ĐÁNH GIÁ một số kết QUẢ điều TRỊ đối với BỆNH NHÂN sử DỤNG DỊCH vụ THẨM TÁCH SIÊU lọc DỊCH bù TRỰC TIẾP từ DỊCH lọc tại BỆNH VIỆN đa TỈNH NINH THUẬN, năm 2017 2018

i BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ HUY THẠCH ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC TẠI BỆNH VIỆN Đ

i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC TẠI BỆNH VIỆN ĐA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2017 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI – 2018



i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC TẠI BỆNH VIỆN ĐA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2017 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ

ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG ii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan bệnh thận mạn và suy thận mạn 4

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận mạn 4

1.1.2 Phân loại bệnh thận mạn 4

1.1.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn 6

1.1.4 Tiến triển bệnh thận mạn 7

1.1.4.1 Mất chức năng thận 7

1.1.4.2 Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn 7

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn tính 11

1.1.6 Điều trị bệnh thận mạn 17

1.1.6.1 Giảm protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin 17

1.1.6.2 Kiểm soát huyết áp chặt chẽ 18

1.1.6.3 Chế độ ăn giảm protein 18

1.1.6.4 Điều trị tăng lipid máu 18

1.1.6.5 Điều trị thiếu máu 18

1.1.6.6 Các mục tiêu khác 18

1.1.6.7 Chỉ định điều trị thay thế thận hư 19

1.1.6.8 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo 19

iii

1.1.7 Điều trị thay thế thận bằng thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch

lọc 19

1.1.8 Một số nghiên cứu đánh giá về thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 21

1.1.8.1 Trên thế giới 21

1.1.8.2 Tại Việt Nam 24

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh 25

1.3 Thông tin chung về bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Đối với nghiên cứu định lượng 33

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu 33

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 33

2.4.1 Cấu phần định lượng 33

2.4.2 Cấu phần định tính 34

2.5 Phương pháp, quy trình thu thập thông tin 35

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin 35

2.5.2 Quy trình thu thập thông tin 36

2.6 Biến số nghiên cứu 38

2.6.1 Nghiên cứu định lượng 38

2.6.2 Nghiên cứu định tính 45

2.7 Một số công thức tính toán đánh giá trong nghiên cứu 45

2.8 Khai thác thông tin về thuận lợi, khó khăn trong quá trình hoạt động dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 50

iv

2.9 Tiêu chuẩn đánh giá 51

2.10 Quản lý và xử lý phân tích số liệu 53

2.11 Đạo đức nghiên cứu 53

2.12 Hạn chế nghiên cứu đánh giá 54

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 55

3.1 Thông tin chung về nhóm BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận, năm 2017 – 2018 55

3.2 Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện Ninh Thuận, năm 2017-2018 58

3.2.1 Một số kết quả lâm sàng của các BN sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, năm 2017-2018 58

3.2.2 Một số kết quả cận lâm sàng của các BN sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 63

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận, năm 2017-2018 66

3.3.1 Kết quả nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh 66

3.3.2 Đánh giá một số kết quả thực hiện theo quyết định Bộ Y tế ban hành 71 3.3.3 Nghiên cứu định tính 73

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 74

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 75

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 76

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

Phụ lục 1: 87

Phụ lục 2: 92

Phụ lục 3: 96

v

Phụ lục 4: 98

Phụ luc 5: 101

Phụ luc 6: 104

Phụ luc 7: 107

i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế

STMGĐC : Suy thận mạn giai đoạn cuối

THA : Tăng huyết áp

TTSL : Thẩm tách siêu lọc

β2M : Beta 2- Microglobulin

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại bệnh thận mạn theo KDOQI……… 7

Bảng 1.2: Dự báo suy thận mạn bởi mức lọc cầu thận và các loại albumin niệu 8 Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 2013……… 45

Bảng 2.4: Phân chia mức độ thiếu máu………… ……… 48

Bảng 2.5: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của bệnh thận mạn 50 Bảng 2.6: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu……… 50

Bảng 3.7: Thông tin chung về BN sử dụng TTSLM, năm 2017-2018………… 54

Bảng 3.8: Đặc điểm huyết áp của nhóm BN sử dụng TTSLM……… 57

Bảng 3.9: Đặc điểm thiếu máu của nhóm BN sử dụng TTSLM……… 57

Bảng 3.10: Đặc điểm BMI của nhóm BN sử dụng TTSLM……… 58

Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân dị ứng trong quá trình TTSLM ……… 58

Bảng 3.12: Tỷ lệ BN mệt, sinh hoạt khó khăn sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc ……… 60

Bảng 3.13: Tỷ lệ BN phù sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc …… 60

Bảng 3.14: Tỷ lệ BN buồn nôn sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 60

Bảng 3.15: Tỷ lệ BN đau ngực sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 61

Bảng 3.16: Tỷ lệ BN nhứt đầu sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 61

Bảng 3.17:Tỷ lệ BN rối loạn giấc ngủ sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc……… 61

Bảng 3.18:Tỷ lệ BN chóng mặt sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc 62 Bảng 3.19: Tình trạng ngứa da và sự ngon miệng sau 6 tháng TTSLM ……… 62

iii

Bảng 3.20: Tình trạng đào thải các chất……… 63

Bảng 3.21: Tình trạng lipid máu ……… 64

Bảng 3.22: Tình trạng men gan……… 64

Bảng 3.23: Tình trạng điện giải đồ……… 64

Bảng 3.24: Nồng độ Hb, Hct, liều dùng erythropoietin, sắt huyết thanh, ferritin tại 3 thời điểm ……… 65

Bảng 3.25: Kiểm soát đường huyết sau 6 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc……… 65

Bảng 3.26: Sự hài lòng của người bệnh về khả năng tiếp cận……… 66

Bảng 3.27: Sự hài lòng của người bệnh về sự minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh, điều trị……… 67

Bảng 3.28: Sự hài lòng của người bệnh về cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ khám bệnh……… 68

Bảng 3.29: Sự hài lòng của người bệnh về thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế……… 69

Bảng 3.30: Sự hài lòng của người bệnh về kết quả cung cấp dịch vụ………… 70

Bảng 3.31: Sự hài lòng của người về chất lượng dịch vụ tại Khoa Khám bệnh theo 5 yếu tố đánh giá hài lòng……… 71

Bảng 3.32: Một số kết quả thực hiện theo quyết định Bộ Y tế ban hành……… 71

Tại Trung Quốc, một điều tra cắt ngang vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn là 10,8% tương đương 119,5 triệu người, trong đó; tỷ lệ có suy thận mạn

là 1,7% [88]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ STM ở tỉnh Thừa Thiên Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát [13] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn (2015) về tình hình STM ở một số vùng dân cư tỉnh Nghệ An cho thấy tỷ lệ mắc STM chung của các vùng là 1,042% [15] Với tỷ lệ mắc bệnh thận ngày càng gia tăng, nhằm cải thiện tử suất cũng như nâng cao chất lượng sống cho BN, các phương pháp điều trị thay thế cho thận cũng ngày càng phong phú và được áp dụng rộng rãi, trong số đó có kỹ thuật thẩm tách siêu lọc (TTSL) dịch bù trực tiếp từ dịch lọc - Hemodiafiltration Online

