thuốc tim mạch thuốc lợi tiểu

 Lợi tiểu loại thẩm thấu Lợi tiểu ức chế carbonic anhydrase CA  Lợi tiểu thiazid  Lợi tiểu tác động quai hellé  Lợi tiểu tiết kiệm K + 3 nhóm lợi tiểu điều trị THA:  thiazid, lợi

THUỐC TIM MACH THUỐC LỢI TIỂU

LT: 7; tt: 4

MỤC TIÊU:

Phân loại bệnh và các thuốc tim mạch

Trình bày tên biệt dược, dạng thuốc, CĐ, CCĐ, liều

& bảo quản một thuốc tim mạch.

Nhận biết và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp

lý các thuốc tim mạch trong bài.

 Nhận biết đúng tên ,dạng thuốc & hướng dẫn cách sử dụng

an toàn ,hơp lý các thuốc và biệt dược trong bài.

 Digoxin có làm giảm tử suất không ?

 Khi nào cần điều trị bệnh THA? mức HA muc tiêu đối với từng bệnh nhân là bao nhiêu?

 Khi nào cần điều trị bệnh RL lipid? muc tiêu là bao nhiêu?

Một số câu hỏi liên quan đến thuốc

tim mạch & hormon

NỘI DUNG

1.ĐẠI CƯƠNG

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

3.THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTN

4 THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM

5 THUỐC LỢI TIỂU

6 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM (CÁC GLUCOSID TIM)

7 THUỐC CHỐNG CHOÁNG (SHOCK )

8 THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỨNG RL LIPID MÁU

9 THUỐC TĂNG CƯỜNG TUẦN HOÀN NÃO

10 HORMON

1.ĐẠI CƯƠNG 1.1 Bệnh tim mạch

Ở Mỹ :- 5 triệu người mắc bệnh tim mạch

- mỗi năm :400.000-700.000 bn.

Chỉ có 30% bn THA được kiểm soát hoàn hảo.

Ở Việt Nam năm 2000 :- Mắc bệnh: 5,81 % -Chết :21,89%

2002 : -Mắc bệnh: 6,34%

- Chết :18,69%.

1 ĐẠI CƯƠNG

1 2 Thuốc chữa bệnh tim mạch

Thuốc chữa bệnh TM bao gôm :

 Suy tim

 Điều hòa hoạt động tim

 Giản mạch

 THA

1.ĐẠI CƯƠNG 1.3 Phân loại

Điều trị ĐTN:

Nitroglycerin, Isosorbid dintrat, propranolol, trimetazidin…

Điều trị loạn nhịp tim

Quinidin, amiodaron, lidocain, adenosine,propranolol.

Lợi tiểu:

Hypothiazid, furosemid, indapamide, spionolacton

Phân loại

THA: Natri nitroprussid, nifedipin,captopril,

propranolol…

Suy tim: Digoxin, ouabai,D-strophantin….

Chống choáng tim :Adrenalin, dopamine, nikethamid

RL lipid máu: cholestyramin, nhóm fibrat, nhóm statin.

Tăng tuần hoàng não: Vinpocetin, cinarizin

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

2.1 Sơ lược huyết áp và THA

HA là áp lực máu đo ở động mạch.Có 2 áp lực máu khác nhau khi:

-Đo HA tối đa đo vào thời kỳ tâm thu

-và HA tối thiểu đo vào thời kỳ tâm trương.

• HA bình thường :110/90mmHg

• HA cao :>140/90mmHg

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

2.2 Điều trị huyết áp cao bằng thuốc

Tại sao phải dùng thuốc điều trị THA?

• THA → nguy hiểm → dùng thuốc

• Chú ý: Dùng lâu dài, ↓HA từ từ, không ngừng đột ngột, ↓ liều

từ từ → tránh hiện tượng nẩy bật mà bản chất là tăng hoạt tính giao cảm →TBMMN,NMCT,đột qui, Các thuốc lợi tiểu rất hiếm gây ra những hội chứng này.

- thuốc dễ gây ra hội chứng trên: kháng giao cảm (clonidin > methyldopa ); ƯC beta (propranolol > metprolol > pidolol)

• Nên kết hợp thuốcTHA

2 THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP 2.2 Điều trị huyết áp cao bằng thuốc

Chọn thuốc điều trị THA như thế nào?

↓ HA an toàn, HA ít dao động, ngăn được các cơn kịch phát;

Khái niệm tăng huyếp áp

• HATT > 140mmHg và / hoặc HATTr > 90mmHg

• Có nguy cơ tổn thương cơ quan đích: tim, thận,

mạch máu não, võng mạc mắt.

