HƯỚNG dẫn sử DỤNG KHÁNG SINH 7 12

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BV Ninh Thuận năm 2017 Full 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

SỞ Y TẾ NINH THUẬN BỆNH VIỆN TỈNH

HƯỚNG DẪN

SỬ DỤNG KHÁNG SINH

(Antibiotic Usage Guidelines)

Tháng 11 năm 2017

LỜI NÓI ĐẦU

Đề kháng kháng sinh hiện nay là một vấn đề được quan tâm hàng đầu không chỉ ở nước ta mà còn là vấn đề mang tính toàn cầu Sự xuất hiện của các vi khuẩn Gram (-) đường ruột sinh men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL), các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii đa kháng, các dòng vi khuẩn như Klebsiella pneumonia sinh Carbanemase (KPC) đã kháng với các thuốc Carbapenem thế hệ 2, làm cho nhiễm khuẩn trong bệnh viện trở thành một vấn đề phức tạp hơn, tăng tỷ suất bệnh tật, tăng chi phí điều trị và tăng

tỷ lệ tử vong

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý về lựa chọn kháng sinh, đường dùng, thời gian dùng,…là một thực tế đang diễn ra hàng ngày làm tăng gánh nặng chi phí cho bệnh viện, tăng tần suất các phản ứng ngoài ý muốn của thuốc, làm gia tăng tỉ

lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật cũng là một vấn đề đáng quan tâm Chỉ định dùng đúng kháng sinh dự phòng, đúng thời gian cũng góp phần hạn chế xuất hiện các dòng vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế các tác dụng phụ bất lợi cho người bệnh và góp phần tiết kiệm được chi phí điều trị kháng sinh

Nhằm cải thiện việc sử dụng kháng sinh không hợp lý và nâng cao chất lượng điều trị Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận biên soạn tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2017 trên cơ sở tham khảo các tài liệu mới, phác đồ điều trị của các Bệnh viện tuyến Trung ương, các Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế,… Tài liệu này được biên soạn với mong muốn giúp bác sĩ hệ thống hóa, cập nhật kiến thức về kháng sinh và chọn lựa, sử dụng kháng sinh hợp lý để điều trị bệnh nhiễm trùng một cách hiệu quả nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, tiết kiệm chi phí và giảm đến mức thấp nhất khả năng đột biến đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong bệnh viện

Tài liệu này chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót, rất mong sự đóng góp của quý đồng nghiệp để chỉnh sửa và hoàn thiện trong những lần tái bản sau, đây chính

là mong muốn của tập thể Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận

GIÁM ĐỐC

BSCKII Thái Phương Phiên (Đã ký)

DANH SÁCH HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NINH THUẬN NĂM 2016

( Kèm theo Quyết định số: 1329 /QĐ-BVT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bệnh viện )

1 BSCKI Bùi Viết Tuấn, Phó Giám đốc Chủ tịch

2 DS Nguyễn Đông, Trưởng khoa Dược Phó Chủ tịch

3 ThSBS Nguyễn Phước, Trưởng phòng KHTH Thư ký

4 DS Nguyễn Vũ Ngọc Hân, KTV trưởng khoa Dược Thư ký

5 ThSBS Lê Huy Thạch, Phó Giám đốc Ủy viên

6 ThSYH Trương Khắc Chí, Phó Giám đốc Ủy viên

7 BSCKI Phạm Viết Thái, Trưởng phòng QLCL Ủy viên

8 CKIĐD Bành Thị Danh Nguyên, Trưởng phòng ĐD Ủy viên

9 CN Phan Thụy Thu Vân, Phó TP phụ trách phòng TCKT Ủy viên

10 ThSBS Nguyễn Thế Vinh, Trưởng khoa Nội TH Ủy viên

11 BSCKI Đỗ Chu, Trưởng khoa Ngoại TH Ủy viên

12 ThSBS Trương Văn Linh, Trưởng khoa Ngoại CT Ủy viên

13 BSCKI Đặng Ngọc Liễn, Trưởng khoa Sản Ủy viên

14 BSCKI Đàng Tấn An, Phó TK PT khoa Khám bệnh Ủy viên

15 ThSBS Nguyễn Hữu Thoại, Phó TK PT khoa Nội TM Ủy viên

16 BSCKI Lê Trọng Luyện, Phó TK PT khoa Truyền Nhiễm Ủy viên

17 BSCKI Lê Văn Hà, Phó TK PT khoa TMH Ủy viên

18 ThS Nguyễn Đặng Toàn, Phó TK PT khoa YDCT Ủy viên

19 BSCKI Lương Việt Phùng, Phó trưởng khoa Nhi Ủy viên

20 DS Trần Thị Thu Hà, Phó trưởng khoa Dược Ủy viên

21 BSCKI Nguyễn Việt Dũng, Bác sĩ điều trị khoa YDCT Ủy viên

DANH SÁCH THAM GIA BÌNH KHÁNG SINH

BỆNH VIỆN NINH THUẬN

2 ThSBS Lê Huy Thạch Phó Giám đốc

3 ThSYH Trương Khắc Chí Phó Giám đốc

4 BSCKI Phạm Viết Thái Trưởng phòng QLCL

8 ThSBS Nguyễn Hữu Thoại Phó TK PT khoa Nội TM

9 ThSBS Nguyễn Thế Vinh Trưởng khoa Nội TH

10 ThSBS Trần Thái Tuấn Trưởng khoa Nội thận-Tiết niệu

11 ThSBS Trương Văn Linh Trưởng khoa Ngoại CT

13 BSCKI Đặng Ngọc Liễn Trưởng khoa Sản

14 BSCKI Lê Trọng Luyện Phó TK PT khoa Truyền Nhiễm

16 CKIĐD Bành Thị Danh Nguyên Trưởng phòng ĐD

17 CN Nguyễn Văn Hồng Phó TK PT khoa KSNK

18 DS Nguyễn Vũ Ngọc Hân KTV trưởng khoa Dược

19 DS Lưu Ngọc Thùy Nga Dược sĩ khoa Dược

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Amp-sulbactam: Ampicillin-sul-bactam LS: Lâm sàng

ANC: Antibiotic lock therapy MDR: Multi – Drug Resitant

BL+BLI: Blactam+blactamase MRSA: Methicillin resitance S.aureus

BSI : Blood stream infection MSSE: Methicillin Sensitive S.epodenmidis

CA-MRSA: Community acquired-MRSA PT: Phẫu thuật

CAPD: Continuous ambulatory peritoneal dialysis PPIs: Puml proton inhibitor

trimethoprim Cefo-sulbactamm: Cefoperazone-Sulbactam TM: Tĩnh mạch

skin skin structure infections

EEE: Eatern epuine encephatitis VPCĐ: Viêm phổi cộng đồng

ESBL: Extended spectrum B-lactamase VSE: Vanomycin Sensitive Enterococcus

HHV6: Human herpes virus 6 VZV: Varicella zoster virus

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU ii

DANH SÁCH HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NINH THUẬN NĂM 2016 iii

DANH SÁCH THAM GIA BÌNH KHÁNG SINH BỆNH VIỆN NINH THUẬN iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

MỤC LỤC vi

CHƯƠNG 1: PHÂN LOẠI KHÁNG SINH 1

1 CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN VÁCH TẾ BÀO: 1

2 CÁC THUỐC ỨC CHẾ TỔNG HỢP PROTEIN: 3

3 CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO MÀNG TẾ BÀO: 4

4 CÁC THUỐC ỨC CHẾ ACID NUCLEIC: 4

CHƯƠNG 2: THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH 5

CHƯƠNG 3: DANH MỤC KHÁNG SINH THEO PHÂN LOẠI QUẢN LÝ 7

1 THUỐC NHÓM BETA-LACTAM 7

2 THUỐC NHÓM AMINOGLYCOSID 8

3 THUỐC NHÓM PHENICOL 8

4 THUỐC NHÓM NITROIMIDAZOL 8

5 THUỐC NHÓM LINCOSAMID 8

6 THUỐC NHÓM MACROLIDE 8

7 THUỐC NHÓM QUINOLON 9

8 THUỐC NHÓM SULFAMID 9

9 THUỐC NHÓM TETRACYCLIN 9

10 THUỐC NHÓM KHÁC 9

CHƯƠNG 4: CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ 10

CHƯƠNG 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 12

1 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 12

1.1 Viêm màng não vi khuẩn cấp tính 12

1.2 Viêm màng não cấp không do vi khuẩn/Viêm màng não mạn tính 14

1.3 Viêm não 16

1.4 Áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng, thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang, thuyên

tắc tĩnh mạch tạo mủ trong não 16

2 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN VÙNG HÀM, MẶT, TAI, MŨI, HỌNG, MẮT 18