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được chứng minh là phương thức lọc máu hiệu quả gần giống thận tự nhiên nhất do khắc phục được một số nhược điểm mà lọc máu bình thường mắc phải [38] Chính vì thế, đã có một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cải thiện bệnh suất cũng như tử suất của BN lọc máu [7], [10], [22], [24], [48]

vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

Từ khi thành lập, khoa Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu đã tiến hành kỹ thuật TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc phục vụ cho khoảng hơn 90 BN suy thận mãn tính Tuy nhiên, vì là đơn vị mới thành lập nên số lượng bác sỹ chuyên khoa, trang thiết bị vẫn còn thiếu cũng như quy trình kỹ thuật chưa chặt chẽ nên phần nào đó ảnh hưởng đến kết quả tư vấn, điều trị và việc tuân thủ điều trị của người bệnh Qua quá trình khiển khai thực hiện dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, câu hỏi đặt ra là kết quả thực hiện TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc trong thời gian qua tại BV như thế nào? BN có hài lòng khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp

từ dịch lọc hay không? Những yếu tố nào, đặc biệt là các yếu tố về tổ chức và quản

lý của BV Ninh Thuận, có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho BN sử dụng dịch

vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV? Với mong muốn trả lời các câu hỏi này nhằm cung cấp các bằng chứng chính xác và cụ thể giúp BV tiếp tục cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cho BN Tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, năm

2017 - 2018”

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm

2017 - 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2017 - 2018

Bệnh thận mạn: Bệnh nhân được xác định là bị bệnh thận mạn khi có bất

thường cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng

Suy thận mạn: là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi

phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron

Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạn được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 ml/ph/1,73m2 [16]

1.1.2 Phân loại bệnh thận mạn

Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo Hội Đồng Lượng Giá Về Hiệu quả Điều trị bệnh thận (K/DOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiatives) của Mỹ năm 2002 (Bảng 1.1) [57]

Bảng 1.1: Phân loại bệnh thận mạn theo K/DOQI Giai đoạn Mức lọc cầu thận

(ml/phút/1,73m 2 )

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

1 ≥ 90 Mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng hồng

cầu niệu, microalbumin niệu, protein niệu Thay đổi hình ảnh hoặc mô bệnh học

2 60 - 89 Tiểu albumin và chức năng thận giảm nhẹ

5

3 30 - 59 Suy thận vừa (Mức lọc cầu thận giảm trung

bình)

4 15 - 29 Suy thận nặng (Mức lọc cầu thận giảm nặng)

5 < 15 Suy thận mạn giai đoạn cuối-cần điều trị thay

thế

Nguồn: K/DOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiatives (2002) [57]

Ngoài ra, theo Theo Hội Đồng cải thiện kết Quả Bệnh Thận Toàn Cầu (Kidney Disease Improve Global Outcomes, KDIGO 2012) của Hội Thận Học Quốc Tế để nghị bổ sung thêm albumin niệu trong đánh giá tiên lượng và phân nhỏ giai đọan 3 thành 3a và 3b (Bảng 1.2) [43]

Bảng 1.2: Dự báo suy thận mạn bởi mức lọc cầu thận và các loại albumin niệu

Tăng trung bình

Tăng nhiều

Nguy cơ cao G2 Giảm nhẹ 60 - 89 Nguy cơ

thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao G3a Giảm nhẹ - Trung

bình

45 - 59 Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao G3b Giảm trung bình

– Nặng

30 - 44 Nguy cơ

cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

6

G4 Giảm nặng 15 - 59 Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao G5 Suy thận < 15 Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguồn: Kidney Disease Improve Global Outcomes, KDIGO 2012 [43]

Albumine niệu được đánh giá dựa vào tỷ lệ albumine /creatinine nước tiểu với mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng hoặc mẫu nước tiểu bất kỳ thời điểm nào trong ngày [43]

Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể kéo dài từ 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận Hiện nay, các tác giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội thận quốc gia Hoa

Kỳ - 2012 [16]

1.1.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn

- Ở nước ngoài: Các bệnh viêm cầu thận, viêm thận bể thận ở các nước Âu

Mỹ giảm đi rõ rệt, các bệnh lý thận bẩm sinh di truyền không thay đổi Trong khi

đó, bệnh thận mạn do các bệnh mạch máu thận, đái tháo đường tăng lên đáng kể [87], [89]

- Ở khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn [68], [88]

Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, nguyên nhân của suy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [16]:

- Bệnh viêm cầu thận mạn chiếm khoảng 40% nguyên nhân của STM

- Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30%

- Bệnh mạch máu thận

1.1.4.2 Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn

- Giới tính: theo nhiều nghiên cứu nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn

nữ giới [16]

- Yếu tố chủng tộc: người da đen có nguy cơ suy thận cao hơn người da trắng

[47]

- Yếu tố di truyền: khi mới sinh số lượng nephron của mỗi người trung bình

khoảng 2 triệu nephron và không tăng lên trong suốt cuộc đời Những trẻ sinh ra có

8

trọng lượng thấp dưới 2,5kg, sinh thiếu tháng, mẹ dùng một số thuốc có thể gây độc cho thận, mẹ mắc một số bệnh như đái tháo đường, tiền sản giật trong thời gian mang thai, mẹ dùng nhiều thuốc lá sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron Chính vì tình trạng có ít nephron cho nên thận sẽ dễ nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và

do đó nguy cơ thận bị tổn thương cao hơn trẻ bình thường khác [47]

- Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn vẫn còn tồn tại: bệnh đái tháo đường,

bệnh lupus ban đỏ hệ thống, sỏi đường tiết niệu, viêm thận bể thận mạn, u tuyến tiền liệt [11]

- Tăng hoạt động bù trừ của các nephron còn chức năng ở thận có giảm số lượng nephron chức năng Cơ chế bù trừ này đã được chứng minh là một nguyên nhân gây xơ hoá cầu thận và làm mất chức năng của các nephron còn lại [21]

- Chế độ ăn nhiều protein đã được chứng minh cả ở thực nghiệm trên động vật và trên người làm bệnh thận mạn tiến triển nặng lên Chế độ ăn hạn chế protein,

đủ acid amin cần thiết, đủ năng lượng và vitamin, đã được chứng minh làm chậm tiến triển bệnh thận mạn

- Giảm thể tích tuần hoàn:

+ Giảm thể tích ngoại bào do bị mất nước như ỉa chảy, nôn, dùng thuốc lợi tiểu quá mức dẫn tới giảm tưới máu thận là nguyên nhân thường gặp gây ra đợt bột phát suy sụp chức năng thận

+ Suy tim ứ huyết gây giảm cung lượng tim, làm chức năng thận xấu đi, điều trị tốt suy tim làm cải thiện chức năng thận [11]

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây bệnh

thận mạn 80% số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có tăng huyết áp Nếu tăng huyết áp không được kiểm soát sẽ làm bệnh thận mạn tiến triển nhanh hơn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21]