• Huyết áp được qui định bởi cung lượng tim và sức

cản ngoại biên

Nguyên nhân tăng huyết áp

• THA tiên phát ( vô căn): 92- 94%,

• THA nguyên phát: 6-8%, gồm 6 nguyên nhân:

Phân độ tăng huyết áp

Phân độ theo JNC VII và Hội Tim Mạch Học Việt Nam (Hội TMHVN)

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

Nguyên tắc điều trị

• Đưa huyết áp tới HA mục tiêu.

• Điều trị phải lâu dài suốt đời, khi đạt HA mục tiêu rồi tìm liều duy trì, nhưng biện pháp không dùng thuốc thì phải tuân thủ suốt đời.

• Giáo dục sức khỏe là biện pháp hết sức cần thiết giúp bệnh nhân tuân thủ và không bỏ trị

• Không hạ huyết áp xuống quá nhanh , ngoại trừ trường hợp đặc biệt như cơn THA, THA ác tính.

• Sự chọn thuốc tùy từng cá thể , tùy bệnh lý đi kèm và tùy

cơ địa bệnh nhân

Điều trị THA không dùng thuốc

• Chế độ ăn giảm mặn (< 5 g NaCl/ngày) giảm mỡ và

cholesterol, chế độ ăn giàu K, Mg, Ca, giảm rượu, chống thừa cân

• Vận động thể lực : 30 p /ngày, giảm stress

• Loại bỏ những yếu tố nguy cơ khác → giúp bệnh nhân

dễ đạt HA mục tiêu trong quá trình điều trị.

Các nhóm thuốc điều trị THA

THUỐC LỢI TIỂU

 Lợi tiểu loại thẩm thấu

 Lợi tiểu ức chế carbonic anhydrase (CA)

 Lợi tiểu thiazid

 Lợi tiểu tác động quai hellé

 Lợi tiểu tiết kiệm K +

( 3 nhóm lợi tiểu điều trị THA:

 thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali )

PHÂN LOẠI THUỐC LỢI TIỂU

Thuốc lợi tiểu (THA)

THUỐC LỢI TIỂU THƯỜNG DÙNG

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

• Thuốc lợi tiểu thiazid - tương tự thiazid :

Ức chế tái hấp thu ion natri khởi đầu ống lượn xa của nephron

• Lợi tiểu quai : ngăn cản tái hấp thu natri ở nhánh lên

quai Henle nhờ ức chế đồng vận chuyển Na / K / 2CL

• Đối kháng aldosteron : tác dụng ở ống lượn xa tức đoạn

cuối cùng của nephron

• Sơ đồ

MỘT SỐ VĐ VỀ THUỐC LỢI TIỂU

• Tại sao thuốc lợi tiêu giảm huyết áp? Giảm thể tích

• Có nên tăng liều thuốc lợi tiểu k? tại sao?

Không, tăng liều tăng tác dụng phụ không tăng hiệu quả điều trị

• Thuốc lợi tiểu chỉ định bắc buột cho đối tượng bệnh

nhân nào? THATT đơn độc ở người lớn tuổi, Bệnh

mạch máu não.(đích kiểm soát là gì?)

1 Lợi tiểu thẩm thấu: Manitol, glycerin,

isosorbic

Chỉ định:

• Phòng và trị suy thận cấp ( trong phẩu thuật tim,

chấn thương nặng)

• Manitol làm giảm áp suất và dịch não tủy trước và

sau phẩu thuật TK

• Giãm nhãn áp trước và sau phẩu thuật mắt.

1 Lợi tiểu thẩm thấu: Manitol, glycerin,

isosorbic (tt)

Độc tính:

• Tăng thể tích dịch ngoại bào, nên độc trên suy tim mất

bù

• Tăng đường huyết, đường niệu

• Nhức đầu, nôn, buồn nôn

CCĐ: Mất nước.

• Suy tim sung huyết, các bệnh tim nặng.

• Phù phổi, sung huyết phổi.

• Chảy máu nội sọ sau chấn thương sọ não

• Phù do rối loạn chuyển hóa có kèm theo vỡ mao mạch.

