Chỉnh liều và chuyển đổi thuốc lợi tiểu ở người suy tim mạn tính

* Dung nhiéu trén lam sang, it nghién ctru ° Các nghiên cứu chủ yếu là nghiên cứu quan sát — Một số nghiên cứu: cải thiện tử vong, triệu chứng — Một số nghiên cứu: làm xấu đi tiên lượng,

Chỉnh liêu và chuyên đồi thuốc lợi tiêu

ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Disclosures

¢ | have no conflict of interest

* Dung nhiéu trén lam sang, it nghién ctru

° Các nghiên cứu chủ yếu là nghiên cứu quan sát

— Một số nghiên cứu: cải thiện tử vong, triệu chứng

— Một số nghiên cứu: làm xấu đi tiên lượng, tăng tử

vong, lợi tiêu không giữ K làm tăng nguy cơ RL nhịp

tim

° Yếu tô nhiễu của nghiên cứu

— Lợi tiểu liều cao thường dùng cho BN nặng hơn (nguy

cơ tử vong cao hơn)

Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

[Osmoties|

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 - 119

Dùng trong giai đoạn C, để làm giảm triệu chứng sung huyết

Yancy et al 2013 ACCE/AHA Heart Failure Guidelines JACC Vol 62, No 16, 1495-539

dấu hiệu của

Suy tim sung

huyết

European Heart Journal (2016) 37, 2129-2200

Thuốc lợi tiêu được chỉ định cho BN suy tim giảm chức

năng tâm thu thất trái có ứ dịch

Thuốc lợi tiêu kháng aldosterone được chỉ định cho BN suy

tim NYHA Il-IV co EF < 35%

Thuốc lợi tiêu kháng aldosterone được chỉ định cho BN sau

NMCT cap co EF < 40% kèm triệu chứng của suy tim hoặc

đái tháo đường

Sử dụng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone không hợp lý có

thé gay hai cho BN Yancy et al 2013 ACCE/AHA Heart Failure Guidelines JACC Vol 62, No 16, 1495-539

cải thiện triệu chứng khi BN có triệu chứng/dâu

hiệu của sung huyết

Thuốc lợi tiểu nên được cân nhắc đề làm giảm

nguy cơ tái nhập viện cho BN có triệu chứng/dâu

hiệu sung huyết

European Heart Journal (2016) 37, 2129-2200

Dirnenished Tường responsiveness

Diuretic Concentration

* Đối với người bình thường: Liều lợi tiểu tăng lên ® thải Natri nhiều Tuy nhiên tăng tới một liều nhất định, ko thải thêm Natri

* Đối với BN suy tim, cùng 1 liều lợi tiểu, nhưng tác dụng thải Na kém hơn nhiều

Cardiology 2001; 36{3-4):132-143 Congest Heart Fail 2010;16(4)(suppl 1):S68-S?2.

° Đường uống: tập trung tạo thành đỉnh tác dụng ® giảm dần Đường TM: tác dụng

ngay và giảm nhanh chóng

+ - Vì vậy: cần nâng cao liều và truyền TM liên tục furosemide khi suy tim

Cardiology 96(3—4):132-143

* Loi tiéu tran thấp (thiazide, lợi tiểu giữ Kali): tăng liều ®* không tăng hiệu quả điều trị

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 - 119

Hệ RAAS bị kích thích trong kháng lợi tiểu

> Phi đại ống lượn xa *® tái hấp thu Na*

nhiều hơn

Các nguyên nhân kháng lợi tiểu

Sử dụng lợi tiểu không đúng cách

Kết hợp 2 thiazid hoặc 2 lợi tiểu quai

Dùng thiazid khi MLCT thấp Dùng quá liều thuốc lợi tiểu

Dung nạp kém

Rối loạn điện giải: Hạ Na, hạ K, hạ Mg Suy chức năng thận do thiếu dịch:

- _ Cung lượng tim thấp

- Tut HA (do dùng UCMC/ARB) Thiva catecholamine trong mau:

- Suy tim sung huyét Tương tác thuốc

- NSAIDs

- Probenecid va lithium

Drugs for the heart, 2013, 8™ edition, Elsevier Sauders, 93 - 119

Chinh liéu va chuyén

đổi các thuốc lợi tiểu

như thê nào cho bệnh

nhân suy tim mạn tính?