2.1 Viêm mô tế bào quanh mắt 18

2.2 Viêm mô tế báo quanh hốc mắt 18

2.3 Viêm mủ nội nhãn 19

2.4 Viêm kết mạc 20

2.5 Viêm giác mạc 20

2.6 Viêm xương chũm 21

2.7 Viêm tai giữa cấp tính 21

2.8 Viêm tai ngoài 22

2.9 Viêm mủ tuyến mang tai 22

2.10 Nhiễm nấm Candida họng-miệng 22

2.11 Viêm xoang do vi khuẩn 23

2.12 Viêm họng 24

2.13 Viêm thanh quản 24

2.14 Viêm loét miệng/Mụn nước 25

2.15 Viêm thanh thiệt 25

2.16 Nhiễm khuẩn vùng cổ sâu, hội chứng lemierre, nhiễm khuẩn răng nặng 26

3 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI 26 3.1 Viêm phế quản cấp 26

3.2 Viêm trung thất 27

3.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 27

3.4 Đợt cấp của viêm phế quản mạn 27

3.5 Viêm phổi cộng đồng 28

3.6 Viêm phổi do virus cúm 30

3.7 Viêm phổi cộng đồng do các tác nhân khác 31

3.8 Áp-xe phổi 32

3.9 Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy 33

4 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN TIM MẠCH 34

4.1 Viêm nội tâm mạc vi khuẩn bán cấp van tự nhiên: 34

4.2 Viêm nội tâm mạc vi khuẩn cấp tính van tự nhiên 36

4.3 Viêm màng ngoài tim/Viêm cơ tim 37

5 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HÓA 37

5.1 Viêm thực quản 37

5.2 Viêm loét dạ dày do H.pylori 38

5.3 Tiêu chảy nhiễm khuẩn, sốt thương hàn 38

5.4 Viêm túi mật 39

5.5 Viêm đường mật 40

5.6 Viêm tụy cấp - nang giả tụy nhiễm khuẩn–áp-xe tụy 40

5.7 Áp-xe/thủng vách túi mật 41

5.8 Áp-xe gan 41

5.9 Nhiễm nấm Candida gan-lách 42

5.10 Viêm gan virus 42

5.11 Viêm phúc mạc/Áp-xe trong ổ bụng 46

5.12 Viêm phúc mạc trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng liên tục 47

6 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN NIỆU - SINH DỤC 48

6.1 Hội chứng tiểu gắt, tiểu mù (hội chứng niệu đạo cấp) 48

6.2 Viêm tuyến tiền liệt và Áp-xe tuyến tiền liệt 48

6.3 Viêm mào tinh hoàn 49

6.4 Viêm phần phụ, viêm vòi trứng, áp xe vùng trứng, áp-xe buồng trứng, viêm nội mạc tử cung, sẩy thai nhiễm khuẩn 50

6.5 Viêm bàng quang 50

6.6 Viêm bể thận-thận 51

6.7 Áp xe thận- quanh thận 52

6.8 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến sonde tiểu 52

6.9 Candida niệu liên quan đến sonde 53

6.10 Nhiễm khuẩn huyết từ vi khuẩn đường tiết niệu 53

7 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC 54

7.1 Viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung 54

7.2 Loét sinh dục 54

7.3 Viêm âm đạo 55

7.4 Nhiễm virus Herpes sinh dục 55

7.5 Viêm hạch bẹn mung mủ 55

7.6 Sùi quanh hậu môn, sinh dục 56

7.7 Giang mai 56

8 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN XƯƠNG KHỚP 57

8.1 Viêm khớp, viêm bao khớp nhiễm khuẩn 57

8.2 Bệnh Lyme/Viêm khớp lyme 59

9 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM 60

9.1 Áp-xe da, Nang nhiễm khuẩn (mụn mủ da, nhọt da, viêm nang lông, viêm mô tế bào) 60

9.2 Loét da, loét do tì đè, loét bàn chân đái tháo đường 61

9.3 Nhiễm khuẩn vết thương 62

9.4 Mụn nước ở da (ngoài đường sinh dục) 63

9.5 Nhiễm nấm bề mặt da và móng 64

9.6 Lây nhiễm da 65

9.7 Nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ da và mô mềm 65

10 NHIỄM KHUẨN HUYẾT, SỐC NHIỄM KHUẨN, SỐT GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH 66

10.1 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn 66

10.2 Sốt giảm bạch cầu (hạt) trung tính 71

11 BỆNH NHIỄM KHUẨN QUA TRUNG GIAN ĐỘC TỐ 72

11.1 Bệnh nhiễm khuẩn qua trung gian độc tố 72

CHƯƠNG 6: KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 73

1 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT 73

2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI KHOA 81

2.1 Các bệnh mạn tính 81

2.2 Kháng sinh dự phòng trong vòng 24h sau khi tiếp xúc nhiễm khuẩn trong một số bệnh 81

2.3 Kháng sinh dự phòng trong thủ thuật tim mạch can thiệp 81

2.4 Kháng sinh dự phòng trong thủ thuật tại đường dò (fistule) động mạch, tĩnh mạch chuẩn bị chạy thận nhân tạo hoặc đặt catheter Tenckhoff để lọc màng bụng

liên tục (CAPD) 82

3 CHỈ ĐỊNH DỰ PHÒNG THUỐC KHÁNG NẤM CHO BỆNH NHÂN NGUY CƠ NHIỄM NẤM 82

CHƯƠNG 7: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM MỘT SỐ BỆNH ĐẶC BIỆT TRONG NGOẠI KHOA 83

1 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT, VIÊM TÚI MẬT, VIÊM ĐƯỜNG MẬT 83

2 VIÊM TÚI THỪA 84

3 VIÊM TỤY 84

4 VIÊM PHÚC MẠC 86

CHƯƠNG 8: ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM VIÊM PHÚC MẠC TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC DI ĐỘNG 89

CHƯƠNG 9: DÙNG KHÁNG SINH Ở MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT 93

1 DÙNG KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ CÓ THAI 93

2 DÙNG KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ 95

3 LIỀU KHÁNG SINH SỬ DỤNG CHO TRẺ EM 96

4 ĐIỀU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH KHI SUY THẬN 98

PHỤ LỤC 105

PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH KÊ ĐƠN KHÁNG SINH CẦN PHÊ DUYỆT 105

PHỤ LỤC 2: MẪU PHIẾU YÊU CẦU SỬ DỤNG KHÁNG SINH 106

PHỤ LỤC 3: BẢNG TƯƠNG KỴ-TƯƠNG HỢP THUỐC 107

PHỤ LỤC 4: BẢNG TRA CỨU DỊ ỨNG CHÉO KHÁNG 108

PHỤ LỤC 5: MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH BV NINH THUẬN 109

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN TIÊM/TRUYỀN MỘT SỐ KHÁNG SINH 111

PHỤ LỤC 7: LIỀU THƯỜNG DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH 118

PHỤ LỤC 8: LIỀU TỐI ĐA TRONG NGÀY CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH 120

PHỤ LỤC 9: KỸ THUẬT LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM VI SINH LÂM SÀNG 121 1 Lấy dịch ngoáy mũi 121