• Suy thận nặng, thiểu niệu hoặc vô niệu

Chế phẩm: Manitol 5%-10%-15%-20%-25%

2 Lợi tiểu Sulfamid:

acetazolamid

• Đặc điểm: tất cả nhóm này chứa nhóm sulfamid

(SO2- NH2) không có TD kiềm khuẩn mà TD lợi tiểu

• Hấp thu tốt qua tiêu hóa, TD nhanh và giảm dần

sau 12h

2 Lợi tiểu Sulfamid:

acetazolamid (tt)

Cơ chế:

• TD lợi tiểu do ức chế enzym anhydrase carbonic

(enzym giúp tái hấp thu Na ở ống lượn xa)

• Anhydrase carbonic bị ức chế, sự bài tiết ion H+ bị

giảm, sự trao đổi ion Na và H+ không xảy ra Na không được tái hấp thu nê được thải ra kéo theo

nước gây lợi tiểu.

• anhydrase carbonic còn có trong dịch não tủy, mắt

do vậy cón có TD an dịu trong cơn động kinh, giảm

áp lực trong bệnh glaucom)

2 Lợi tiểu Sulfamid:

acetazolamid (tt)

Tác động:

• Giảm tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần

• Giảm thủy dịch làm giảm nhãn áp

• Ức chế động kinh, giảm dịch não tủy, dị cảm, buồn nôn

Chỉ định:

• Chữa tăng nhãn áp

• Tăng đào thải a.uric, cystein, các acid như aspyrin.

• Chống động kinh và lợi tiểu (ít sử dụng )

• Bệnh say leo núi ( độ cao > 3000m )

2 Lợi tiểu Sulfamid:

acetazolamid (tt)

• Độc tính: không trầm trọng, Nhiễm toan chuyển hóa,

do tăng Cl-, Sỏi thận, Mất K+, Buồn ngủ, dị ứng

• CCĐ:

• Nhiễm acid, tăng clor máu vô căn.

• Bệnh Addison, Suy gan, suy thận nặng, giảm kali

huyết, giảm natri huyết, mất cân bằng điện giải khác.

• Quá mẫn với các sulfonamid.

• Ðiều trị dài ngày glôcôm góc đóng mạn tính hoặc

sung huyết ( acetazolamid che lấp hiện tượng dính

góc do giảm nhãn áp).

2 Lợi tiểu Sulfamid: :

Lợi tiểu 250-500mg/ngày

Hạ nhãn áp 250mgx2-4 lần/j

3 Thiazid: Hydroclorothiazid

• Tính chất: bột kết tinh màu trắng, không mùi,

không tan trong nước, khó tan trong ethanol, dễ tan trong aceton và dung dich kiềm.

• TD, CĐ, CCĐ:

• Cách dùng: buổi sáng

• Liều: liều thấp nhất có thể.

• Dạng dùng: đường uống.

4 Quai: Furosemid

• Tính chất: bột kết tinh trắng, không mùi, không vị,

gần như không tan trong nước, ít tan trong ethanol

và ether, tan nhiều trong dd kiềm

CÔNG THỨC

5 Tiết kiệm kali:Spironolacton

• TD: đối kháng với aldosteron và mineralocorticoid

nên làm tăng đào thải Na và nước → hạ HA Tăng cường TD khi phối hợp lợi tiểu khác

• Ưu: không tăng acid uric huyết, Glucose huyết như

lợi tiểu khác

• CĐ:

• CCĐ: tăng k, vô niệu

• TDP: vú to nam giới, RL kinh nguyệt nữ giới…

• Liều dùng: 25,50/ngày

• Dạng: uống

CẬP NHẬT CHỈ ĐỊNH

• Thiazid: THA đa số trường hợp

• Quai: - Dùng trong cấp cứu cơn THA

- Suy tim

- Suy thận

• Đối kháng aldosterol: suy tim phân độ: III,IV

• Đơn trị kiểm soát : 50-60% bệnh nhân, giảm trung

bình 10mmHg,

• Giảm HATT 10- 14 mmHg làm giảm được 2/5 nguy

cơ tai biến mạch máu não, 1/6 nguy cơ bệnh mạch vành và 1/3 nguy cơ bệnh tim mạch

Phản ứng bất lợi: RL điện giải

• Thiazid: tăng calci máu, RL chuyển hóa đường, mỡ

• Quai: hạ calci, gây độc tính lên tai không hồi phục

• Đối kháng aldosterol (spironolacton 25,50mg): nữ

hóa tuyến vú ở nam giới và rối loạn kinh nguyệt ở

nữ giới,

Tăng calci mau có lợi hay có hại? Có lợi đối với bệnh nhân loãng

xương và sỏi thận.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến

• Tăng kali (đối với spironolacton)

• Giảm kali (đối với furosemid và hydrothiazide)

• Gout (vì tăng acid uric huyết)

• PNMT

(thuốc lợi tiểu khi sử dụng có nguy cơ tăng đường huyết k? có nguy cơ RLLP k?)