9

- Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào như viêm amydal, viêm

phổi, nhiêm virus cấp…, đều có thể gây đợt bột phát suy yếu chức năng thận [13]

- Tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu: mọi nguyên nhân gây tắc nghẽn đường

dẫn nước tiểu sẽ làm suy sụp chức năng thận nhanh chóng Như sỏi từ đài bể thận lọt xuống niệu quản, nhú thận hoại tử bong ra lọt xuống niệu quản, cục máu đông gây tắc niệu quản

- Thuốc và các tác nhân gây độc cho thận:

+ Thuốc gây tác động độc trực tiếp cho thận như các kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, các kim loại nặng,…

+ Tác dụng gián tiếp của thuốc do tương tác với cơ chế tự điều hoà dòng máu thận làm giảm tưới máu thận, như các thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid 8

- Huyết khối mạch máu thận: huyết khối tĩnh mạch thận là biến chứng hay

gặp khi có hội chứng thận hư làm suy sụp chức năng thận nhanh chóng Mảng xơ vữa gây hẹp động mạch thận làm giảm tưới máu thận, cũng làm tiến triển suy thận nhanh[13]

- Protein niệu: Cả ở người và trên thực nghiệm, người ta đều thấy mức độ

nặng và mức độ tồn tại dai dẳng của protein niệu có mối liên quan chặt chẽ với mức

độ suy giảm chức năng thận và xơ hóa cầu thận Chế độ ăn giảm protein đã làm giảm được protein niệu, làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn và chậm xơ hóa cầu thận Protein niệu xuất phát từ các cầu thận tổn thương cũng phản ánh tình trạng tăng áp lực mao mạch trong cầu thận ở các nephron này Khả năng thứ hai liên quan tới protein niệu là tăng tính thấm của thành mao mạch cầu thận, phản ánh tổn thương cầu thận tiến triển Tế bào nội mô, tế bào gian mạch, tế bào có chân, lớp điện tích âm của màng nền bị tổn thương đã để lọt các phân tử lớn kể cả lipid, điều này có thể góp phần làm xơ hóa cầu thận tiến triển Cho đến nay, liệu protein niệu

10

có đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của xơ hóa cầu thận hay chỉ là phản ánh mức độ nặng của bệnh thận, vẫn chưa được rõ Nhưng rõ ràng những bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát có protein niệu nhiều và kéo dài cho thấy tiên lượng xấu Còn những bệnh nhân tổn thương cầu thận tối thiểu, chức năng thận vẫn được duy trì ổn định, mặc dù protein niệu nhiều và kéo dài [11]

- Rối loạn lipid máu: góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và mạch

thận nói riêng làm tăng tiến triển của bệnh thận mạn Bệnh nhân bị bệnh thận mạn thường có rối loạn lipid máu và và làm tăng nguy cơ tim mạch, thậm chí ngoài dự báo của bất thường lipid máu Bất thường lipid máu có vai trò quan trọng trong xơ cứng cầu thận ở chuột thực nghiệm; Tuy nhiên, các nghiên cứu tương tự ở người vẫn đang còn được làm sáng tỏ Tổn thương cầu thận tăng lên ở bệnh thận thực nghiệm khi cho dư cholesterol vào chế độ ăn Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu hoặc viêm cầu thận màng, đặc trưng bởi rối loạn lipid máu, thường không dẫn đến sẹo cầu thận Tuy nhiên, những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy bất thường lipid liên quan với giảm mức lọc cầu thận và điều trị bằng statin không chỉ có lợi trên tim mạch mà còn có lợi trên bệnh thận mạn tiến triển Các nghiên cứu cho thấy statin có thể làm chậm tiến triển ở bệnh thận giai đoạn 3 Những hiệu quả này của statin độc lập với hiệu quả giảm lipid máu [36]

- Vai trò của Transforming Growth Factor-beta1 (Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi - beta1) và high sensitivity C-reactive Protein (CRP-hs: Protein phản ứng C độ nhạy cao) trong tiến triển của bệnh thận mạn: Transforming Growth Factor-beta1

là một dấu ấn sinh học gây xơ có vai trò quan trọng trong tiến triển bệnh thận mạn được nghiên cứu nhiều gần đây Transforming Growth Factor-beta1 tham gia vào

cơ chế bệnh lý xơ hóa thận từ đó dẫn đến giảm mức lọc cầu thận Ở cầu thận, Transforming Growth Factor-beta1 đóng vai trò chính vào sự biến đổi màng lọc cầu thận, xơ hóa cầu thận, làm giảm bề mặt lọc và cuối cùng gây ra xẹp cuộn tiểu cầu thận Ở ống thận, Transforming Growth Factor-beta1 tham gia cả trực tiếp và gián tiếp vào sự thoái hóa ống thận [52] Còn CRP-hs liên quan đến hiệu ứng viêm, tình

11

trạng dinh dưỡng, biến cố tim mạch, tình trạng bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn Ngoài giá trị là yếu tố nguy cơ đối với các biến cố tim mạch đã được nghiên cứu nhiều [69] CRP-hs còn liên quan đến nguy cơ tiến triển nhanh của bệnh lý thận mạn và giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn [76]

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn tính

* Biểu hiện lâm sàng: đa dạng tùy theo mức độ của suy thận và bệnh nhân cụ

thể Bệnh nhân có những biểu hiện lâm sàng ở đa cơ quan bởi suy thận làm giảm hoặc mất chức năng lọc dẫn đến ứ đọng các chất độc trong máu, rối loạn điện giải, cân bằng axit-base gây ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể [11], [74]

+ Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển

hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi

+ Phù: suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường phù, ngược lại viêm

thận-bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể phù do suy tim hay thiểu dưỡng

+ Thiếu máu: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận

Thiếu máu do suy thận mạn thường là thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy rõ phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ xương Do bệnh nhân phải ăn kiêng và có rối loạn hấp thu sắt ở ruột do tổn thương ống tiêu hóa nên thiếu máu trong suy thận giai đoạn cuối thường dẫn đến thiếu máu nhược sắc [9], [35] Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn tính bao gồm: thiếu hụt erythropoietin, giảm đời sống hồng cầu, nhiễm độc tuỷ xương

do sự tích tụ ure và các chất chuyển hoá khác gây ức chế sản xuất hồng cầu của tuỷ xương, giảm hấp thu sắt và giảm khả năng vận chuyển sắt,thiếu hụt vitamin và protein do bệnh nhân chán ăn, ăn kiêng làm thiếu hụt protein, axit folic, sắt và một

số vitamin cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu [11], [67]

- Biểu hiện về tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50% - 80% số bệnh

nhân bị suy thận mạn bao gồm:

12

+ Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết

áp Bệnh nhân suy thận mạn tính xuất hiện tăng huyết áp càng thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển tới STMGĐC, đồng thời làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tăng

tỷ lệ tử vong [37], [71] Nguyên nhân và những yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân STMT do: giữ muối-nước, tăng hoạt tính hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAA), hệ thần kinh giao cảm, cường cận giáp trạng thứ phát gây tăng canxi máu, ức chế hoạt động của bơm Na+- K+ ATPase, hoặc thiếu máu mạn tính [17], [39], [57]

+ Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch xuất hiện ở bệnh nhân STMGĐC: vì

urê máu cao, biểu hiện lâm sàng giống như viêm màng ngoài tim do nguyên nhân khác nhưng có đặc điểm khác là hay bị tràn máu

+ Bệnh cơ tim do urê máu cao (bệnh cơ tim nhiễm độc) Phì đại thất trái: rất

thường gặp trong STM với tỷ lệ 40%, ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ gặp tới 60 - 80% Tỷ lệ phì đại thất trái gia tăng theo mức độ giảm chức năng thận, ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận trên 50ml/phút là 26,7%, còn ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 25 đến 50ml/phút và dưới 25ml/phút thì tỷ lệ này là 30,8% và 45,2% tương ứng Các nguyên nhân chủ yếu gây phì đại thất trái là: THA, thiếu máu, ứ muối và dịch, cường cận giáp trạng thứ phát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động [56], [79]… Trong đó, thiếu máu là một yếu quan trọng thúc đẩy quá trình phì đại thất trái Nghiên cứu của Nardi (2009) cho thấy, tỷ lệ phì đại thất trái ở những bệnh nhân THA có STM cao hơn nhiều so với tỷ lệ này ở bệnh nhân THA có chức năng thận bình thường (47,1% so với 31,14%) [56]

+ Bệnh mạch vành: Các biểu hiện của bệnh mạch vành ở BN STM thường

không rõ ràng, có thể xảy ra ở BN không hẹp động mạch vành, nhất là ở những BN phì đại thất trái rõ, có giữ muối nước nhiều hoặcthiếu máu nặng Khoảng 20 - 40%

BN STM có bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không rõ các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim) [1]

13

+ Bệnh van tim: Nguyên nhân chủ yếu do vôi hóa van và tổ chức dưới van,

ngoài ra giãn các buồng tim cũng gây bệnh lý van tim Tổn thương van chủ yếu là

hở, ít khi gây hẹp van Thường gặp hơn cả là vôi hóa van hai lá, tiếp đến là vôi hóa

van động mạch chủ Theo một số tác giả, vôi hóa van hai lá chiếm 21% số những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tỷ lệ vôi hoá van tim gặp 27,3% ở bệnh nhân STM và gặp 38,9% ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [20], [29], [78]

+ Rối loạn nhịp tim: nguyên nhân chủ yếu do rối loạn điện giải (tăng K+ máu) [12], bệnh mạch vành, suy tim

+ Suy tim là hậu quả của ứ đọng muối - nước và tăng huyết áp lâu ngày hoặc của các tổn thương tim như bệnh van tim, bệnh cơ tim, màng ngoài tim hoặc do rối loạn nhịp, thiếu máu mạn [57]

- Triệu chứng tiêu hoá:

Giai đoạn đầu, bệnh nhân chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hoá Tổn thương đường tiêu hoá ở bệnh nhân STM cũng như những bệnh nhân khác thường bắt đầu bằng những rối loạn các hằng số nội môi Giai đoạn đầu, bệnh nhân STM thường có tăng tiết dịch dạ dày: HCl (acide clohydric), pepsinogen, gastrin Tình trạng tăng tiết gastrin được cho là

do giảm mức lọc cầu thận, bệnh nhân lo lắng, sự gia tăng H+ khuếch tán ngược gây

ra bởi lượng urê huyết cao [86] Một số tác giả cho rằng bệnh nhân STM thường có teo niêm mạc và teo tuyến dạ dày gây giảm HCl trong dịch dạ dày gây tăng nồng độ gastrin Gastrin tăng cao là nguyên nhân gây trào ngược dịch ruột do ảnh hưởng đến nhu động của cơ thắt môn vị

- Triệu chứng thần kinh - cơ:

+ Chuột rút: ngay từ khi bệnh nhân suy thận giai đoạn đầu đã có biểu hiện

chuột rút, co quắp bàn tay, bàn chân Những rối loạn điện giải gồm giảm natri, canxi và tăng kali máu là yếu tố giải thích cho các triệu chứng lâm sàng này [12]

14

+ Viêm dây thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở chân, các

triệu chứng này mất nhanh sau lọc máu chu kỳ

+ Hôn mê do urê máu cao: xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thận, bệnh nhân

thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê

- Biểu hiện xương, khớp:

+ Rối loạn chuyển hóa khoáng chất và bệnh xương là những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân STM, là yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độ parathyroid hormone (PTH), canxi, phospho máu, và sự biến đổi về xương, đó là: sự thay đổi về cấu trúc xương, sự mất chất khoáng, thể tích,chiều dài cũng như độ vững chắc của xương [78]

+ Ở bệnh nhân STM có tình trạng tăng phospho máu vì thận không bài tiết được trong khi vẫn hấp thu phospho từ ruột Mặt khác tăng phospho là do giảm tổng hợp 1,25-dihydroxyvitamin D Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tăng phospho bắt đầu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 4 [23] Tăng phospho máu có thể trực tiếp dẫn đến giảm nồng độ canxi cản trở khả năng sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D, làm giảm hấp thu canxi từ ruột, vì vậy làm giảm canxi huyết tương, sự thay đổi này dẫn đến tăng tổng hợp và tăng tiết PTH, kích thích phân hủy canxi, phospho từ xương

và sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D từ thận, những yếu tố này lại kích thích tuyến cận giáp tiếp tục tăng tiết PTH [70]

+ Sự thay đổi cấu trúc xương hay loạn dưỡng xương do suy thận biểu hiện dưới 3 dạng: Bệnh xương có chu chuyển xương thấp, bệnh xương có chu chuyển xương cao và loạn dưỡng xương hỗn hợp Trong đó: Viêm xương xơ (osteitis fibrosa cystica) là bệnh lý xương có chu chuyển xương cao với cường tuyến cận giáp thứ phát Nhuyễn xương (osteomalacia) và bệnh xương bất hoạt (adynamic bone disorder) là bệnh xương có chu chuyển xương thấp thường do nhiễm độc nhôm Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn gặp khoảng 60% - 86%, tăng gấp 2,5 - 5 lần

ở bệnh nhân thận đồng nghĩa với việc điều trị làm giảm được phospho máu [71]

- Rối loạn hệ nội tiết và chuyển hóa:

+ Các rối loạn chức năng nội tiết trong suy thận biểu hiện dưới các hội chứng bệnh lý và tổn thương lâm sàng rất đa dạng Thận vừa là cơ quan tiết hormon, vừa

là cơ quan đích; thận tiết erythropoietin, renin, cũng như hoạt hóa vitamin D thông qua hoạt động của enzym 1 - alpha hydroxylase; mặt khác, các hormon như vasopressin, angiotension II, hormon thải natri của nhĩ có cơ quan đích là thận để thực hiện vai trò của chúng trong điều hòa nước và điện giải Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tình trạng tăng ure máu có ảnh hưởng bất thường đến tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiều loại hormon, bao gồm các hormon của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến cận giáp [49], [74]