2 Lấy dịch ngoáy họng miệng 121

3 Lấy dịch ngoáy họng mũi 121

4 Lấy dịch rửa mũi 122

5 Lấy bệnh phẩm ở mắt 122

8 Lấy máu 122

9 Lấy dịch não tủy 123

10 Lấy đàm 123

11 Lấy dịch phết cổ tử cung 123

12 Lấy nước tiểu giữa dòng ở nam giới 124

13 Lấy nước tiểu giữa dòng ở nữ giới 124

14 Lấy nước tiểu qua túi đựng 124

15 Lấy bệnh phẩm phân qua ngoáy trực tràng (thường dùng cho trẻ nhỏ) 125

16 Lấy phân khi người bệnh đi ngoài 125

PHỤ LỤC 10: TÀI LIỆU THAM KHẢO 126

CHƯƠNG 1: PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

Kháng sinh có thể phân loại theo nhiều họ khác nhau dựa trên cơ chế tác động của thuốc Phân loại này gồm các thuốc ức chế vách tế bào, thuốc ức chế tổng hợp protein, thuốc làm tổn thương màng tế bào

1 CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN VÁCH TẾ BÀO:

Beta-lactam

Tất cả các thuốc thuộc họ beta-lactam có đặc điểm chung là cấu trúc vòng beta-lactam và tác động lên vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn kết vào protein đến cấu trúc tế bào vi khuẩn

Penicillin G có hoạt tính tốt kháng Streptococci Tuy nhiên, thuốc bị phân hủy bởi acid dịch dạ dày và có thời gian bán hủy ngắn, vì vậy phải dùng đường tiêm tĩnh mạch và cho nhiều liều với khoảng cách liều ngắn

Flucloxacillin là một kháng sinh phổ hẹp dùng điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu khuẩn, thuốc có thời gian bán hủy ngắn và hấp thu kém qua đường tiêu hóa Thuốc không có tác động kháng lại MRSA do sự thay đổi đích gắn kết của Penicillin

Amoxicillin là một phát triển khác của họ Penicillin, có hoạt tính các vi khuẩn gram dương không sinh Beta-lactamase và vi khuẩn gram âm Có nhiều loại vi khuẩn sinh Beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactam làm cho thuốc không hiệu quả Clavulanic acid được thêm vào Amoxicillin trong co-amoxiclav,

ức chế sự phá vỡ của enzyme này trên vòng Beta-lactam Piperacilli-tazobactam tác động tương tự với phương cách này, đây là một kháng sinh có phổ phủ vi khuẩn rộng bao gồm kháng Pseudomonas aeruginosa

Cephalosporin: Cephalosporin thế hệ 1 trước tiên có hoạt tính kháng các vi

khuẩn gram dương và hạn chế trên vi khuẩn gram âm Cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 có thể phủ được vi khuẩn gram âm, không bị thủy phân bởi các beta-lactam thông thường nhưng bị thủy phân bởi các beta-lactamase phổ rộng (ESBLs-extended spectrum β lactamases) Cephalosporin thế hệ thứ 4 và thế hệ thứ 5 có hoạt tính mở rộng kháng vi khuẩn gram âm và MRSA

Carbapenem: có cấu trúc khác từ Penicillin và Cephalosporin Những thuốc

thuộc họ này ổn định hơn và không bị tác động bởi phần lớn lactamases Họ lactam này có phổ cực rộng và có hoạt tính kháng các vi khuẩn gram âm sinh ESBL như Pseudomonas aeruginosa Tuy nhiên, sự đề kháng với Carbapenem đã được ghi nhận gần đây với các chủng vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriaceae sinh Carbapanemase

β-Glycopeptides:

Glycopeptides, giống các kháng sinh β-lactams, nhóm kháng sinh này cũng tác động lên vách tế bào, tuy nhiên nhóm này ức chế ở giai đoạn cuối của việc thành lập vách tế bào bằng sự ngăn chặn phản ứng liên kết chéo giữa cấu tạo peptidoglycans Phổ kháng khuẩn của các thuốc này chủ yếu trên vi khuẩn gram

dương Teicoplanin và Vancomycin truyền tĩnh mạch là hai thuốc được dùng phổ rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphycoccus gồm cả MRSA

TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH CHÍNH: PHÁ VỠ VÁCH TẾ BÀO

Fosfomycin

Ức chế D-alanine-D-Alanine ligase, alanine racemase

Carboxypenicillin:

Carbenicillin (Caridacillin), Ticarrcillin, Temocillin

Ureidopenicillins:

Piperracillin

Phổ hẹp Nhạy

cảm lactama

β-se

Benzylpenicillin (G)

#Azidocillin, Penamecillin, Clometocillin

Benzathine Benzylpenicillin

#Procain Benzylpencicillin

#Phenoxymethylpenicillin (V)#

Propicillin, Benzathine Phenoxymethylpenicillin

Pheneticillin Kháng

lactama

β-se

Oxacillin, Cloxacillin

#(Dicloxacillin, Flucloxacillin)

Cefadroxil, Cephalexin, Cefazolin

Thế hệ 2 (Hemophil

us, Entertobacter,

Neisseria

Cefaclor, Cefprozil, Cefuroxime, Cefamandole, Cefotiam, Cefprozil,

Cephamycin (Cefoxitin, Cefotetam, Cefmetazole)

Thế hệ 3 Cefotaxime, Ceftazidime,

Ceftriaxone, Cefdinir, Cefditoren, Cefpodoxime, Ceftibutem, Cefixime Thế hệ 4 Cefepime, Cefpirome Thế hệ 5 Ceftaroline

Tazobactam, Avibactam) Clavam (Clavulanic acid)

Piperracillin/Tazobactam, Amoxicillin/Clavulanic acid # Imipenem/Cilastatin

#Ceftazidim/Avibactam, Ceftolozane/Tazobactam

Kháng sinh

khác Polymyxins Khử cực Colistin-Polymycin B Daptomycin

Thủy phân N-Acetyl muramic acid-Acetyl Glucosamin Lyzozyme

2 CÁC THUỐC ỨC CHẾ TỔNG HỢP PROTEIN:

Các thuốc ức chế tổng hợp protein gồm một số lớn các kháng sinh, phần lớn các ví dụ mô tả là họ Macrolides và Tetracyclin

Một số thành viên tương đối mới của nhóm này là Tigecyclin là một kháng sinh có hoạt phổ rộng bao gồm cả các cầu khuẩn ruột kháng Glycopeptides (GRE) Thuốc được chỉ định chủ yếu trong nhiễm khuẩn da và mô mềm và nhiễm khuẩn ổ bụng Một đặc điểm quan trọng cần chú ý, do tính chất dược động học của thuốc, Tigecyclin không được chỉ định trong sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết tiên phát và nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Chloramphenicol cũng có hoạt phổ tác động rộng trên vi sinh vật Thuốc được chỉ định giới hạn trong một số nhiễm khuẩn vì liên quan đến độc tính Chỉ định này gồm viêm màng não ở bệnh nhân có chống chỉ định với β-lactams

Linezolid và Tedizolid thuộc nhóm Oxazolidinones có hoạt phổ rộng trên

vi khuẩn gram dương Những kháng sinh này cũng có đích tác động là tổng hợp protein và có thể chỉ định điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm, đặc biệt do MRSA Linezolid cũng có hiệu quả trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, đặc biệt là viêm phổi do MRSA

3 CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO MÀNG TẾ BÀO:

Daptomycin thuộc họ Lipopeptide là kháng sinh diệt khuẩn tác động vào màng tế bào và cũng như các Oxazolidinones, có hoạt phổ rộng trên vi khuẩn gram dương gồm cả MRSA và GRE Thuốc có hiệu quả trong nhiễm khuẩn huyết

do Staphycoccus và Enterococcus

4 CÁC THUỐC ỨC CHẾ ACID NUCLEIC:

Fluoroquinolone ức chế tổng hợp acid nucleic của tế bào vi khuẩn có phổ rộng trên các vi khuẩn gram âm, một số thuốc thành viên của Fluoroquinolone

có hoạt tính tốt trên các vi khuẩn gram dương Ciprofloxacin là thuốc sử dụng rộng rãi, thuốc uống có sinh khả dụng tốt, đây là một thuốc kháng sinh uống có tác động tốt kháng vi khuẩn gram âm và hiệu quả với Pseudomonas, nó khá là cân bằng với sự hoạt động yếu của chúng trên vi khuẩn gram dương Levofloxacin không mạnh hơn so với Ciprofloxacin chống lại vi khuẩn gram âm

ưa khí nhưng có hoạt tính tốt trên vi khuẩn gram dương và kháng tốt với các Streptococci

Cotrimoxazole chứa Sulfamethoxazole và Trimethoprim (tỉ lệ 5:1), cả hai thuốc ức chế tổng hợp DNA bằng các tác động lên con đường chuyển hóa của acid folic Thuốc dùng điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn, nấm và ký sinh trùng đơn bào và đặc biệt có hiệu quả trong điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii và nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia (như nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter)

Metronidazole có hiệu quả độc tế bào trên vi khuẩn yếm khí, qua các cơ chế chưa được hiểu rõ Thuốc được hấp thu tốt khi dùng đường uống và là thuốc điều trị hàng đầu cho nhiễm khuẩn nặng do Clostridium difficile

CHƯƠNG 2: THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH

1 Trước khi điều trị cần làm các xét nghiệm thích hợp cho tất các loại nhiễm khuẩn Đây là nhu cầu tối thiểu cần cho chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi các nhiễm khuẩn

2 Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh phải luôn luôn được gửi trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh Các xét nghiệm nhanh, nhuộm Gram, có thể xác định chọn lựa điều trị khi cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

3 Phân biệt giữa nhiễm khuẩn (infection), lây nhiễm (comtamination), và quần

cư (colonization) là quan trọng đề phòng ngừa lạm dụng kháng sinh

4 Hội chẩn và viết phiếu chỉ định sử dụng kháng sinh với các kháng sinh đặc biệt

5 Chọn lựa kháng sinh: có thể dựa trên cơ sở độc tính, hiệu quả, tác dụng nhanh, dược lực học và chi phí Dùng kháng sinh hiệu quả nhất, ít độc nhất và chi phí thấp nhất trong một khoảng thời gian đủ để điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn

Trước khi kê đơn kháng sinh cần xem xét những vấn đề sau:

• Loại vi khuẩn nào có khả năng gây ra nhiễm khuẩn này? Mức độ nhạy cảm kháng sinh chọn với vi khuẩn này

• Chẩn đoán lâm sàng là gì và những bước cần làm tiếp theo để có chẩn đoán chính xác

• Loại kháng sinh nào đang có sẵn và có hoạt tính kháng lại vi khuẩn giả định là căn nguyên gây bệnh? Phổ kháng khuẩn có thích hợp và những thông tin nào sẵn có về khả năng kháng thuốc?

• Các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc chọn thuốc và liều dụng, ví dụ: Suy thận, tương tác, dị ứng, có thai và đang cho con bú,…

• Kiểm tra liều thích hợp chỉ định, nếu không chắc chắn, tham vấn bác sĩ chuyên khoa nhiễm hoặc kiểm tra trong danh mục thuốc

• Thời gian điều trị là bao nhiêu lâu?

6 Chẩn đoán lâm sàng: có thể không khó khăn trong việc chọn kháng sinh gây ra

do một loại vi khuẩn duy nhất, ví dụ: thương hàn,… trong chẩn đoán vi sinh đã

ẩn chứa chẩn đoán lâm sàng Tuy nhiên những bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể gây ra do nhiều loại vi khuẩn khác nữa và bác sĩ có thể sai khi dùng kháng sinh nếu phỏng đoán Những trường hợp như vậy nên tìm chẩn đoán vi sinh

7 Điều trị theo kinh nghiệm: khi chưa biết nguyên nhân gây bệnh và nếu trì hoãn điều kiện khởi đầu sẽ đe dọa tính mạng người bệnh hoặc nguy cơ bệnh tiến triển nặng, điều trị kháng sinh dựa trên cơ sở đánh giá nhiễm khuẩn xác định trên lâm sàng và những vấn đề sau đây cần tiếp tục xem xét:

• Có cần điều trị ngay? nếu có

• Lấy mẫu bệnh phẩm trước khi bắt đầu điều trị

• Cho kháng sinh phổ rộng phủ tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh

• Nếu phối hợp kháng sinh đạt được hiệp đồng

• Xem xét kháng sinh có thể tương tác với các thuốc khác

• Xem lại định kỳ sự chính xác của chẩn đoán và có thể thay đổi hoặc ngưng điều trị khi có kết quả vi sinh

• Dùng thuốc với chi phí thấp nhất mà có hiệu quả

8 Phải xem nhu cầu điều trị kháng sinh mỗi ngày Trong phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn điều trị 5-7 ngày là đủ

9 Tất cả kháng sinh dùng đường tĩnh mạch có thể chỉ cần trong thời gian ngắn 72h, cần xem xét chuyển đổi sang thuốc uống sớm nếu có thể được Những thông tin mới về vi sinh và những thông tin khác, (ví dụ: hết sốt ít nhất trong 24h, cải thiện lâm sàng rõ rệt, CRP hoặc procalcitonin thấp) thường cho phép chuyển đổi kháng sinh sang đường uống hoặc chuyển sang dùng kháng sinh thay thế với kháng sinh phổ hẹp hoặc ngưng kháng sinh (không rõ nhiễm khuẩn)

10 Khi đã có kết quả cấy, bác sĩ cần điều trị nên xuống thang với thuốc có phổ hẹp nhất và tùy chọn hiệu quả với chi phí thấp nhất

11 Một số nguyên tắc hướng dẫn để xuống thang/lên thang: Nếu là vi khuẩn sinh EBSL:

• Chọn thuốc thích hợp là đơn trị liệu với nhóm I Carbapenem, Tazobactam & Sulbactam được chọn nếu có nhạy cảm in vitro và nhiễm khuẩn nhẹ

Piperacillin-• Vancomycin chỉ nên sử dụng khi đã xác định là nhiễm khuẩn MRSA

• Trong trường hợp là Pseudomonas hoặc Acinetobacter sp Kháng toàn bộ các thuốc (pan drug resistant), điều trị phối hợp Colistin với một nhóm β-lactam (áp dụng nguyên tắc PK/PD) và nên tham vấn ý kiến của bác sĩ chuyên khoa vi sinh hoặc nhiễm

12 Điều trị phối hợp kháng sinh: để tránh đối kháng giữa các thuốc và các phản ứng có hại không mong muốn của nhiều loại kháng sinh, nên dùng đơn trị liệu khi có thể

Có một số tình huống cần thiết phối hợp kháng sinh:

• Lợi ích tạm thời trong quá trình chẩn đoán bệnh tiềm ẩn

• Để phòng ngừa sự tiến triển kháng thuốc của vi khuẩn trong thời gian điều trị Ví dụ: điều trị lao

• Để đạt hiệu quả hợp đồng

• Nhiễm khuẩn phối hợp khi một thuốc không đủ hiệu quả kháng lại các tác nhân gây bệnh

• Cho phép giảm liều các thuốc có tiềm năng gây độc cao

Những thuốc phối hợp có tác dụng hiệp đồng:

- Kháng sinh Aminoglycoside và kháng sinh β-lactamase

- Kháng sinh β-lactamase và ức chế β-lactamase

- Kháng sinh β-lactamase và kháng sinh ức chế vách tế bào (Vancomycin)

CHƯƠNG 3: DANH MỤC KHÁNG SINH THEO PHÂN LOẠI QUẢN LÝ

Dựa vào khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, kháng sinh “Để dành” cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng, việc quản lý kháng sinh được chia thành 3 nhóm:

• Kháng sinh kê đơn bình thường bởi bác sĩ điều trị - màu xanh

• Kháng sinh cần hội chẩn (những kháng sinh có dấu * bên cạnh - màu vàng)

• Kháng sinh cần hội chẩn và phê duyệt bởi BGĐ (những kháng sinh có dấu

# bên cạnh - màu đỏ)

1 THUỐC NHÓM BETA-LACTAM

22 Ertapenem sodium # Tiêm

34 Metronidazol + Neomycin + Nystatin Đặt âm đạo

CHƯƠNG 4: CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ

Việc lựa chọn điều trị kháng sinh thích hợp đòi hỏi người thầy thuốc phải

có chẩn đoán chính xác về bệnh nhân, phải dự báo trước về các tác nhân điển hình thường gặp Những dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng của bệnh được ghi chú cẩn thận Những yếu tố như tuổi, bệnh sử nội khoa, ngoại khoa, những bệnh đồng thời và những thuốc kèm theo phải được xem xét Chẩn đoán chính xác (hay loại trừ) nhiễm trùng thường cần xem xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện ở phòng xét nghiệm, vì vậy việc lấy mẫu xét nghiệm đúng, có chất lượng là rất quan trọng, không được đánh giá thấp