THUỐC CHẸN BETA

THUỐC CHẸN BETA

• Acebutolol

• Atenolol (tenocar, tenormin, atenolol stada)

• Bisoprolol (bihasan 2,5mg,concor 2,5 mg, 5mg),

lodoz tab (phối hợp)

• Carvedilol (Dilatrend 25mg, Vedicard 25mg)

• Propanolol (Avlocardyl 40mg, Dorocardyl 40mg)

• Metoprolol

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

• Chẹn beta đối kháng cạnh tranh với tác dụng của

catecholamin tại thụ thể beta, nên làm giảm nhịp tim và cung lượng tim Gồm 4 cơ chế:

• Giảm cung lượng tim

• Ức chế phóng thích renin nên làm giảm nồng độ renin huyết tương

• Giảm phóng thích norepineprin từ neuron giao cảm

• Giảm trương lực vận mạch trung ương.

CHỈ ĐỊNH: THA

• Lựa chọn thứ hai sau thuốc lợi tiểu Đơn trị đáp

ứng khoảng 40- 50%

• Khuyến cáo cho bệnh bệnh mạch vành , sau NMCT ,

suy tim sung huyết, nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim…

• Ngưng thuốc phải giảm liều rất từ từ

TÁC DỤNG PHỤ

• Nhóm không chon loc: có khá nhiều tác dụng phụ

bất lợi, có thể dẫn đến block nhĩ thất cao độ, suy tim, hiện tượng Raynaud, bất lực , COPD.

• Nhóm chọn lọc tim : không có tác dụng phụ quan

trọng nào về hô hấp ở những bệnh nhân COPD từ mức độ nhẹ đến trung bình

• COPD, hen suyển

• Thận trong khi đang dùng insulin (vì sao?) Thận trọng: không nên phối hợp với thuốc làm chậm nhịp tim như; verapamil, diltiazem

THUỐC ỨC CHẾ KÊNH

CALCI

THUỐC ỨC CHẾ KÊNH CALCI

• Nifedipin 20mg(Adalat, pymenife, Nifedipin hasan 20,

Nifedipin Stada retard 20, Cordaflex 20mg)

• Nicardipin (Nicardipin 10ml –Fr, Loxen 10ml-Fr)

• Felodipin 10mg (Plendil 10mg, Felodipin stada 10)

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

Ức chế hoạt động kênh calci tại:

• Tế bào cơ trơn (mạch máu)

• Tại màng sợi cơ vân ( ở cơ tim )

• Do ngăn bớt sự thâm nhập ion calci mà giảm co

bóp các sợi cơ tim và sợi cơ ở thành động mạch,

nhờ đó: giãn các tiểu động mạch ngoại vi nên giảm HA

• Dự phòng tái phát NMCT (diltiazem), với diltiazem

ngoài giảm động mạch còn làm chậm tần số tim.

Chỉ định bắc buột đối với bệnh

nhân nào?

• Bệnh nhân lớn tuổi kèm THA tâm thu đơn độc

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là:

HA TTr < 90 mmHg

HATT > 140 mmHg

TÁC DỤNG PHỤ

• Đau đầu, bừng mặt, nhịp xoan nhanh (HDP), nhịp

xoan chậm với (non - HDP)

• Phù ngoại vi (10%).

• Thận trọng khi phối hợp diltiazem verapamin với nhóm

chẹn beta

• Không ảnh hưởng đáng kể lên sự dung nạp đường, RL

điện giải , RLLP máu.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Hội chứng yếu nút xoang

• Suy tim mất bù

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

• Captopril 25mg (DH captohasan)

• Enalapril 5,10mg: renitec, Cerepril, Ednyt, Renapril, Cardicare,Meyerlapril, Enalapril savi

• Perindopril (Coversyl, Savi dopril, Provinance)

• Lisinopril 20mg: zestril,Lisopress, Linorip, Listril

• Quinapril

• Imidapril 5mg, 10mg: Tanatril 5,10

prostaglandin I2 là những prostaglandin cũng lại gây

giãn mạch rất mạnh ở thận và nội mô.

TÁC DỤNG PHỤ

• Tăng kali máu , nhất là nếu quá hạn chế mặn, nếu dùng kết hợp với các lợi tiểu tiết kiệm kali,

• Ho khan (10%- 20%) do bị kích thích.

• Bệnh nhân đang dùng Enalapril 10 mg, bi ho khan

do thuốc? Vậy có giảm liều xuống 5 mg để bớt ho k? hay đổi sang tanatril 10mg để hết ho?

ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

• Irbesartan: Aprovel, Irbesartan stada, Sunirovel

• Losartan 50mg: Cozaar, Lostad,

• Telmisartan 40mg, 80mg: Telsar, Micardis,

• Valsartan 40mg, 80mg: Vasartim

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

• UCTT đẩy angiotensin II ra khỏi thụ thể đặc hiệu

AT1 do đó đối kháng lại với tất cả tác dụng của nó.

• Ức chế hệ renin- angiotensin trọn vẹn hơn, kể cả

angiotensin II được hình thành qua những con

đường không thông qua men chuyển như chymase cathepsin G, tPA , tonin, GAGE

CHỈ ĐỊNH & CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• THA

• Chỉ định bắc buột THA kèm ĐTĐ type 2, bệnh thận mạn

Chống chỉ định: như UCMC

• Note: Có nên phối hợp thuốc ức chế men chuyển và ức chế

thụ thể angiotensin II không? Không, vì không giảm tỷ lệ tử vong mà tăng TDP

• Không có tác dụng làm tăng branykindin nên không gây ho

khan

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ALPHA

• Prazosin, doxazosin, terazosin

• Thời gian tác dụng ngắn , hoạt hóa thụ thể giao cảm alpha 1

ở mạch máu, gây giản mạch

• TDP: hạ huyết áp tư thế đứng nhiều

• Chỉ định: THA ít dùng

• Chỉ định bắc buột: THA kèm phì đại tiền liệt tuyến.

THUỐC ĐỒNG VẬN GIAO CẢM

ALPHA TW

• Methyldopa: (Dopegyt, Methyldopa)

• TDP: độc tính với gan, hạ huyết áp tư thế đứng, giữ nước

trong cơ thể, buồn ngủ

• Clonidin : ( Catapressan)

Tác dụng nhanh mạch (30p), dùng cấp cứu cơn THA

• TDP: khô miệng , block xoang nhĩ, chậm tần số tim Ngưng

đột ngột có thể gây cơn THA, hoặc thế máu cục bộ cơ tim.

Thuốc ức chế adrenergic ngoại biên

• Thời gian tác dụng nhanh và mạnh , không chọn lọc

• Chỉ định: THA kháng trị, khó khống chế như suy thận

3.THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

Phân Loại :

Bệnh thiếu máu tim cục bộ là nguyen nhân gây nên đau thắt ngực và biểu hiện dưới td từ nhẹ đến nặng thao thứ tự sau:

Đau thắt ngực không ổn định  NMCTcấp  chết đột ngột.

4 THUỐC ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM

QUINIDIN SULFAT Quinidex ®,

• Tác dụng dược lý

-Quinidin →Sốt rét từ thế kỷ 18 Năm1918 phát hiện

quinidin có td trên cơ tâm nhĩ Năm 1938 được FDA

ngoại tâm thu, nhịp thất nhanh, ngừng tim.

 Chống chỉ định: block nhĩ thất hoàn toàn – kéo dài QT.

AMIODARON

 Tác dụng dược lý

↓ kích thích ở tâm nhĩ hơn tâm thất

↓ tính tự động của nút xoang nhịp tim chậm lại

AMIODARON

Tác dụng phụ: 37 % amiodaron là iod

-Chậm nhịp tim, suy tim

-Lắng đọng thuốc trên giác mạc giảm thị lực

-Lắng đong thuốc trên da

-Dị ứng, run mất điều hòa, nhức đầu

-Táo bón ,hoại tử gan, viêm phổi

-RL chức năng giáp

Chống chỉ định: nhịp tim chậm, Bloc nhĩ thất, Cường tuyến giáp, Qúa mẫn với iod, PNMT

viên nén 200mg (độc B)

 Tác dụng dược lý

chống loạn nhịp & gây tê cục bộ(tiêm, mỡ, dd uống)

Lidocain có hiệu quả chống loạn nhịp và tác dụng chọn lọc trên loạn nhịp thất

Gần đây được sd phòng loạn nhịp kèm theo NMCT

 Chỉ định:

Trị loạn nhịp tâm thất (đb là tâm thất sớm và loạn nhịp tâm thất do ngộ độc Digitalin, NMCT và giải phẩu mỡ tim).

LIDOCAIN Xylocain ®

Tác dụng phụ

Bồn chồn, run, co giật, Ù tai, RL thị giác

Đỏ bừng mặt, tức ngực, khó thở, buồn nôn, nhức đầu

Miệng có vị kim loại

Ưu điểm: TDP rất ngắn do đào thải nhanh nên thuốc lựa chọn

để trị loạn nhịp nút nhĩ thất.

 Chống chỉ định:

Bloc nhĩ thất độ 2 – 3,

Hen suyễn