+ Kháng lại growth hormone (GH) là một biến chứng của bệnh thận mạn tính, đặc biệt ở trẻ em Nồng độ GH trong máu các bệnh nhân bệnh thận mạn tính có thể bình thường hoặc tăng khi ure máu cao, song tình trạng kháng GH dẫn đến tình trạng tăng trưởng kém ở trẻ em và tình trạng yếu cơ ở người lớn bị suy thận [14] + Rối loạn trục tuyến yên - dưới đồi - tuyến sinh dục là phổ biến trên bệnh nhân suy thận và đóng vai trò quan trọng dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng sinh dục

+ Cường tuyến cận giáp thứ phát trong suy thận là tình trạng tổng hợp quá mức parathyroid hormon (PTH); nguyên nhân do nhiều cơ chế xảy ra trong chuyển hóa xương và khoáng chất, hậu quả do sự giảm sút chức năng thận [82]

* Biểu hiện cận lâm sàng:

16

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit đều giảm

+ Nitơ phi protein trong máu (đại diện là urê và creatinin) tăng Nồng độ urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và mức độ thoái giáng protein trong cơ thể: ăn nhiều đạm, sốt, nhiễm khuẩn, mất nước làm urê máu tăng nhanh Nồng độ creatinin trong máu chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể, không phụ thuộc vào các yếu tố ngoại sinh, nên khi thấy urê máu tăng nhanh hơn creatinin là có tăng urê ngoài thận + Điện giải máu: nồng độ natri máu thường giảm, kali máu bình thường nhưng khi có vô niệu hay trong đợt tiến triển nặng lên của suy thận thì kali máu có thể tăng Nồng độ canxi và phospho máu biến đổi đối nghịch nhau trong đó giảm canxi, tăng phospho [6], [12]

+ pH và bicacbonat máu giảm khi có suy thận nặng

+ Protein máu giảm, lipid máu tăng

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Số lượng nước tiểu: bệnh nhân có triệu chứng đi tiểu đêm, lượng nước tiểu ban đêm thường nhiều hơn ban ngày

+ Protein niệu bao giờ cũng có: nếu do bệnh cầu thận protein niệu khoảng 3g/24giờ khi suy thận còn nhẹ; suy thận nặng đặc biệt suy thận giai đoạn cuối lượng protein niệu ít đi Nếu do viêm thận - bể thận mạn thì lượng protein niệu thường thấp, dưới 1g/24giờ

2-+ Hồng cầu niệu: có hồng cầu vi thể, nhưng đến suy thận giai đoạn cuối thường không có hồng cầu niệu

+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: khi suy thận do viêm thận - bể thận mạn có thể có bạch cầu niệu nhiều và vi khuẩn niệu

- Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận:

+ Mức lọc cầu thận (MLCT): mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút; suy thận càng nặng thì mức lọc cầu thận càng giảm

+ Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm

1.1.6 Điều trị bệnh thận mạn

- Mục tiêu của điều trị suy thận mạn:

+ Đầu tiên: làm dừng lại hoặc làm chậm tốc độ giảm mức lọc cầu thận

+ Sau đó: ngăn chặn sự phá hủy thận gây ra bởi những biến cố thêm vào + Cuối cùng: duy trì tình trạng dinh dưỡng và ngăn chặn hoặc hạn chế các biến chứng của suy thận mạn và hội chứng ure máu cao

1.1.6.1 Giảm protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin

Bất cứ thuốc nào làm giảm protein niệu cũng có tác dụng bảo vệ chức năng thận Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin) có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn các thuốc hạ áp khác ở cùng một mức độ hạ áp do làm giảm protein niệu nhiều hơn Rein và cộng sự nhận thấy Ramiprin được dung nạp tốt thậm chí ở BN có chức năng thận giảm nặng [64]

18

1.1.6.2 Kiểm soát huyết áp chặt chẽ

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng giảm huyết áp tâm thu/ tâm trương <130/80 mmHg có thể làm chậm tiến triển của suy thận Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD [61], những BN có huyết áp thấp hơn huyết áp mục tiêu có tốc độ giảm mức lọc cầu thận chậm hơn những BN có mức huyết áp theo quy ước Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở những BN có protein niệu cao hơn, gợi ý mục tiêu huyết áp là 125/75mmHg (trung bình 92) hoặc thấp hơn nữa khi BN có protein niệu >1g/24h

1.1.6.3 Chế độ ăn giảm protein

Hiệu quả có lợi của chế độ ăn giảm protein trong các thử nghiệm lâm sàng cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên, nên tránh chế độ ăn protein > 1g/kg/ngày và các protein có giá trị sinh học cao ở BN có protein niệu cao kéo dài dai dẳng và có suy thận mạn [66]

1.1.6.4 Điều trị tăng lipid máu

Tăng lipid máu thường gặp ở BN suy thận mạn, đặc biệt ở những người có hội chứng thận hư Mặc dù một số nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng tăng mỡ máu

có thể làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận do làm tăng tình trạng xơ vữa hệ thống mạch thận thì mục tiêu cơ bản của điều trị tăng lipid máu hiện nay ở BN suy thận mạn thực sự vẫn là ngăn chặn bệnh xơ vữa mạch máu [66]

1.1.6.5 Điều trị thiếu máu

Thiếu máu là rất phổ biến ở BN suy thận mạn và là yếu tố tiên lượng cho biến chứng tim mạch, nguy cơ nhập viện và tử vong ở nhóm BN này Nên điều trị thiếu máu cho BN suy thận mạn bằng Erythropoietin nhằm duy trì mức Hemoglobin

≥ 110g /lít [44]

1.1.6.6 Các mục tiêu khác

Bên cạnh việc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận khởi đầu, cần kiểm soát các yếu tố khác để bệnh nhân khỏi bị nguy cơ suy giảm chức năng thận do những

19

tổn thương thận thêm vào như tình trạng thiếu dịch, tăng huyết áp,nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu, ngộ độc thuốc, đường máu cao,rối loạn mỡ máu

1.1.6.7 Chỉ định điều trị thay thế thận hư

Hầu hết BN mắc bệnh thận mạn tiến triển đến STMGĐC và cần điều trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận Việc xác định sớm những BN cần điều trị thay thế

là quan trọng, bởi vì việc chuẩn bị chu đáo có thể giảm tỷ lệ bệnh tật và cũng cho phép BN và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt Chỉ định điều trị thay thế thận suy khi mức lọc cầu thận < 15ml/phút Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào: lọc máu hoặc ghép thận dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội

1.1.6.8 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo

Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể, kiểm soát cả đường dịch và đường máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọc nhân tạo cho các phân

tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữa khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nước ra khỏi khoang máu một cách có hiệu quả [14], [34]