Vấn đề trước tiên là tác động diệt khuẩn của một số họ kháng sinh, nồng

độ của thuốc càng cao trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal inhibitory concentration) tốc độ diệt khuẩn càng lớn và mạnh Nhiều họ kháng sinh khác cho thấy chỉ có sự khác biệt rất nhỏ về độ lớn mạnh của tốc độ diệt khuẩn khi nồng độ thuốc càng tăng nhưng biểu thị diễn tiến theo thời gian trên MIC ảnh hưởng đến tốc độ diệt khuẩn Cơ chế này gọi là “Sự diệt khuẩn phụ thuộc thời gian” (time dependent killing) Những thông tin này liên quan trực tiếp đến lâm sàng, vì nó cho phép dùng liều Aminoglycoside ngày một lần, trở nên phổ biến hiện nay Nhiều nghiên cứu về dược động học nay đã mở rộng cho các kháng sinh khác

Vấn đề thứ 2 là một số kháng sinh có tác động liên tục chống lại vi khuẩn nhiều giờ sau khi ngừng điều trị Điều này được gọi là hiệu quả sau kháng sinh (PAE-post antibiotic effect) được mô tả đầu tiên với hiệu quả của Penicillin trên Streptococcus pneumonia và Staphylococcus Tất cả các kháng sinh trên chủ yếu

có hiệu quả PAE trên các cầu khuẩn Gram (+) thường gặp, nhưng chỉ có các thuốc ức chế sự tổng hợp protein hoặc acid nucleic mới có hiệu quả kháng sinh kéo dài trên vi khuẩn Gram (-) Những thuốc này gồm những nhóm sau: Aminoglycoside, Fluoroquinolon, Tetracyclin, Macrolide, Chloramphenicol, Rifampicin và Carbapenem Phần lớn các nghiên cứu về PAE được thực hiện in vitro hoặc trên mô hình động vật nhiễm khuẩn Hơn nữa một số thuốc cho thấy

sự phát triển chậm và gây ra sự biến đổi về hình thái của vi khuẩn ở mức dưới ngưỡng MIC và có thể kéo dài thêm PAE được gọi là hiệu quả sau kháng sinh dưới ngưỡng MIC (PAE-SME)

Sau cùng, một số nhóm kháng sinh có thể làm cho vi khuẩn trở nên nhạy cảm với sự thực bào hoặc tấn công của bạch cầu trong tế bào trong giai đoạn sau điều trị Hiện tượng này được gọi là hiệu quả bạch cầu sau kháng sinh (Post antibiotic leucocyte effect - PALE)

Trong quần thể vi khuẩn gây ra nhiễm trùng có một tỉ lệ đề kháng tự nhiên Dùng liều thấp hoặc thời gian nồng độ thuốc dưới mức nồng độ ức chế tối thiểu (MIC kéo dài, đặc biệt đối với các thuốc không có hiệu quả sau kháng sinh (PAE) liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc Điều trị theo kinh nghiệm không thích hợp cùng việc dùng kháng sinh thường xuyên, ví dụ: trẻ con

bị viêm tai giữa và người lớn cảm cúm có thể thúc đẩy quá trình kháng thuốc ở các vi khuẩn thường trú Những cơ thể kháng thuốc sau đó có thể chuyển sang các vi khuẩn gây bệnh bằng nhiều cách khác nhau Những kháng sinh có sẵn hiện nay có một phổ tác động rộng hơn nhiều so với các kháng sinh được biết trước

đó giúp việc chọn lựa điều trị thích hợp và đã có những hướng dẫn điều trị cho những loại nhiễm trùng khác nhau

Trên bệnh nhân bình thường, hầu hết các nhiễm khuẩn có thể điều trị trong 1-2 tuần Thông thường không nên dùng kháng sinh kéo dài >2 tuần (ngay

cả khi bệnh nhân còn sốt nhẹ) vì không có ích lợi gì thêm mà còn tăng nguy cơ có tác dụng phụ, tương tác thuốc Thời gian dùng kháng sinh có thể kéo dài trên những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (tiểu đường, bệnh lupus ban đỏ, bệnh lý gan do rượu, giảm bạch cầu, ) hoặc nhiễm khuẩn mạn tính (viêm xương, viêm nội tâm mạc)

Thời gian dùng KS Nhiễm trùng mạn tính

4 tuần Viêm xoang mạn, viêm xương cấp, viêm tai giữa mạn,…

3 tháng Áp xe phổi, viêm tiền liệt tuyến

6 tháng Lao phổi, Actinomocyse, viêm xương mạn, Nocardia

CHƯƠNG 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Điều trị theo kinh nghiệm là sử dụng kháng sinh trực tiếp bao phủ được những tác nhân gây bệnh có khả năng nhất và có xét đến tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan, thận, phản ứng phụ của kháng sinh có thể có, tiềm năng khác và chi phí Điều trị theo kinh nghiệm thường được khởi đầu bằng đường tĩnh mạch

và sau đó có thể chuyển đổi sang đường uống Những bệnh nhẹ có thể bắt đầu điều trị với kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao Việc cấy các bệnh phẩm thích hợp (vd: nước tiểu, đàm, máu,…) phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm để có thể phân lập được vi khuẩn đánh giá sự nhạy cảm in vitro Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm dưới đây với liều lượng thuốc sử dụng cho người lớn và chức năng gan, thận bình thường12

1 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

1.1 Viêm màng não vi khuẩn cấp tính

Đối

tượng

Tác nhân thường gặp

Điều trị thuốc bằng đường TM ưu tiên

Điều trị thay thế bằng đường TM

Chuyển tiêm sang uống

Ceftazidim 2g TM mỗi 8h ± Vancomycin 15- 20mg/kg TM mỗi 8- 12h

Meropenem 2g TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Cefotaxim 3g TM mỗi 6h x 2 tuần hoặc Ceftrizoxime 3g mỗi 6h x 2 tuần

Chloramphenicol 500mg mỗi 6h x 2 tuần

Có kết quả cấy với Listeria sử dụng

Ampicillin 2g TM mỗi 4h x 3 tuần

Kết quả cấy âm tính

với Listeria điều trị

như người bình thường

Có kết quả cấy với Listeria TMP-SMX 5mg/kg TM mỗi 6h x 3 tuần hoặc

Chlophenicol 500mg

TM mỗi 6h x 3 tuần

Kết quả cấy âm tính

với Listeria điều trị

như người bình thường

Điều trị Listeria monocytogenes TMP-SMX 5mg/kg uống mỗi 6h x 3 tuần hoặc Chloramphenicol 500mg uống mỗi 6h x 3 tuần hoặc Linezolid 600mg uống mỗi 12h x 3 tuần

Với các vi khuẩn gây bệnh khác:

Chloramphenicol

MRSA/MRSE

Linezolid 6000mg TM mỗi 12h*

MSSA/MSSE

Cefepime 2g TM mỗi 8h hoặc Cefotaxim TM mỗi 6h*

MRSA/MRSE

Vancomycin 2g TM mỗi 12h thêm 20mg (tiêm kênh tủy) mỗi 24h cho đến khi rút shunt

MSSE/MRSE

Linezolid 600mg uống mỗi 12h

MSSA/MRSA

Linezolid 600mg uống mỗi 12h

TMP-SMX 5mg/kg mỗi 6h x 2 tuần sau khi rút shunt

TMP-SMX 5mg/kg uống mỗi 6h x 2 tuần sau khi rút shunt

2 tuần sau khi rút shunt

Meropenem 2g TM mỗi 8h ± Amikacin 1g

TM mỗi 24h thêm Amikacin 10mg (tiêm kênh tủy) mỗi 24h x 2 tuần sau khi rút shunt

Ampicillin/sulbactam 4,5g TM mỗi 6h phối hợp thêm Colistin 10mg (tiêm kênh tủy) mỗi 12h x 2 tuần sau khi rút shunt

