VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC

VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC Bs Mai Văn Cường PGS.TS.. ĐẶT VẤN ĐỀ  Mục tiêu của theo dõi huyết động *:  Nhận ra quá trình sinh lí bện

VAI TRÒ CỦA CATHETER ĐỘNG

MẠCH PHỔI TRONG THĂM DÒ

HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC

Bs Mai Văn Cường PGS.TS Nguyễn Gia Bình Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh Viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Mục tiêu của theo dõi huyết động (*):

 Nhận ra quá trình sinh lí bệnh để có điều trị kịp thời:

Dịch, thuốc vận mạch hay trợ tim

 Theo dõi cho phép thực hiện các biện pháp phòng

trước khi có dấu hiệu lâm sàng xảy ra

 Các phương pháp: theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch, các áp lực hoặc thể tích đổ đầy của tim,

cung lượng tim, oxy tĩnh mạch trộn

 Xu hướng: Xâm nhập (catheter động mạch phổi)  không xâm nhập (trở kháng, siêu âm)

hemodynamic monitoring - a consensus of 16” , Critical Care, 15:

229

ĐẶT VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI SỐC (*)

Cung lượng tim

Sức cản mạch

hệ thống

Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề tài này nghiên cứu vai trò của

catheter động mạch phổi ở bệnh nhân sốc tim và sốc nhiễm khuẩn?

LỊCH SỬ CATHETER ĐỘNG

MẠCH PHỔI

 Catheter động mạch phổi với dòng chảy

trực tiếp (catheter Swan-Ganz) – được phát triển từ những năm 1970s và ban đầu sử

dụng để hướng dẫn điều trị trong NMCT (*)

 Ngày nay, catheter động mạch phổi được

sử dụng trong cả chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nặng

(*): Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al Catheterization of

the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped

catheter N Engl J Med 1970; 283:447

HIỆU QUẢ: VẪN ĐANG ĐƯỢC

THẢO LUẬN

 Ivanov R & al (2000), “The incidence of mảo morbidity in

critically ill patients managed with PACs: a meta - analysis”, Crit Care Med 28(3): 615

 Từ 1970 – 1996: 16 nghiên cứu trên 1610 BN

 CONCLUSIONS: Meta-analysis of RCTs included in this study

shows that there is a statistically significant reduction in

morbidity using PA catheter-guided strategies

 Yu DT & al (2003), “Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis”, Crit Care Med, 31(12): 2734

 Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít

 Kĩ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO, các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả năng oxy hóa máu của phổi

 Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu

catheter có thể chẩn đoánđưoợc ung thư hạch và tắc mạch mỡ

MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ

 Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – Ganz nhấn mạnh: Sự không chính xác của các thông số lâm sàng (Mạch, HA, ) khi theo dõi huyết động bệnh nhân nặng.

(*): 1.Eisenbergn PR & al (1984), “Clinical evaluation compared to PAC in the

heomodynamic assessment in critically ill patients”, Crit Care Med, 12(7): 549

2 Matthay MA & al (1988), “Bedside catheterization of the pulmonary artery: risk

compared with benifits”, Ann Intern Med, 109(10): 826

(**) 1 Forrester JS & al (1977), “Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 39(2): 137

2 Bayliss J & al (1983), “Bedside hemodynamic monitoring: experience in a general

hospital”, Clin Res Ed, 287(6386): 187

 Đánh giá ảnh hưởng của thông khí nhân tạo đến huyết động

(*): Gerald LW (2011), “Pulmonary artery catheteration: Indications and

complications”, Uptodate 19.1

(**): 1 Gordon R.Bernard & al (2000): Pulmonary artery

catheterization and Clinical outcomes

2 Ivanov, R (2000):The incidence of major morbidity in critically ill

patients managed with PACs: a meta-analysis

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng từ 1/2009 – 2/2011, tại khoa HSTC

 35 BN sốc nhiễm khuẩn (theo tiêu chuẩn của

ACCP/SCCM 2003)

 7 BN sốc tim (theo tiểu chuẩn của AHA 2008)

 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu

 Điều trị SNK theo hướng dẫn SSC 2008

 Điều trị sốc tim theo hướng dẫn của AHA 2008

 Tất cả BN sốc được đặt catheter động mạch phổi

 Các số liệu thu thập từ ngày vào viện, ra viện hoặc tử vong

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: ĐẶC

ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG BAN ĐẦU

Thông số Mạch ban đầu

(l/ph)

HATB (mmHg)

CVP (mmHg)

PCWP (mmHg)

CI (l/ph/m2)

SV (ml/nhịp)

ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG CỦA

706,9 ± 398,3

857,6 ± 397,4

866,2 ± 405,3

977,5 ± 340,7

970,4 ± 417,8

1057,7 ± 527,7

934,7 ± 396,1

PVR

(dyne.sec/cm

5)

123,9 ± 82,1 130,9 ± 71,9 139,1 ± 77,8 151,0 ± 71,5 158,8 ± 79,5 155,9 ± 61,4 155,9 ± 87,9 168,5 ± 78,9

PCWP THEO CÁC NHÓM CVP Ở

BN SỐC NHIỄM KHUẨN

 Khi CVP > 12mmHg và sau T72, PCWP tăng cao không song hành

 Murphy: Khi CVP ≥ 8mmHg gây tổn thương phổi thứ phát sau SNK 15

Tỉ lệ tử vong tại BV

Điều tri hồi sức dịch sớm 5,3±9,3 13,8±4,4 42,3% (29/130)

Điều trị thông thường 6,1±7,7 11,8±6,8 56,8% (40/133)

SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ

PCWP Ở BN SNK THEO THỜI GIAN Ban đầu Giờ thứ 3 Giờ thứ 6 Giờ thứ 12 Giờ thứ 24 Giờ thứ 36 Giờ thứ 72 Giờ thứ 96

TƯƠNG QUAN GIỮA CVP VÀ

PCWP Ở BN SỐC NHIỄM KHUẨN

không có ý nghĩa thống kê

Thông số CVP giới hạn dưới CVP giới hạn trên

Cả hai nhóm

<8 mmHg

≥ 8 mmHg

≤ 12 mmHg

>12 mmHg

r -0,102 0,503 0,473 0,203 0,572

p >0,05 <0,01 < 0,01 >0,05 <0,01

18

932,3 ± 170,3

1402,7 ± 454,7

1579,8 ± 1090,8

1229,2 ± 379,4

1094,8 ± 115,0

982,7 ± 176,5

683,5 ± 159,1

259,6 ± 112,3

209,2 ± 132,8

PCWP VÀ CVP Ở BN SỐC TIM

DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG THEO

BIẾN CHỨNG

 Có 5 BN bị biến

chứng khi đặt, lưu

và rút catheter động mạch phổi Tuy

nhiên không có

trường hợp nào BN

tử vong liên quan đến catheter Swan- Ganz

KẾT LUẬN

 Ở nhóm BN SNK: CVP và PCWP biến đổi song

hành khi CVP dưới 12mmHg Không song hành khi CVP trên 12mmHg hoặc BN không thoát sốc từ

ngày thứ ba

 Ở nhóm BN sốc tim, CVP và PCWP biến đổi

không song hành ở tất cả các thời điểm

 Vì vậy, đặt catherter Swan-gan đo áp lực mao mạch phổi và đo cung lượng tim là cần thiết

trong sốc tim; và sốc nhiễm khuẩn sau 3 ngày nếu chưa thoát sốc

24