1.1.7 Điều trị thay thế thận bằng thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch

lọc

Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là sự kết hợp của 2 nguyên lý

sự khuyếch tán trong thận nhân tạo ngắt quãng thông thường (Hemodialysis - HD)

và sự đối lưu trong siêu lọc máu (Hemofiltration-HF) [51], [73] TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được phát triển từ những năm 1970, có thể lọc sạch trong máu những phân tử nhỏ (urê, créatinin) và những phân tử có trọng lượng trung bình như β2M [19], [27] TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể được chỉ định cho tất

cả các bệnh nhân đang được thẩm tách máu, bởi vì không có chống chỉ định [53]

Trong kỹ thuật này gồm 2 kỹ thuật sau:

20

+ HDF với dịch bù bổ xung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line):

Truyền trước lọc (predilution HDF)

Truyền sau lọc (postdilution - HDF)

+ HDF với dịch bù bổ sung do máy thận tự pha chế (TTSL dịch bù trực tiếp

từ dịch lọc) Dịch bù được lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc (Dialysat) và có thể được truyền trước hoặc sau quả lọc thận như HDF off-line

Máy và vật liệu dùng trong HDF:

+ Máy thận nhân tạo: là máy siêu lọc theo thể tích, về cơ bản giống như máy

lọc thận thông thường nhưng có bộ phận kiểm soát siêu lọc tốt Nếu dùng online thì

có thêm một màng lọc dịch lọc để cho ra dịch bù tinh khiết

Máy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng cô đặc máu quá mức

ở cuối quả lọc, máy chỉ cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế ≤ 25% tốc độ máu Do

đó để đạt được 20 lít dịch thay thế trong thời gian thận nhân tạo thông thường 4 giờ, cần có tốc độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế tối đa tương đương với tốc độ máu

+ Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao Diện tích phải lớn hơn

10 - 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao sẽ lọc được các phân tử có trọng lượng trung bình và lớn Với kỹ thuật HDF trên, các nghiên cứu của Mỹ - Châu Âu đều nhận thấy: lọc các phân tử như (Ure, Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng nhất là lọc các phân tử có trọng lượng lớn hơn như β2M, phospho, PTH… cải thiện được chất lượng sống của bệnh nhân[84],[85]

+ Chỉ định TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: BN có bệnh lý tim mạch và

huyết áp không kiểm soát được bởi lọc máu thông thường

Bệnh nhân lọc máu lâu năm cần giảm ứ trệ β2M và biến chứng amyloid

+ Điều kiện để thực hiện kỹ thuật TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc:

- Bệnh nhân phải có thông động tĩnh mạch tốt lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥

250 ml/phút

- Màng lọc: sử dụng màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/h/mmHg

- Nước siêu tinh khiết: R.O (Reverse Osmosis) 2 lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03

1.1.8 Một số nghiên cứu đánh giá về thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

1.1.8.1 Trên thế giới

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tính ưu việt của phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với kỹ thuật thẩm tách máu thông thường [26], [75]

Nghiên cứu của tác giả Vilar E và cộng sự (2009) [77] về so sánh kết quả lợi thế lý thuyết giữa phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD, nhưng kết quả lâm sàng khan hiếm Qua hồi cứu 858 BN giai đoạn 1989 -

2007 Kết quả nghiên cứu:

- 152.043 lượt lọc với TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và 291.222 với High – flux HD

22

- 232 (27%) BN điều trị TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và 626 (73%) với High – flux HD Kt/V, albumin huyết thanh, kháng erythropoietin và Bp tương

Nghiên cứu của tác giả Ok E và cộng sự (2013) ở Thổ Nhĩ Kỳ về tử vong và vấn đề tim mạch trong trong quá trình lọc máu bằng phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc với thể tích dịch thay thế lớn có khả năng sống còn tốt hơn so với lọc máu thông thường [59]

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng của tác giả Pedrini L.A và cộng sự (2011) [60], về ảnh hưởng lâu dài của việc lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc hiệu quả cao đối với độc tính tăng urê Tiêu chí nhận bệnh:

- Tuổi 18 – 80

- Lọc HD 3 lần/tuần ổn định ít nhất 3 tháng

- Lưu lượng máu qua AVF: >300ml/phút

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh ác tính với tiên lượng xấu

- Suy tim xung huyết

- Viêm cơ tim

- Nhồi máu hay đột quỵ trong vòng 3 tháng qua

- Các rối loạn bệnh tiểu đường hoặc chất béo

23

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên HD (nhóm A) hoặc TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (nhóm B) trong thời gian 6 tháng Sau đó, bệnh nhân được chuyển chéo để điều trị và theo dõi trong 6 tháng khác (trình tự AB và BA), toàn bộ thời gian quan sát là 1 năm Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận: TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tăng cường loại bỏ các chất hoà tan có trọng lượng trung bình và nhỏ Urê, một số chất gây viêm, cường cận giáp thứ phát, rối loạn lipid máu và tác nhân gây bệnh tim mạch [60]

Nghiên cứu của tác giả Chi Y.C và cộng sự (2006), thấy rằng chỉ sau 2 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác các dây thần kinh mác, chày, giữa đều tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [28]

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cải thiện sự sống còn Các nghiên cứu quan sát, được điều chỉnh cho các yếu tố nhân khẩu học và kết hợp, đã chỉ ra rằng nguy cơ tử vong thấp có liên quan đến TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc [25], [77] Ngoài ra, ba thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã được tiến hành để

so sánh kết cục tồn tại ở bệnh nhân đang dùng Nghiên cứu đã phân lập ngẫu nhiên

714 BN với low – flux HD và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Kết quả nghiên cứu cho thấy hai nhóm cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót [40] Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Maduell F và cộng sự (2013) cho thấy những BN được thực hiện TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 30% (tỷ số nguy cơ HR, khoảng tin cậy 0,70, 95%CI, 0,53-

0,92, P = 0,01), nguy cơ tử vong do tim mạch (HR, 0,67, 95% CI, 0,44-1,02, P =

0,06) và nguy cơ tử vong liên quan đến nhiễm trùng thấp hơn 55% (HR, 0,45, KTC

95%, 0,21-0,96; P= 0,03) Con số ước tính cần điều trị gợi ý rằng việc chuyển đổi

tám bệnh nhân từ HD sang TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể ngăn ngừa một ca tử vong hàng năm [54]

Gần đây, hai phân tích tổng hợp, bao gồm cả ba thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nêu trên đã khẳng định rằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

24

làm tăng tổng thể và sự sống còn của tim mạch TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

có liên quan với việc giảm 13% đến 16% trong mọi nguyên nhân tử vong và 25% đến 27% trong tỷ lệ tử vong tim mạch [55], [58]

Nghiên cứu của tác giả Locatelli F và Canaud B (2012) “Sự lọc máu đầy đủ ngày nay: một quan điểm của châu Âu” Qua nghiên cứu tác giả kết luận [50]:

Mô hình mới để lọc máu an toàn hiện nay bao gồm:

+ Loại bỏ các phân tử chất tan trung bình, nhỏ, dẫn đến kiểm soát tốt hơn về trao đổi chất

+ Tần số cao và thời gian dài hơn HD đang ngày càng đánh giá cao nhưng gặp khó khăn thực tế

