Tiêu sợi huyết trong tắc động mạch phổi cấp

TIÊU SỢI HUYẾT TRONG TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BS.. Độ nặng Kích thước huyết khối Tình trạng tim phổi Kết cục của thuyên tắc mach phổi cấp Phân tầng nguy cơ Huyết động và kích thước thất

TIÊU SỢI HUYẾT TRONG TẮC

ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội

SINH LÝ BỆNH TĐMP CẤP

Độ nặng Kích thước huyết khối Tình trạng tim phổi

Kết cục của thuyên tắc mach phổi cấp

Phân tầng nguy cơ

Huyết động và kích thước thất P bình thường

Điểm uốn (inflicjtion point)

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

Dấu hiệu PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

Nguy cơ

tử vong sớm

Lâm sàng và cận lâm sàng

Sốc hoặc tụt huyết áp

PESI III – IV, hoặc sPESI ≥ 1

Rối loạn chức năng thất phải Men tim

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc)

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

TÁI TƯỚI MÁU?

Thrombolysis?

• Pulmonary Embolism Thrombolysis Study

an investigator-initiated, investigator-sponsored trial

The PEITH Investigators

Thiết kế nghiên cứu

Day 2

R

DOUBLE BLIND

PE

Absence of hemodynamic collapse

Confirmed RV dysfunction + myocardial injury

UFH infusion

UFH, LMWH or Fondaparinux

<2 h

UFH, LMWH or Fondaparinux

S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee Am Heart J 2012;163:33-38.e1

ClinicalTrials.gov # NCT00639743

EudraCT # 2006-005328-18

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P value

n (%) n (%)

Tử vong hoặc sụp đổ về

huyết động trong vòng 7

ngày sau ngẫu nhiên 13 (2.6) 28 (5.6) 0.015

PEITHO: Kết cục về hiệu quả bước đầu

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P value

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P value

Tenecteplase (n=506)

Placebo (n=499) P value

n (%) n (%) Tất cả nguyên nhân tử vong 12 (2.4) 16 (3.2) 0.42

PEITHO: Bàn luận

hoặc sụp đổ huyết động ở bệnh nhân TĐMP nguy cơ trung bình – cao

nguy cơ gia tăng biến cố chảy máu, đặc biệt

là chảy máu nội sọ

rủi ro do tiêu huyết khối

Huyết động ổn định

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000

UI/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400

UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT

– rtPA 2h, 100 mg

– rtPA 2h, 50 mg ( half – dose)

– rtPA 0.6mg/kg trong 15 phút (bolus – dose)

• Ly giải huyết khối nhanh hơn

• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn

1 Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717

2 Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724

3 Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90

Thời gian có phải là “VÀNG”?

• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi huyết

• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất

• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu

hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

SƠ KẾT NGHIÊN CỨU

ỨNG DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE LIỀU THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

• Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Tiêu chuẩn chọn BN

Tất cả các BN được chẩn đoán TĐMP cấp có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

BN có chống chỉ định của dùng thuốc TSH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

cứu đa trung tâm, theo dõi dọc, tự đối chứng trước – sau can thiệp

BV Bạch Mai, BV Tim Hà Nội, BV Saint-Paul,

BV tỉnh Ninh Bình

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Xem xét các chỉ định khác:

- Điểm độ nặng CLVT ≥ 50%

- Rối loạn chức năng thất phải

- Có huyết khối buồng tim P

- Tăng Trop T, proBNP

Có Dùng TSH với liều

0.6 mg/kg cân nặng

trong 15 phút (không

bolus)

Tiếp tục phác đồ chống đông Đánh giá lâm sàng (huyết động, chảy máu) sau TSH

CLVT động mạch phổi, siêu âm tim sau 7 – 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng

Có

Không

Yếu tố nguy cơ

ngày)

5 BN mổ đường tiêu hóa ( 1 BN mổ cắt túi mật nội soi, 2 BN sau mổ u đại tràng, 1 BN

sau mổ u xơ TC, 1 BN mổ tắc ruột)

1 BN sau mổ UPĐ TLT

KẾT QUẢ

TĐMP không có sốc nhưng có RLCN thất phải 8/28

do hội chứng tái tưới máu

BIẾN CỐ CHẢY MÁU

(chảy máu não, chảy máu vết mổ)

(7.1%)

rửa BQ liên tục 1 – 2 ngày (10.7%)

nhân chảy máu

nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu sau khi phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ

TỶ LỆ SỐNG CÒN

phức tạp

LÚC VÀO VIỆN

noradrenalin)

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- Nhịp xoang nhanh 131 l/p

- S1Q3T3

- T âm từ V1 đến V4

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

Tại BV ĐHY Hà Nội: TIÊU SỢI HUYẾT?

Chống chỉ định với tiêu sợi huyết ?

• Sau mổ: ngày thứ 10

• Catheter TM đùi, cảnh trong

• RL đông máu (PT 42%;

APTT b/c 2.26, PLT: 95 G/l)

Xử trí

Diễn biến

Sau tiêu sợi huyết 2 giờ:

tim, cắt adrenaliN

rivaroxaban (Xarelto)

Tái khám

18 ngày sau tiêu sợi huyết:

động mạch phổi

mmHg; RV 24 mmHg

TÓM LẠI

1.Phân tầng nguy cơ tử vong của TĐMP

thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật, lấy huyết khối qua catheter…

3.Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu thì 2 khi có xu hướng rối loạn huyết động

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN