Hội chứng tiền kích thích

các đặc điểm của đ-ờng phụ nhĩ thất Cấu tạo là những sợi cơ  Nối liền giữa tâm nhĩ với tâm thất qua vòng xơ trung tâm và th-ờng giữa tâm nhĩ và tâm thất cùng bên, đôi khi khác bên  Th

héi chøng tiÒn kÝch thÝch

Ts.Bs.TrÇn V¨n §ång

ViÖn Tim M¹ch ViÖt nam

Đại c-ơng

từ tâm nhĩ xuống tâm thất (TKT thất) hoặc từ tâm

phần hoặc toàn bộ cơ thất hoặc nhĩ so với xung

động đi theo ĐDT nhĩ thất bình th-ờng

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Bã His

Dr §ång

CÇu Kent

Ph©n lo¹i ®-êng dÉn truyÒn phô

§-ên §T phô Nót-ThÊt §-êng DT phô His-ThÊt

§-êng DT phô NhÜ-ThÊt §-êng DT phô NhÜ-His

®-êng dÉn truyÒn phô nhÜ - thÊt (cÇu kent)

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Nót nhÜ -ThÊt

§-êng Liªn nót Tr-íc

§-êng Liªn nót Gi÷a

§-êng Liªn nót Sau

Bã His

Dr §ång

CÇu Kent

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Bã His

Dr §ång

§-êng DT phô NhÜ-His

®-êng dÉn truyÒn phô nhÜ - His

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Nót nhÜ -ThÊt

§-êng Liªn nót Tr-íc

§-êng Liªn nót Gi÷a

§-êng Liªn nót Sau

Bã His

Dr §ång

§-êng phô Nót nhÜ thÊt –His Nót nhÜ thÊt – Nh¸nh bã His

®-êng dÉn truyÒn phô nót nt - His; nót NT- nh¸nh bã his

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Bã His

Dr §ång

§-êng DT phô His-nh¸nh bã His

®-êng dÉn truyÒn phô bã his - nh¸nh bã his

Thµnh tr-íc

Thµnh bªn

Tr-íc v¸ch

Thµnh tr-íc

Thµnh bªn

Thµnh sau

Sau v¸ch

Thµnh sau

Gi÷a v¸ch

Van

ba l¸

Van hai l¸

Ph©n lo¹i ®-êng dÉn truyÒn phô

 Theo vÞ trÝ gi¶i phÉu :

Ph©n lo¹i ®-êng dÉn truyÒn phô

§-êng DTP nhÜ-thÊt (bã Kent) lµ lo¹i hay gÆp nhÊt vµ g©y ra héi chøng Wolff-Parkinson-White

§-êng dÉn truyÒn phô nhÜ-thÊt

Dr Dong

các đặc điểm của đ-ờng phụ nhĩ thất

 Cấu tạo là những sợi cơ

 Nối liền giữa tâm nhĩ với tâm thất qua vòng xơ

trung tâm và th-ờng giữa tâm nhĩ và tâm thất cùng bên, đôi khi khác bên

 Th-ờng nằm ở lớp nội tâm mạc, d-ới nội tâm

mạc, đôi khi ở lớp th-ợng tâm mạc

 Có thể ở các vị trí khác nhau của vòng van hai

lá và ba lá

§-êng dÉn truyÒn phô nhÜ-thÊt

Sãng Delta

T ©m

Điện tâm đồ bề mặt một bệnh nhân W.P.W

Ph©n lo¹i héi chøng Wolff-Parkinson-White

Dùa vµo h×nh d¹ng QRS vµ sãng delta:

W.P.W kiÓu A

W.P.W kiÓu B

Đ-ờng dẫn truyền phụ nhĩ-thất

Đặc điểm sinh lý

 DT không phụ thuộc tần số:

+ Tần số tạo nhịp tăng → thời gian DT không tăng →

khoảng P-delta không thay đổi + Xuất hiện blốc đột ngột

+ Là yếu tố góp phần gây TS thất nhanh trong RN

 DT giảm tiến: hiếm gặp, giống nh- DT qua

nút NT

§Æc ®iÓm sinh lý (tiÕp)

 DT c¸ch håi:

+ §-êng DT phô cã thêi gian tr¬ dµi

+ Blèc pha 3 hoÆc pha 4 trong ®-êng DT phô

+ DT ngÇm do NTT-N hoÆc NTT-T

 DT nhanh h¬n nót NT

 §a sè DT hai chiÒu

 Mét sè chØ DT chiÒu ng-îc (concealed conduction)

 5% chØ DT theo chiÒu xu«i

 §a sè chØ cã 1 ®-êng DT phô

 5-20%: nhiÒu ®-êng DT phô

HÖ thèng dÉn truyÒn cña tim

Bã His

Dr §ång

CÇu Kent

WPW c¸ch håi

+ VÞ trÝ cña ®-êng DT phô

+ Thêi gian DT trong nhÜ

+ Thêi gian DT trong ®-êng phô

+ Thêi gian DT nót NT

Đánh giá giai đoạn trơ của đ-ờng phụ

 Xác định có tiền kích thích cách hồi : tiền kích thích

cách hồi chứng tỏ: ERP dài; tCK còn DT 1:1 dài; RR tiền kích thích dài, ít nguy cơ RT khi RN

 Đánh giá ảnh h-ởng của các thuốc chống RLNT đến

tiền kích thích : nếu thuốc chống RLNT gây blốc

đ-ờng phụ theo chiều xuôi → giai đoạn trơ dài → nguy cơ thấp

 Nghiệm pháp gắng sức : blốc đ-ờng DT phụ khi gắng

sức → giai đoạn trơ dài → tiên l-ợng tốt

Đánh giá giai đoạn trơ của đ-ờng phụ (tiếp)

 GĐ trơ chiều xuôi đ-ờng DT quyết định tần số thất trong RN.

 ERP liên quan chặt chẽ với: RR ngắn nhất

 Tần số thất trung bình trong RN liên quan chặt chẽ với tần

số kích thích còn DT 1:1 qua đ-ờng phụ

 GĐ trơ có hiệu quả của đ-ờng DT phụ

 Thời gian chu kỳ tạo nhịp nhỏ nhất còn DT 1:1 qua đ-ờng

DT phụ → Xác định nguy cơ chết đột ngột

 GĐ trơ của đ-ờng phụ nên đ-ợc xác định ở vị trí nhĩ gần vị trí

bám đ-ờng phụ để loại bỏ ảnh h-ởng của chậm trễ DT trong nhĩ

Nhiều đ-ờng dẫn truyền phụ

 Có NNVLNT chiều ng-ợc

 Bệnh tim bẩm sinh nh- Ebstein

 Rung thất khi bị rung nhĩ

 Tiền kích thích mang tính gia đình

 Các đ-ờng phụ cách nhau > 2 cm

+ DT ng-ợc

Nhiều đ-ờng dẫn truyền phụ (tiếp)

 Sóng delta thay đổi

 Trong lúc nhịp xoang

 Sau khi dùng thuốc chống loạn nhịp: blốc 1 đ-ờng DT phụ, dẫn

qua đ-ờng DT phụ 2

 Trong khi rung nhĩ

 Tạo nhịp nhĩ phảI hoặc nhĩ trái

 Bằng chứng nhiều đ-ờng khử cực nhĩ chiều ng-ợc

 Sóng P khử cực ng-ợc thay đổi và/ hoặc VA thay đổi

 Nhiều cách khử cực ng-ợc nhĩ khi tạo nhịp thất

 Không thể kéo dài khử cực nhĩ đối bên khi xuất hiện blốc nhánh

cùng bên

 DÊu hiÖu §T§ vµ §SLH

gîi ý nhiÒu ®-êng DT phô (tiÕp)

 NNTT chiÒu xu«i cã c¸c phøc bé hçn hîp chiÒu

xu«i c¸ch håi

 TÇn sè NNTT chiÒu ng-îc tÇn sè > tÇn sè NNTT

chiÒu xu«i

 NhiÒu kiÓu tiÒn kÝch thÝch kh«ng ®iÓn h×nh

 Kh«ng phï hîp dÊu hiÖu tiÒn kÝch thÝch chiÒu

xu«i vµ vÞ trÝ khö cùc nhÜ ng-îc trong AVRT chiÒu xu«i

§-êng phô

C¸c rèi lo¹n nhÞp tim ë bÖnh nh©n cã

®-êng dÉn truyÒn phô nhÜ thÊt

NhÞp xoang

NhÞp nhanh vµo l¹i N-T ChiÒu ng-îc

NhÞp nhanh

vµo l¹i N-T

Dr Dong

nhÞp nhanh vµo l¹i nhÜ thÊt

C¬ chÕ vµo l¹i nhÜ thÊt

 Vßng vµo lai:

+ T©m nhÜ

+ §-êng DT nhÜ thÊt b×nh th-êng

+ T©m thÊt

+ §-êng dÉn truyÒn phô nhÜ thÊt

 Vßng vµo l¹i NT kh¸c vßng vµo l¹i

nót NT

 Vßng vµo l¹i nót NT: nót NT, tæ

chøc nhÜ cËn kÒ

Vßng vµo l¹i NT kh¸c vßng vµo l¹i nót NT

Vßng vµo l¹i nót NT: nót NT, tæ chøc nhÜ cËn kÒ

Dr Dong

Dr Dong

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

 NNVLNT chiều xuôi (Orthodromic tachycardia)

 NNVLNT chiều ng-ợc (Antidromic tachycardia)

Thuật ngữ: chiều xuôi, chiều ng-ợc: chỉ h-ớng sự di chuyển xung động trong hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình th-ờng

Nhịp xoang

Nhịp nhanh VLNT chiều xu ô i Nhịp nhanh VLNT

Chiều ng -ợ c

Đ iền t â m đồ

Nhịp xoang

Nhịp nhanh VLNT chiều xu ô i Nhịp nhanh VLNT

Chiều ng -ợ c

Đ iền t â m đồ

Dr Dong

NhÞp xoang

NhÞp nhanh vµo l¹i N-T ChiÒu ng-îc

NhÞp nhanh

vµo l¹i N-T

Dr Dong

Đặc điểm lâm sàng NNVLNT

bệnh tim bẩm sinh: Ebstein

thấy tim đều

Trong cơn NNVLNT chiều xuôi

• Tần số phụ thuộc đặc điểm dẫn truyền

• Không có blốc N-T trong cơn nhịp nhanh

• P (-) ở DI: đ-ờng phụ ở bên trái

IV Rung nhÜ

nhanh  rung thÊt

 Nguyªn nh©n: Ch-a râ

Cã liªn quan víi c¬n NNVLNTChuyÓn tõ NNVLNTRung nhÜ

+ Kho¶ng RR ng¾n nhÊt : G§TCHQ cña §P

+ Kho¶ng RR trung b×nh RN : TS tèi ®a DT 1/1

+ RR ng¾n nhÊt < 250ms : cã nguy c¬ RT khi RN

+ NhiÒu §P  dÔ bÞ RT khi RN

Các phức bộ QRS rất không đều

Có các phức bộ QRS tiền khích thích(giãn rộng và QRS bình th-ờng (hẹp) Tần số thất rất nhanh (>200ck/ph)

Các phức bộ QRS rất không đều

Có các phức bộ QRS tiền khích thích (giãn rộng) Tần số thất rất nhanh (>250ck/ph)

ĐTĐ rung nhĩ ở BN có WPW: Các khoảng RR rất không đều nhau,

QRS tiền kích thích xen kẽ QRS bình th-ờng

Điều trị

Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân TKT

Điều trị triệt bỏ đ-ờng dẫn truyền phụ bằng RF

 Những tr-ờng hợp RLNT có rối loạn huyết động:

sốc điện đồng bộ chuyển nhịp ngay

 Những tr-ờng hợp RLNT có triệu chứng,huyết

động ổn định:

+ Điều trị cắt cơn nhịp nhanh và các RLNT khác+ Điều trị lâu dài các rối loạn nhịp tim ở bn TKT

 Sóng có tần số radio:200-1000kHz, để ĐT RLNT: 300-750kHz

 Cơ chế:  tốc độ thẩm thấu của các Ion + sự dao động Ion + ma sát

giữa 2 bề mặt: nhiệt  tổn th-ơng tổ chức

 Mức độ sinh nhiệt tỷ lệ thuận với mật độ điện tích/1 đơn vị diện tích

 Kích th-ớc tổn th-ơng có t-ơng quan với hình dạng điện cực

 Điện cực có chiều dài 4mm  kích th-ớc ổ tổn th-ơng lớn nhất

Vùng cơ tim bị tổn th-ơng do dẫn truyền nhiệt

Điện cực

Đ-ờng kính vào khoảng 5-10mm

Nhiệt độ cao nhất xảy

ra ở độ sâu 1mm d-ới

bề mặt tiếp xúc với ĐC

Tổ chức

Triệt đốt ĐDTBT bên tráI bằng rfph-ơng pháp chọc vách liên nhĩ

Bó His

Nút N-T

Điện cực đốt

Cân Tendaro

Lỗ XV

Điện cực XV

TP

CNP

XV

AV:30ms V-delta:12ms

308ms

A

V

V A 564ms

A V

V-A

QRS-A:80ms V-A:70ms

Nhịp nhanh đều, huyết động ổn định

Ibutilide TM ** Thuốc Procainamide TM + blốc nút Flecainide TM nhĩ thất hoặc TN v-ợt tần số, Sốc điện và/hoặc khống chế tần số

NNTT Tiền kích thích NNTT+BLN

Sơ đồ điều trị cắt cơn nhịp nhanh đều

Có

§iÒu trÞ l©u dµi nhÞp nhanh vµo l¹i nhÜ thÊt sö dông

®-êng dÉn truyÒn phô

Héichøng W.P.W víi c¸c rèi lo¹n nhÞp

cã triÖu chøng, tiÒn kÝch thÝch

- TriÖt bá b»ng RF

- Flecainide, propafenone

- Sotalol, amiodarone, beta blockers

- Verapamil, diltiazem, digoxin

I

IIa IIa

III

Héi chøng WPW víi rung nhÜ cã dÉn

truyÒn nhanh hoÆc NTVLNT

III

TiÒn kÝch thÝch kh«ng cã triÖu chøng - Kh«ng ®iÒu trÞ g

- TriÖt bá b»ng RF

I IIb

Tóm lại

•Hội chứng tiền kích thích rất th-ờng gặp

•Do đ-ờng dẫn truyền bất th-ờng

•Th-ờng có nhiều loại RLNT gây ra các triệu chứng

•Nhiều tr-ờng hợp gây rối loạn huyết động thậm chí chết đột ngột

•Việc hiểu biết đặc điểm điện tâm đồ, điện sinh lý của HC TKT và các RLNT giúp cho việc chẩn đoán

và lựa chọ ph-ơng thức điều trị hữu hiệu

•Về điều trị: + Không thuốc

Xin c¸m ¬n