+ Cải tiến trong mô hình thực hành đảm bảo chất lượng để giảm đáng kể tỷ

lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong của bệnh nhân lọc máu

+ Màng lọc High – flux thích hợp hơn sẽ cải thiện việc loại bỏ các chất + TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể là một trong những nền tảng kỹ thuật tiên tiến và linh hoạt nhất trong điều trị thay thế thận

1.1.8.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây tại một số trung tâm lọc máu lớn Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc Một số nghiên cứu như:

Nghiên cứu của tác giả Trương Hoàng Khải và Nguyễn Minh tuấn (2014) về

“So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và HD trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ” [10] Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, gồm 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu với hai phương thức HD và TTSL dịch

25

bù trực tiếp từ dịch lọc xen kẽ Trong phương thức HD, PTH và β2– microglobulin (β2-m) máu sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77% Trong phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, PTH và β2-m sau lọc máu giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 46,17% và 71,56% Khi so sánh, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β2-m với tỷ lệ giảm β2-m lần lượt là 71,56% so với 43,77% (p<0,05) [10] Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận: Phương thức lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm β2-microglobulin nhiều hơn so với phương thức lọc máu

HD Chỉ định lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nên được khuyến cáo cho bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2– microglobulin để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [10]

Nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung và cộng sự (2013): “Đánh giá một

số hiệu quả ban đầu của phương pháp lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ” Qua nghiên cứu, tác giả kết luận TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc giảm ngứa da và cải thiện

sự ngon miệng cho BN lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm giảm nồng độ β2microglobuline máu và leptin máu, những chất có trọng lượng trung bình mà lọc máu thường qui không thể làm được [7]

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nói chung cũng như dịch vụ TTSL dịch

bù trực tiếp từ dịch lọc nói riêng bị chi phối, ràng buộc bởi nhiều yếu tố như: yếu tố nhân lực, cơ sở vật chất, uy tín thương hiệu, yếu tố tài chính, sự hài lòng của người bệnh…

- Yếu tố nhân lực y tế: Quá trình cung cấp dịch vụ là quá trình tương tác, giao

tiếp trực tiếp kéo dài giữa khách hàng - bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ - các

y bác sĩ Bởi vậy, một thái độ ân cần, niềm nở, chu đáo đầy cảm thông với người bệnh sẽ mang lại cho người bệnh sự yên tâm tin tưởng và mong muốn được sử dụng

26

dịch vụ nhiều lần hơn Thái độ phục vụ của cán bộ y tế được đánh giá qua cảm nhận của bệnh nhân là tiêu chí quan trọng đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của BV [4]

Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong hệ thống cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của một cơ sở y tế bao gồm có chuyên môn nghiệp vụ, kỹ năng nghề nghiệp, phẩm chất đạo đức, thái độ phục vụ… Nhân lực y tế bao gồm tất cả những người lao động hoạt động trong lĩnh vực y tế Họ là những người quyết định trực tiếp chất lượng điều trị, bên cạnh các yếu tố khác như công nghệ, vật tư y tế… Bởi vậy, xây dựng một đội ngũ cán bộy tế lành nghề, có trình độ chuyên môn nghiệp vụ và đạo đức tốt là điều kiện sống còn của mỗi đơn vị y tế sự nghiệp Nhân lực giúp cho đơn vị có thể thích ứng nhanh với mọi biến đổi của môi trường kinh tế,

xã hội, đồng thời có thể nắm bắt kịp thời các cơ hội mở rộng cung ứng các dịch vụ y

tế trên thị trường Nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp và có phẩm chất đạo đức tốt chính là hướng đi đúng đắn giúp đơn vị nâng cao chất lượng dịch

vụ y tế mà mình cung cấp

- Môi trường BV: Một môi trường bệnh viện sạch sẽ, yên tĩnh, khang trang,

thoáng đãng, đảm bảo vệ sinh môi trường một mặt sẽ giúp cho nhân viên y tế cảm thấy thoải mái hơn, bớt đi phần nào các áp lực trong quá trình điều trị cho BN; mặt khác nó cũng giúp cho người bệnh an tâm điều trị góp phần nhanh chóng bình phục

- Yếu tố uy tín, thương hiệu và văn hoá BV: Uy tín thương hiệu của bệnh

viện ảnh hưởng đến cảm nhận của BN Cùng một dịch vụ khám chữa bệnh như nhau nhưng thực hiện bởi các bệnh viện có thương hiệu khác nhau cũng khiến cho

BN cảm nhận chất lượng dịch vụ một cách khác nhau Chẳng hạn, nhiều BN cho rằng dịch vụ xét nghiệm thực hiện tại bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh sẽ có chất lượng cao hơn khi thực hiện tại bệnh viện khác… Đây là các yếu tố vô hình tạo nên các giá trị tinh thần to lớn cho ngành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng Và

để tạo được thương hiệu là một quá trình phấn đấu của toàn bộ các nhân viên trong

BV, thương hiệu của BV được biểu thị qua kết quả điều trị BN

27

Uy tín thương hiệu và văn hóa của BV khi đã được người bệnh đánh giá cao thì đồng nghĩa với việc chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của BV đó sẽ được đánh giá cao Chẳng hạn, BV Chợ Rẫy là một BV có uy tín, thương hiệu được biết đến trong cả nước Trong tâm trí của người bệnh, BV Chợ Rẫy là một cơ sở khám chữa bệnh hàng đầu, có khả năng cung cấp nhiều dịch vụ khám chữa bệnh với chất lượng tốt nhất Bởi vậy, rất nhiều BN khi chuyển viện từ các tuyến dưới lên đều mong muốn được chuyển đến khám và điều trị tại BV Chợ Rẫy

- Trang thiết bị, vật tư của BV: Yếu tố này bao gồm các nguồn vật chất cho

sản xuất, các nguồn tài nguyên nhiên liệu đang phục vụ cho hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện và năng lực phục vụ của nó cho tương lai phản ánh năng lực cung cấp dịch vụ và có tác động to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện Một bệnh viện được trang bị đầy đủ cơ sở hiện đại phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh của cán bộ y tế, đáp ứng nhu cầu mong đợi của người bệnh sẽ được đánh giá là có khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao và được nhiều người tin tưởng

Yếu tố khoa học công nghệ máy móc thiết bị, vật tư, nguyên nhiên liệu và bảo vệmôi trường có ảnh hưởng to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của ngành y

tế nói chung và bệnh viện nói riêng Khoa học công nghệ ngày càng phát triển giúp cho hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi hơn Bệnh nhân dễ dàng tìm thấy và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh viện, tiết kiệm được thời gian công sức, giảm thiểu các chi phí liên quan giúp bệnh nhân được hưởng nhiều tiện ích hơn Máy móc thiết bị hiện đại, vật tư, nguyên nhiên liệu đầy đủ tuân thủcác quy định về bảo vệ môi trường giúp cho hoạt động cung ứng dịch vụ của bệnh viện hiệu quả hơn, tiết kiệm hơn góp phần tích cực vào giảm giá thành và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

