Bài giảng thuốc lợi tiểu

Trình bày được dược động học, tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc của các thuốc: lợi tiểu quai furosemid, thiazid hydrochloroth

THUỐC LỢI TIỂU

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được đặc điểm chung của các thuốc

lợi tiểu (phân loại, cơ chế, ví trí tác động )

2 Trình bày được dược động học, tác dụng, cơ

chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc của các thuốc: lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid)

3 Phân tích được chỉ định và tác dụng KMM từ tác dụng và cơ chế của các thuốc

4 Phân tích được vai trò của thuốc lợi tiểu trong

điều trị suy tim và tăng huyết áp

1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu?

• Tăng khối lượng nước tiểu

• Chủ yếu: tăng thải Na+ và H2O ở dịch ngoại bào

→ làm ↓ thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương

→ CĐ của thuốc lợi tiểu ?

1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu?

Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

thẩm thấu

1.3 Phân loại các thuốc lîi tiểu

THUỐC LỢI TIỂU

Ức chế CA Acetazolamid

Thiazid

Hydrochlorothiazid

Quai Furosemid

Lợi tiểu giảm k + Lợi tiểu giữ tăng k + Lợi tiểu thẩm thấu

Kháng aldosteron

Thuốc lợi tiểu khác

Amilorid, triamteren

2 CÁC THUỐC LỢI TIỂU

§ T huốc ức chế enzym CA: acetazolamid,

dichlorphenamid, metazolamid …

§ L ợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic,

bumetanid, torsemid…

§ L ợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, clorthiazid,

(thuốc lợi tiểu tương tự thiazid: clorthalidon, indapamid…)

Tái hấp thu các chất ở ÔLG

nhiễm kiềm chuyển hóa

↓ K+ máu, Na,

Toan chuyển hóa

RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não do gan

à CCĐ: người xơ gan

Ít dùng

Các thuốc và liều dùng

2.1.2 THUỐC LỢI TIỂU QUAI

• Dược động học

– Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%

– Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5’(sau tiêm TM), 10-20’(sau uống)

– Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống)

– Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h

– T1/2 = 1- 1,5h

– Qua hàng rào máu não, nhau thai, sữa mẹ

– Thải trừ chủ yếu qua thận, một phần qua mật Cạnh tranh thải trừ acid uric

Nhánh lên quai Henle Ống thận

AT P

↑THT HCO 3 - để cân bằng điện tích

→ Nhiễm kiềm chuyển hóa

(-)

K +

Cl

Độc với thính giác, RL tiêu hóa,

RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứngThiếu máu thai

↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết

- Phân phối lại máu -↑ thải Ca++, Mg++

- Giãn mạch thận - Giãn tĩnh mạch

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

- Tăng Ca++ máu ?

t ă ng c ấ p tính, th ờ i gian td ng ắ n , m ạ nh

v ẫ n ùng cho b ệ nh nh ậ n suy th ậ n còn bù, cân nh ắ c l ợ i ích nguy c ơ

• Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao

TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu phù dai dẳng

• Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1)

Nếu k O đáp ứng tốt → Truyền TM 500mg/1h (liều 2)

Nếu vẫn k O đáp ứng → Truyền TM 1000mg/1h (liều 3)

Nếu vẫn k O đáp ứng sau liều 3 → phải thẩm phân phúc mạc

à Không dùng khi vô niệu

• Chống chỉ định

– Hạ natri, kali máu và mất nước – Vô niệu, suy thận vô niệu hoặc suy thận do tác nhân gây ngộ độc thận hoặc gan

– Hôn mê, tiền hôn mê kết hợp với xơ gan và bệnh não gan

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

• Dược động học

– Hấp thu tốt qua đường uống (SKD 50 - >90%) – Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ

– Thời gian duy trì tác dụng TB: 6 – 12h

– Qua nhau thai, sữa mẹ

– Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Tên thuốc Sinh khả

dụng

T1/2 (Giờ)

Thời gian tác dụng

(Giờ) Hydrochlorothiazid 70 % 2,5 12

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Nhiễm kiềm chuyển hóa

Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết

dị ứng, thiếu máu thai

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

↑ thải K+ ↓ thải Ca++ ,↑ thải Mg++

Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch)

• Tăng huyết áp • Suy tim nhẹ và TB

• Đái tháo nhạt do thận

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Chống chỉ định

- Hạ natri, kali máu và mất nước

- Vô niệu, suy gan, suy thận nặng

- Tăng calci huyết, Tăng acid uric, bệnh gút

- Bệnh Addison

- Phụ nữ mang thai

• Một số chế phẩm và liều dùng

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

(1) thuốc lợi tiểu tương tự thiazid

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

• Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu

• Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) và thứ phát ( s uy tim, x ơ gan)

↑ K+ máuNhiễm toan chuyển hóa

RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

↓ thải K+, H+, kháng androgen yếu

• Tăng K+ máu

• Nhiễm acid

• Suy thận mạn.

• Rối loạn chức năng gan.

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

Chống chỉ định

Chế phẩm và liều dùng

Spironolacton viên 25, 50, 100mg

Tác dụng chậm, xuất hiện sau

12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3

ngày và duy trì thêm 2- 3 ngày

sau khi ngừng thuốc Có CK

gan-ruột Chất chuyển hóa là

canrenone còn hoạt tính

Liều lượng:

• Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày nếu phù dai dẳng

• Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật

• Bổ trợ trong suy tim nặng: 25mg/ngày

2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton

2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu

2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

N a +

Na +

Na + Cl

-Giảm tính thấm

↓ cung lượng tim

↓ dòng máu đến thận

↑sức co

bóp cơ tim

↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh

↑ cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

↓ áp lực xoang cảnh

Giữ Na+

↑ tiết aldosteron

SUY TIM

Giãn tâm thấtPhì đại t thất

Tăng aldosteron thứ phát trong suy tim

↑ tiết

aldosteronSUY TIM

Tăng aldosteron thứ phát trong xơ gan

Xơ gan

Cổ trướng

↑ sức cản mạch máu trong gan

↑ aldosteron

Xơ gan

Cổ trướng

So sánh các chỉ số hóa sinh nước

tiểu giữa furosemid và thiazid

Thể tích

(mL/min) pH Na+

(mmol/L)

K + (mmol/L)

Cl (mmol/L)

-HCO3 (mmol/L)

-Ca +2 (mmol/L)

Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu

Lựa chọn thuốc lợi tiểu

-Suy tim sung huyết ?

-Tăng huyết áp?

-Xơ gan?

-Phù phổi?

-Suy thận cấp, mạn ?

Các lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu

-Lợi tiểu quá độ

-Hạ kali huyết

-Tương tác thuốc

+ Không nên kết hợp thiazid với lợi tiểu quai+ Không dùng cùng NSAID: gây suy thận cấp+ Lợi tiểu giữ K+ không dùng cùng thuốc làm tăng K+

TÓM LẠI

• Thuốc lợi tiểu là những thuốc làm tăng thải Na+ và H2O ra khỏi dịch ngoại bào → ↓ V dịch ngoại bào & ↓ V huyết tương

→ điều trị phù, tăng huyết áp

• Có 2 loại thuốc lợi tiểu chính là: lợi tiểu giảm K + máu

(thiazid, furosemid) & lợi tiểu giữ K + máu (spironolacton)

• Nguy cơ của giảm K + : loạn nhịp thất, xoắn đỉnh, ↓ dung

nạp đường → đái tháo đường*

• Tác dụng KMM của TLN giảm K + : RL điện giải (↓Na+,↓K+,

↓Mg+2, ↑↓Ca+2), kiềm chuyển hóa, ↑acid uric, ↑glucose,

↑lipid huyết Các tác dụng KMM này phụ thuộc vào liều

• Spironolacton có tác dụng lợi tiểu yếu nhưng không làm

mất K+ Ngoài ra, spironolacton đặc biệt có hiệu quả trong

các trường hợp tăng aldosteron tiên phát hoặc thứ phát

* Drug for the heart, sixth edition, pg 86,91