Meropenem 2g TM mỗi 8h phối hợp thêm Ampicillin/sulbactam 4,5g TM mỗi 6h x 2 tuần sau khi rút shunt

*Điều trị sau khi rút shunt

Tiêm kênh tủy: tiêm trực tiếp vào dịch não tủy

1.2 Viêm màng não cấp không do vi khuẩn/Viêm màng não mạn tính

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị thuốc bằng đường

TM ưu tiên

Điều trị thay thế bằng đường

TM

Chuyển tiêm sang uống

Virus EBV, LCM, Parvo B19, quai bị, Enterovirus, WNE Phần lớn không

điều trị đặc hiệu VZV điều trị TM: Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h x 10 ngày HSV-1

HVS-2 Acycclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h x 10 ngày HHV-6

Viêm não

màng não tiên

phát do amib

Naegleria fowleri Amphotericin B deoxycholate 1mg/kg mỗi 24h cho đến khi khỏi bệnh thêm Amphotericin B

Deoxycholate 1mg tiêm vào não thất qua bầu chứa ommaya mỗi 24h đến khi khỏi bệnh Bệnh lyme

Doxycyclin 200mg TM mỗi 12h

x 3 ngày, sau đó 100mg TM mỗi 12h x11 ngày

Doxycyclin 200mg uống mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg uông mỗi 12h x 11 ngày

Ucellose thần

kinh

(Neurobrucell

osis)

Brucella sp Ceftriaxone 2g TM mỗi 12h thêm Doxycycline

100mg mỗi 12h thêm Rifampin 600mg (uống) mỗi 24h x 4 tuần sau đó Doxycycline thêm rifampin liều như trên x 4 tuần

Nấm HIV(-) Crytococcus

Neofomans Amphotericin B deoxycholate

0,7-1mg/kg TM mỗi 24h x 2-6 tuần phối hợp với Flucytosine 25mg/kg uống mỗi 6h x6 tuần* tiếp theo Fluconazole 800mg TM hoặc uống x 1 liều, sau đó 400mg uống mỗi 24h x 10 tuần

Liposomal amphoterici

n B 6mg/kg

TM mỗi 24h

x 6-10 tuần

** hoặc Fluconazole 800mg TM hoặc uống một liều, sau đó 400mg uống mỗi 24h x

10 tuần

Điều trị uống: Fluconazole 400-800mg uống mỗi 24h

24h x 2 tuần ±Fluctosine (5-FC) 25mg/kg uống mỗi 6h x 2 tuần hoặc Liposomal amphotericin B 4mg/kg TM mỗi 24h x 2 tuần ± Fluctocysine (5-FC) uống mỗi 6h x 2 tuần

não mạn tính M.tuberculosis, Brucella, Leprospirosis, T.pallidum, Cryptococcus, Coccidioidomycosis,

Histoplasmosis, Toxoplasmosis, Toxoplasmosis, Toxocarriasis, CMV, Neurocysticercosis, Neuroborreliosis,

Enterrovirus

Điều trị nguyên nhân sau khi xác định chẩn đoán

*Phác đồ điều trị 6 tuần Amphotericin B deoxycholate phối hợp với Flucytosine là cách điều trị cổ điển để đạt kết quả

**Liposomal amphotericin B (dạng Amphotericin B phối hợp với lipid) và liều 3-5 mg/kg TM mỗi 24h cũng được dùng

1.3 Viêm não

Đối tượng Tác nhân

thường gặp bằng đường TM Điều trị thuốc

ưu tiên

Chuyển tiêm sang

uống

HSV-2 Acyclovir 10mg/kg TM mỗi 8h x 10 ngày Nếu có thể uống thì chuyển đổi từ TM

sang đường uống Acyclovir 800mg x 5

ngày Herpes Zoster

(VZV) VZV Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h x 10 ngày (bệnh nặng 14-21 ngày)

HHV-6 Ganciclovir 5mg/kg TM mỗi 12h x 2 tuần

hoặc Foscarnet 90mg/kg TM mỗi 12h x 2 tuần

Arbovirus Tác nhân thường gặp: Viêm não Califfonia (CE), VEE, WEE,

EEE, SLE, viêm não nhật bản, WNE Chưa có thuốc đặc trị Mycoplasma M.Pneumoniae Doxycycline

200mg TM mỗi 12h x 3 ngày, sau

đó 100mg TM mỗi 12h x 2 tuần

Doxycycline 200mg uống mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg uống mỗi 12h x 11 ngày

Listeria L.monocytogenes Điều trị tương tự như viêm não do

P.aeruginosa

Meropenem 2g TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Cefepim 2g TM mỗi 8h x 2 tuần

Không điều trị bằng đường uống

TM mỗi 12h x 2 tuần

Ceftizoxime 3g TM mỗi 6h x 2 tuần

2 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN VÙNG HÀM, MẶT, TAI, MŨI, HỌNG, MẮT

2.1 Viêm mô tế bào quanh mắt

Đối tượng thường gặp Tác nhân Điều trị bằng kháng sinh đường uống hay đường tiêm khi thích hợp

Viêm mô tế

bào quanh

mắt

S.aureus Streptococcus H.influenzae

Dicloxacillin 250-500mg uống mỗi 6h hoặc Cephalexin 250-500mg uống mỗi 6h hoặc Doxycycline 100mg uống mỗi 12h tất cả 5-7 ngày

Nghi ngờ H.influenzae loại b (trẻ <5t, chưa tiêm

chủng) thì Amoxicillin/Clavulanate hoặc Cefuroxim x 7 ngày

Trường hợp nặng: điều trị IV như hốc mắt

2.2 Viêm mô tế báo quanh hốc mắt

Đối

tượng thường gặp Tác nhân

Điều trị thuốc bằng đường TM

ưu tiên

Điều trị thay thế bằng đường TM Chuyển tiêm sang uống

Levofloxacin 750mg TM hoặc Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h x 2 tuần

Bất kỳ Cephalosporin thế hệ 2, 3 uống x 2 tuần hoặc

Levofloxacin 500-750mg uống mỗi 12-24h

2.3 Viêm mủ nội nhãn

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị thuốc bằng đường TM ưu tiên Điều trị thuốc uống hoặc chuyển tiêm

s

Tiêm vào pha lê dịch: Cefepim 2,25mg/0,1ml dung dịch saline vô khuẩn 1 liều-Lặp lại một liều nếu cần thiết sau 2-3 ngày

thêm tiêm dưới giác mạc Cefepime

100mg/0,5ml dung dịch saline vô khuẩn mỗi 24h x1-2 tuần thêm Levofloxacin 500mg (TM/uống) mỗi 12h x 1-2 tuần

S.aureus (MRSA) S.epidermidi

s (CoNS)

Tiêm vào pha lê dịch Vancomycin 1mg/0,1 dd

saline vô khuẩn một liều, lặp lại một liều nếu cần thiết sau 2-3 ngày thêm

Tiêm dưới giác mạc Vancomycin 25mg/0,5ml

saline vô khuẩn mỗi 24h x 1-2 tuần thêm Linezolid 600mg (TM/uống) mỗi 12h x 1-2 tuần

tuần hoặc Cefepim 2g TM mỗi 8h x 2 tuần

Chloramphenicol 500mg

TM mỗi 6h x

2 tuần

Chloramphenicol 500mg uống mỗi 6h

x 2 tuần

S.aureaus (MRSA) Linezolid 600mg TM mỗi 12h x 2 tuần Linezolid 600mg uống

mỗi 12h x 2 tuần

*Điều trị thích hợp được tiếp tục đến khi bệnh ổn định-theo dõi sát và tham vấn

chuyên khoa mắt

2.4 Viêm kết mạc

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị thuốc uống và thuốc tại chỗ