- Str dung loi tiéu (triv spironolactone /

eplerenone) có thê gây hại thêm

° Nguyên nhân: kích thích hệ RAAS

Lợi tiêu là lựa chọn đầu tay đề giảm ứ dịch

Chọn lợi tiểu: thiazid, lợi tiểu giữ K? kết hợp thiazide,

furosemid, spironolactone, eplerenone

Nếu BN chưa dùng lợi tiêu bao gid:

— furosemide 20 — 40 mg uống, 1 - 2 lần/ngày

— Nếu không đáp ứng: tăng liều

— Maxium: không suy than: 40 — 80 mg; suy thận 160 — 200 (600)mg

Nếu BN đã dùng lợi tiêu: tuỳ thuộc đáp ứng với liều cũ, nên dùng furosemid gấp đôi liều cũ, đường tĩnh mạch

Liều lợi tiêu nên được điều chỉnh cho tới “liều lợi tiêu

thấp nhất” khi BN giảm cân tới “khô”

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119 Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

¢ Spironalactone va eplerenone duoc chtrng minh cai

thiện tử vong (do ỨC hệ RAAS, giảm tái cấu trúc )

-_ Thuối lợi tiểu không giữ K dùng đơn độc: tăng nguy cơ rồi loạn nhịp tim (nghiên cứu SOLVD)

° Thuốc lợi tiêu giữ K đơn độc hoặc kết hợp với lợi tiêu

không giữ K: không tăng nguy cơ tối loạn nhịp tim

- ƯCMC kết hợp với lợi tiểu không giữ K: chưa chứng

minh được bảo vệ khỏi các RL nhịp tim (các nghiên cứu

hồi cứu quan sát)

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119 Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

* Cac thuốc lợi tiểu có thê dùng:

— Thiazide + UCMC

— Liéu thap furosemide + UCMC

— Thiazide + liều thap furosemide + UCMC

— Spironolacton / eplerenone kết hợp

- Luu y: ligu cao furosemide không nên dùng, trừ khi suy

tim cấp

- Nên dùng ƯCMC/ARB kết hợp trừ khi có CCD

‹ Chế độ ăn giảm muối (<3g/ngày)

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119 Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

°_ Khi có sung huyết hoặc phù rõ: đầu tiên dùng

furosemide (đặc biệt khi có suy giảm chức năng thận)

- Nên dùng furosemide liều cao, sớm, đường tĩnh mạch

dé tránh kháng lợi tiểu (500 — 1500 mg/ngay)

° Nếu kém đáp ứng voi furosemide:

— Nâng liều furosemide, str dung truyén tinh mach (BN ADHF),

điều chỉnh liều theo sự giảm cân của BN

— Chuyên sang torsemide hoặc bumetanide

— Kết hợp với lợi tiêu khác (thiazide/spironolactone)

— Can nhac két hop voi dopamine

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119 Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

¢ Can han ché mudi (<3g/ngay)

¢ Han ché dich (1,5 — 2 I/ngay)

¢ Torsemide duoc chteng minh giup cai thién triéu

chứng và giảm tử vong tốt hơn furosemide & BN

NYHA II - III

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 = 119 Colucci WS et al, Use of diuretics in patients with heart failure, Uptodate 2016

° Dùng lợi tiểu liều cao kéo dài có thê gây hai:

— Hoạt hoá hệ RAAS và hệ thần kinh giao cảm

— Hạ Natri, hạ kali và hạ Mg

— Mất nước

° Không nên sử dụng lợi tiêu ở BN không có triệu

chứng hoặc triệu chứng ít không có ứ dịch

Drugs for the heart, 2013, 8 edition, Elsevier Sauders, 93 - 119

Follow-up (Days) Follow-up (Days)

Rehospitalization All-cause death or rehospitalization

° Thuốc lợi tiêu có vai trò quan trọng trong điều trị

giảm sung huyết ở BN suy tim

° _ Việc chỉnh liều, kết hợp lợi tiểu và chuyên đồi

các thuốc lợi tiểu phải dựa vào tình trạng suy tim

và đáp ứng điều trị

° Không nên sử dụng lợi tiêu quai kéo dài nếu

không có triệu chứng suy tim