- Yếu tố tài chính của BV: Yếu tố này có tác động rất lớn đến chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh của BV Một BV có tiềm lực tài chính lớn, bền vững sẽ có khả năng đầu tư mở rộng cung cấp dịch vụ, mua sắm máy móc, thiết bị y tế nhằm nâng

28

cao năng suất cung cấp dịch vụ, giúp hạ giá thành đáp ứng nhu cầu của người bệnh Ngoài ra, khi có tài chính ổn định và tăng trưởng cao, BV sẽ có khả năng trả lương cao hơn cho cán bộ y tế, có nhiều chính sách phúc lợi giành cho họ hơn từ đó khuyến khích họ nhiệt tình và tâm huyết hơn với công việc của mình, và do vậy, hiệu quả điều trị có thể sẽ được nâng lên cao hơn

- Sự hài lòng của người bệnh: Cùng với sự phát triển của nền y học trên thế

giới, đối diện với sự cạnh tranh ngày càng gay gắt của các cơ sở y tế nói chung và

BV nói riêng, dẫn đến việc phải nâng cao chất lượng trong điều trị là hoàn toàn tất yếu Và trong các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả trong điều trị nói chung cũng như TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nói riêng đó chính là sự hài lòng của người bệnh Nếu BN không hài lòng với BV thì không thể tuân thủ điều trị được

Năm 1999 Salonion L và cộng sự đã xây dựng mô hình đo lường ý kiến BN

về chất lượng chăm sóc và cho rằng sự hài lòng của BN ngày càng được nhận biết như một khía cạnh quan trọng về chất lượng điều trị Theo tác giả thì sự hài lòng của người bệnh sẽ tác động về sự thay đổi của BV trong việc chấp nhận điều trị tại

BV hoặc giới thiệu cho người khác sau này [65]

Năm 2000, nghiên cứu sự hài lòng của BN tại một BV ở Thái Lan cho thấy điểm số trung bình sự hài lòng của BN là 3,5 và 10,4% số BN rất hài lòng với các dịch vụ y tế của BV, BN hài lòng với thái độ nhân viên là 45,8%, chất lượng của dịch vụ chăm sóc là 44,2%, sự hài lòng về môi trường vật lý BV là 41,8 %, thuận tiện 24,7% và cho chí phí của dịch vụ y tế là 23,5% Từ các nhà nghiên cứu cho ra kiến nghị cần có chiến lược nhấn mạnh nâng cao hình ảnh của BV, tiếp tục nâng cao vể thái độ phục vụ bệnh nhân để tăng uy tín cho BV [42]

Nghiên cứu năm 2010 của tác giả Mehrnoosh Akbtari – Zavave về sự hài lòng của người bệnh ung thư đối với sự chăm sóc của điều dưỡng Đây là nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh ung thư với sự chăm sóc của điều dưỡng trong 10 BV ở Iran

29

Kết quả cho biết 82,2% người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ 17,2% không hài lòng với sự tư vấn và giáo dục sức khỏe của điều dưỡng; mối quan hệ cá nhân và điều dưỡng là 96,6%; kỹ năng điều dưỡng là 76,8% và yếu tố môi trường là 69,5% [18]

Qua các nghiên cứu đã nêu ở trên, đã thấy được đánh giá sự hài lòng của BN

là một yếu tố vô cùng quan trọng trong việc phát triển các dịch vụ y tế nói chung cũng như dịch vụ TTSLM nói riêng của các BV Để nâng cao sự hài lòng của người bệnh bên cạnh việc nâng cao chất lượng chuyên môn thì không thể thiếu những yếu

tố về giao tiếp, trang thiết bị, truyền thông giáo dục sức khỏe

1.3 Thông tin chung về bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận được thành lập từ năm 1992, từ tháng 10 năm 2012 bệnh viện dời về cơ sở mới, với 07 tầng và 03 khu phụ trợ Do thiết kế bệnh viện quy mô 500 giường nên đến nay đã quá tải cục bộ ở một số khoa [3] Năm 2016, bệnh viện xây dựng và đưa vào sử dụng đơn vị Nội Thận - Tiết niệu - Lọc máu quy mô 50 giường vào cuối tháng 12/2016 Đồng thời, đang tiến hành các thủ tục để xây mới khoa Nội Tổng hợp quy mô 50 giường [3]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận là bệnh viện hạng II, giường kế hoạch 850 giường, giường thực kê là 972 giường Bệnh viện hiện có 32 khoa, phòng (08 phòng chức năng, 07 khoa cận lâm sàng và 17 khoa lâm sàng), trong đó có 04 đơn vị lâm sàng bao gồm: Đơn vị Nội Thần kinh, Tim mạch can thiệp, Nội Thận - Tiết niệu - Lọc máu và đơn vị Ung bướu [3]

Tổng số nhân lực hiện nay là: 876 người Trình độ đại học và trên đại học là:

282 người, trong đó có 178 bác sĩ Bệnh viện có đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn sâu với đầy đủ trang thiết bị thích hợp, đủ khả năng hỗ trợ cho bệnh viện tuyến dưới và triển khai các hoạt động dịch vụ y tế để phục vụ nhu cầu đa dạng của cán

bộ, nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận [3]

30

Tổng số lần khám bệnh năm 2017 là: 386.768 lượt, tăng 2,08% so với năm

2016 (378.880 lượt) và số bệnh nhân điều trị nội trú: 54.280 lượt, tăng 8,46% so với năm 2016 (50.047 lượt) [2]

Công suất sử dụng giường bệnh tại một số khoa hàng năm luôn trên 100%; năm 2017, công suất sử dụng giường bệnh theo giường kế hoạch lên đến 117,6%; khoa Nhi luôn trong tình trạng quá tải, công suất sử dụng giường bệnh theo giường

kế hoạch luôn trên 100% và 03 khoa Nội Tổng hợp, Nội Tim mạch, Ngoại Chấn thương công suất sử dụng giường bệnh cũng trên 100% [2]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận là tuyến điều trị cuối của tỉnh với các dịch

vụ kỹ thuật cao, mang tính chuyên khoa, chuyên ngành, tiếp nhận người bệnh từ tuyến dưới của tỉnh và các vùng lân cận

- Tình trạng lipid máu:

Cholesterol; Triglycerid;

HDL – Cholesterol; LDL – Cholesterol

- Kiểm soát đường huyết

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

- Sự hài lòng của BN:

- Chính sách quy định:

Một số kết quả thực hiện theo quyết định Bộ Y tế ban hành: Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015; Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/9/2014; Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế (Mục d khoản 4.14); Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 và một số quy định khác

- Nhân lực của cán bộ y tế khoa NT-TN-LM: Số lượng, chất lượng, đào tạo ,đánh giá năng lực chuyên môn định kỳ hàng tháng/quý/năm

- Nguồn tài chính của BV:

Kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo và nhân viên y tế

- Cơ sở vật chất: Cơ sở vật

chất có đủ về số lượng theo quy định không? Chất lượng cơ sở vật chất như thế nào, có đáp ứng nhu

cầu không?