Vi khuẩn

M.catarrhalis H.influenzae S.pneumonia N.Meningitidis N.gonorhea

Thuốc kháng sinh nhỏ mắt (Ciprofloxacin, Ofoxacin, Moxifloxacin hoặc

Tobramycin/Bacitracin/Polymyxin B) mỗi 12h x 1 tuần và thuốc mỡ (cùng loại trên) trước khi đi ngủ x 1 tuần

Virus

Andenovirus Không có thuốc đặc trị

VZV Famcyclovir 500mg uống mỗi 8h x 10-14 ngày hoặc Valacyclovir 1g uống mỗi 8h x

10-14 ngày Chlamydia C.trachomatis Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h x 1-2 tuần hoặc Azithromycin 1g uống liều duy nhất

Nấm Candida albicans

Fluorocytosine (Flucystosine) uống 150mg/kg/ngày + Ketoconazole uống 200-400mg/ ngày x 3 tuần

Amphotericin B pha trong Dextrose 5%, ngày đầu 50mg, mỗi ngày sau 20mg, cho đến khi đạt tổng liều 200mg

Amphotericin B 5µg tiêm vào khoản pha lê thể

2.5 Viêm giác mạc

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị thuốc tại chỗ

Vi khuẩn S.aureus

S.pneumoniae bacillus cereus M.cararrhalis P.aeruginosa

Thuốc kháng sinh nhỏ mắt (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxiflocacin hoặc

Tobramycin/Bacitracin/Polymyxin B) mỗi giờ, khi thức x 1 tuần

Virus HSV-1 Dung dịch Trifluridin 1% 1 giọt nhỏ mắt mỗi

giờ khi thức x 2 ngày, sau đó 1 giọt mỗi 6h x 14-21 ngày hoặc thuốc mỡ kháng virus tra mắt tại chỗ khi đi ngủ trong vòng 14-21 ngày

Amib Acanthamoeba Neomycin hoặc Polymyxin B nhỏ mắt mỗi

giờ khi thức x 1-2 tuần hoặc Polyhexamethylene biguanidee (0,02%) nhỏ mắt mỗi giờ khi thức x 1-2 tuần hoặc

Chlohexidine (0,02%) nhỏ mắt mỗi giờ khi thức x 1-2 tuần

Điều trị thay thế bằng đường TM Chuyển tiêm sang uống

Viêm

cấp S.pneumoniae H.influenzae

S.aureus

Ceftriaxone 1-2g TM mỗi 24h x 2 tuần hoặc

Cefotaxim 2g

TM mỗi 6h x

2 tuần hoặc Cefepime 2g

TM mỗi 12h

x 2 tuần

Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h x 2 tuần hoặc Levofloxacin 500mg TM mỗi 24h x 2 tuần hoặc Doxycyclin

200mg TM mỗi 12h x 3 ngày, sau

đó uống mỗi 12h

x 2 tuần

Levofloxacin 500mg uống 24h

x 2 tuần hoặc Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h x 2 tuần

x 4 tuần hoặc Cefepime 2g

TM mỗi 8h x

4 tuần

Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h x 4-6 tuần hoặc Levofloxacin 750mg TM mỗi 24h x 4-6 tuần

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h x 4-6 tuần

2.7 Viêm tai giữa cấp tính

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị kháng sinh đường uống thuốc bằng Điều trị

đường TM thích hợp

Amoxicillin 1g hoặc 10mg/kg uống mỗi 8h x 10 ngày hoặc Clarithromycin 7,5mg/kg uống mỗi 12h x 10 ngày hoặc

Azithromycin 10mg/kg uống một liều, sau đó 5mg/kg mỗi 24h x 4 ngày

Ceftriaxone 50mg/kg TB liều duy nhất

Amoxicillin/clavulanate 625mg mỗi 12h hoặc Cephalosporin 2 (Cefuroxime 15mg/kg mỗi 12h hoặc Cefdinir 14mg/kg/ngày hoặc Cefpodoxime 5mg/kg uống mỗi 12h) x 10 ngày

Ceftriaxone 50mg/kg TB mỗi 24h x 3 liều

2.8 Viêm tai ngoài

Đối

tượng thường gặp Tác nhân bằng đường TM Điều trị thuốc

thích hợp

Điều trị thay thế bằng đường TM Chuyển tiêm sang uống

Lành

tính P.aeruginosa Chỉ dùng thuốc nhỏ tai (Ofloxacin 0,3%, Tobramycin, polymyxin B), nhỏ tai mỗi 6h x 1 tuần

Ác

tính P.aeruginosa Chọn một thuốc A + Một thuốc B ở dưới

Thuốc A: Imipenem (hoặc

Meropenem) 1g TM mỗi 8h hoặc cefepim 2g TM mỗi 8h hoặc Piperacillin/Tazobactam 4g TM mỗi 8h x 4-6 tuần

2.9 Viêm mủ tuyến mang tai

sang uống

2 tuần

Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g

TM mỗi 8h x 2 tuần

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h x 2 tuần

2.10 Nhiễm nấm Candida họng-miệng

Đối tượng Tác nhân

Nấm C.albicans Fluconazole 200mg uống một liều, sau đó 100mg

uống mỗi 24h x tuần (tùy theo đáp ứng và bệnh nền) hoặc Itraconazole 200mg uống mỗi 24h x 2 tuần hoặc Clotrimazole 10mg ngậm - uống mỗi 24h x nhiều tuần (tùy theo đáp ứng lâm sàng và bệnh nền)

Candida sp

Kháng fluconazole

Itraconazole 200mg uống mỗi 12h x nhiều tuần (tùy theo bệnh nền và đáp ứng lâm sàng)

2.11 Viêm xoang do vi khuẩn

Đối

tượng thường gặp Tác nhân Điều trị thuốc uống thuốc bằng Điều trị

đường TM thích hợp

Dùng KS trước đó:

Levolfoxacin 750mg uống mỗi 24h

x 1-2 tuần hoặc Amoxicillin/Clavuclanic acid XR 2 viên uống mỗi 12h x 10 ngày hoặc Doxycyclin 200mg uống mỗi 12h x

3 ngày sau đó 100mg mỗi 12h x 11 ngày hoặc kết hợp thêm KS Phổ rộng

Levofloxacin 750mg TM hoặc

Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h x 1-2 tuần hoặc Ceftriaxone 2m TM mỗi 24h x 1-2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg TM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TM mỗi 12h x 11 ngày

2.12 Viêm họng

Đối tượng Tác nhân

Vi khuẩn Streptococcus

group A Amoxicillin 1g uống mỗi 8h x 7-10 ngày hoặc Cefprozil 500mg uống mỗi 12h x 7-10

ngày hoặc Clindamycin 300mg uống mỗi 8h

x 7-10 ngày hoặc Clarithromycin XL 1g uống 24h x 7-10 ngày hoặc Azithromycin 500mg uống một liều, sau đó 250mg uống mỗi 24h

x 4 ngày

Có màng

(membranous) Arcano bacterium

(Coryne bacterium) hemolyticum

Doxycyclin 100mg (TM/uống) mỗi 12h x 1-2 tuần hoặc Clarithromycin XL 1g uống mỗi 24h x 1-2 tuần hoặc Azithromycin 500mg (TM/uống) một liều, sau đó 250mg

(TM/uống) mỗi 24h x 1-2 tuần hoặc Cephalosporin liều thường dùng (TM/uống) 1-2 tuần

C.dipthriae C.ulcerans Huyết thanh kháng bạch cầu ± Penicillin hoặc Macrolide

virus, EBV, CMV, HHV-6

Không điều trị EBV/CMV thường không gây

ra viêm họng tiên phát, nhưng viêm họng là một phần của HC nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân, kèm với viêm gan, có tổn thương hạch

C.pneumoniae Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h x 1 tuần hoặc Doxycyclin 100mg uống mỗi 12h x 1

tuần hoặc Clarithromycin XL 1g uống mỗi 24h x 1 tuần hoặc Azithromycin 500mg uống một liều sau đó 250mg uống mỗi 24h x

Amoxicillin/clavulanic 625mg mỗi 12h hoặc Cefuroxim 500mg mỗi 12h hoặc Cefaclor 250-500mg mỗi 8h hoặc Azithrommycin 500mg uống mỗi 24h hoặc Clarithromycin 500mg uống mỗi 24h

Nấm

thanh

quản

Aspergillus Candida Itraconazole 200mg/ngày x 2-6 tuần hoặc Fluconazole 150mg x 2 ngày, tiếp đó 150mg

mỗi tuần tiếp theo x 2-4 tuần

2.14 Viêm loét miệng/Mụn nước

Đối

tượng thường gặp Tác nhân thuốc bằng Điều trị

đường TM thích hợp

Điều trị thay thế bằng đường TM

Chuyển tiêm sang

um Streptococc

us Group A

Clindamycin 600mg TM mỗi 8h x 2 tuần

Ceftizoxim 2g TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc bất kỳ β-lactam TM

x 2 tuần

Clindamycin 300mg uống mỗi 8h x 2 tuần hoặc

Amoxicillin/Clavulani

c acid 500/125 mg uống mỗi 8h x 2 tuần Viêm

miệng Vk thường trú ở miệng Không điều trị

Acyclovir 5% Kem bôi tại chỗ 5 lần/ngày x4 ngày

Loét

miệng

Aphthe

Vk thường trú ở miệng Không điều trị

2.15 Viêm thanh thiệt

Đối

tượn

g

Tác nhân thường gặp thuốc bằng Điều trị

đường TM thích hợp

Điều trị thay thế bằng đường TM Chuyển tiêm sang uống

Ceftizoxim 2g TM mỗi 8h x 2 tuần

Imipenem/Cilastatin 0,5g TM mỗi 6h x 2 tuần hoặc Meropenem 0,5g

TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h x 2 tuần hoặc Levofloxacin 750mg TM mỗi 24h x 2 tuần

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h x 2 tuần hoặc Cefprozil 500mg uống mỗi 12h x 2 tuần

2.16 Nhiễm khuẩn vùng cổ sâu, hội chứng lemierre, nhiễm khuẩn răng nặng

Đối

tượn

g

Tác nhân thường gặp thuốc bằng Điều trị

đường TM thích hợp

Điều trị thay thế bằng đường TM Chuyển tiêm sang uống

TM mỗi 6h x

2 tuần hoặc Meropenem 1g TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc

Piperacillin/

tazobactam 4g TM mỗi 6h x 2 tuần

Clindamycin 600mg TM mỗi 8h

x 2 tuần hoặc Ceftizoxim 2g TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Ertepenem 1g mỗi TM 24h x

2 tuần

Clindamycin 300mg uống mỗi 8h x 2 tuần hoặc Doxycycline 200mg uống mỗi 12h x 3 ngày, sau

đó 100mg uống mỗi 12h x 11 ngày

Piperacillin/Tazobactam 4g TM mỗi 8h x 2 tuần

Clindamycin 300mg uống mỗi 8h x 2 tuần hoặc Doxycyclin 200mg uống 12h

x 3 ngày, sau đó 100mg uống mỗi 12h x11 ngày

3 ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI

Cefuroxim 500mg uống mỗi 12h x 3-5 ngày hoặc Amoxicillin/Clavulanic acid 1g uống mỗi 12h x 3-5 ngày hoặc Ampicilin/Sulbactam 875mg uống mỗi 8h x 3-5 ngày hoặc Cefdinir 100-300mg uống mỗi 12h x 3-5 ngày hoặc Azithromycin 500-1000mg uống mỗi 24h x 3-

5 ngày hoặc Clarithromycin 500mg uống mỗi 12h x 3-5 ngày

Ampicillin/Sulbactam 3g TM mỗi 6h x 2 tuần

Điều trị thay thế:

Imipenem/Cilastatin 1g

TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Meropenem 1g TM mỗi 8h x 2 tuần

Amoxicillin/Clavulanic acid 500/125 uống mỗi 8h x 2 tuần hoặc Levofloxacin 750mg mỗi 24h x 2 tuần

Virus

Vi khuẩn không điển hình

Nhẹ: Ampicillin/sulbactam 1,5g TM mỗi 12h

hoặc Levofloxacin 750mg TM mỗi 24h hoặc

Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24h

Trung bình: Ceftriaxone 1- 2g mỗi 12h hoặc

Cefotaxime 1g mỗi 8h phối hợp với Amikacin 1g mỗi 24h hoặc Ciprofloxacin 500 uống/TM mỗi 12h hoặc levofloxacin 500mg uống/TM

3.4 Đợt cấp của viêm phế quản mạn

Đối tượng Tác nhân

thường gặp Điều trị thuốc bằng đường uống

Doxycycline 100mg uống mỗi 12h x 5 ngày

3.5 Viêm phổi cộng đồng

a Viêm phổi cộng đồng ngoại trú

Đối tượng thường gặp Tác nhân Điều trị thuốc bằng đường uống

Không biết

bệnh nguyên S.pneumoniae H.influenzae

M.catarrhalis Legionella sp

Mycoplasma pneumonia Chamydophilia (Chlamydia) Pneumoniae

Amoxicillin/Clavulanic acid 1g x 2 lần/ngày

x 7-10 ngày, hoặc Ampicillin/Sulbactam

875 mg 1-2v x 2-3 lần/ngày x 7-10 ngày (Phối hợp thêm Azithromycin hoặc Clarithromycin nếu bệnh đi kèm hay đã dùng KS trước đó)

Levofloxacin 750mg/ngày (500mg mỗi 12h trường hợp bệnh nặng) hoặc điều trị bệnh phối hợp với Ceftriaxone 1g TM mỗi 24h x 1-2 tuần (bệnh nặng) phối hợp thêm Doxycycline 200mg TM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TM mỗi 12h x 11 ngày hoặc Azithromycin 500mg TM mỗi 24h x 1-2 tuần (tối thiểu 2 liều trước khi chuyển sang đường uống)

b Viêm phổi cộng đồng nội trú

Ceftriaxone 1g TM mỗi 24h

x 1-2 tuần (bệnh nặng) phối hợp thêm Doxycycline 200mg TM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TM mỗi 12h x 11ngày hoặc Azithromycin 500mg TM mỗi 24h x 1-2 tuần (tối thiểu 2 liều trước khi chuyển sang uống)

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h hoặc Doxycycline 200mg uống 24h hoặc Azithromycin 500mg hoặc Clarithromycin

XL 1g uống mỗi 24h

x 1-2 tuần hoặc Doxycycline 200mg TM mỗi 12h x 3 ngày sau đó 100mg TM mỗi 12h x 11 ngày

Các thuốc như trường hợp không rõ bệnh nguyên hoặc

Amoxicillin/Clavulani

c acid XR2 x 7-10 ngày hoặc

Ampicillin/Sulbactam 1g mỗi 8h x 1-2 tuần hoặc Cefprozil 500mg uống mỗi 12h x1-2 tuần

K.pneumonia

e Imipenem/Cilastatin 1g TM

mỗi 8h x 2 tuần hoặc Meropenem 1g TM mỗi 8h

x 2 tuần hoặc Quinolone hô hấp TM mỗi 24h x 2 tuần

Ceftriaxone 1g TM mỗi 24h x 2 tuần

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h hoặc Amoxicillin/Clavulani

c acid XR 2 viên mỗi 12h hoặc

Ampicillin/Sulbactam

375 1v uống 8h hoặc Cefdinir 300mg x 2 lần/ngày

Imipenem/Cilastatin 1g TM mỗi 8h

x 2 tuần hoặc Meropenem 1g TM mỗi 8h x 2 tuần phối hợp với Colistin 1,7mg/kg TM mỗi 8h x 2 tuần hoặc Polymyxin B 1,25 mg/kg

TM mỗi 12h x 2 tuần Bệnh

Moxifloxaci

n 400mg hoặc Levofloxaci

n 750mg

TM mỗi 24h x 2 tuần

Doxycycline 200mg uống mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg uống 12h x 11 ngày hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h

Azithromyc

in 500mg

TM mỗi 24h x 1-2 tuần (tối thiểu 2 liều trước khi chuyển sang uống)

Levofloxacin 750mg uống mỗi 24h x 1-2 tuần hoặc Doxycycline 200mg uống mỗi 12h

x 4-11 ngày hoặc Azithromycin 500mg uống mỗi 24h x 1-2 tuần