Khám động mạch

 Dâu hiệu loét hoặc hoại tử phần xa của chi  Các động mạch nông nổi dưới da giống hình dạng con giun, sờ vào thấy cứng...  Tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo dưới da  Phù mạn tính, loét

 Dâu hiệu loét hoặc hoại tử phần xa của chi

 Các động mạch nông nổi dưới da giống hình dạng con giun, sờ vào thấy cứng.

Nhìn



Hoại tử ước

Hoại tử khô

Cần bắt mạch đủ lâu

Nhịp đều

Loạn nhịp hoàn toàn

Loạn nhip một phần (Regularly irregular)

Ngoại tâm thu nhịp đôi

Chu kỳ Wenkebach

Nhịp đều?

Nên dùng mạch cảnh

Mạch nghịch: mạch yếu hơn khi hít vào

do tràn dịch màng ngoài tim, viêm

màng ngoài tim co thắt, hen phế quản

Âm thổi tâm thu: phình ĐM, hẹp ĐM

Cường tuyến giáp

Âm thổi liên tục: dò động tĩnh mạch

Nghe

Chuẩn bị bệnh nhân

Đo HA cả 2 tay trong lần đo đầu tiên, giá trị bên nào cao sẽ được sử dụng đểtheo dõi và điều trị

Cần đo thêm HA chân nếu nghi ngờhẹp eo động mạch chủ

 Chênh lệch huyết áp giữa 2 tay có thể từ 5-10mmHg.

 Huyết áp khi đứng giảm nhẹ tâm thu khỏang

10mmHg.

Các thông số huyết áp bình thường

 Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

 Tăng hiệu áp: hở van động mạch chủ, cung lượng tim tăng, tăng huyết áp tâm thu ở người lớn tuổi.

 Tụt tuyết áp tư thế đứng: huyết áp tư thế đứng thấp hơn huyết áp tư thế ngồi > 20mmHg tâm thu hay > 10mmHg tâm trương.

 Huyết áp chân thấp hơn tay:hẹp eo động mạch chủ

 Huyết áp tâm thu ở chân cao hơn tay: Takayasu.

Một số bất thường của huyết áp

Khám tĩnh mạch

Mỏi chân, nặng chân

Vọp bẻ

Đau bắp chân , phù chân khi đứng

Đau dọc theo đường đi tĩnh mạch kèmsốt, mệt mỏi

Hỏi bệnh



Tĩnh mạch cảnh Động mạch cảnh

2 đỉnh (nhịp xoang) 1 đỉnh

Không bắt mạch được Bắt mạch được

Dể biến mất khi đè ep Không mất khi đè épThay đổi theo nhịp

thở

Không hay ít thay đổikhi nhịp thở

Bệnh nhân nằm tư thế 45o, quan sát vùng cổcủa bệnh nhân, sau đó dùng tay phải đè vàovùng gan

Bình thường, tĩnh mạch cổ có thể nổi lên ít

sau đó trở về như củ, kết quả dương tính khi

vị trí tĩnh mạch nổi tăng thêm 2 cm trong suốtquá trình làm nghiệm pháp

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ khi tĩnh mạchmáu lớn bị chèn ép hay bị viêm tắc

 Tuần hoàn bàng hệ chủ trên

 Tuần hoàn bàng hệ chủ dưới

 Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ

Tĩnh mạch ở thân

Tuần hoàn bàng hệ

Tĩnh mạch ở thân

Tĩnh mạch ở thân

Tĩnh mạch chi trên

Tĩnh mạch thừng tinh

Tĩnh mạch chi dưới

 Tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo dưới da

 Phù mạn tính, loét chân trong trường hợp rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch

 Sưng, đỏ dọc theo đường đi của tĩnh mạch

 Nghe được âm thổi trong các trường hợp dò động tĩnh mạch.

Tĩnh mạch chi dưới



Nhìn thấy và sờ được búi các

tĩnh mạch giãn ở kheo.

Tuy nhiên dấu chứng ít giá trị

Các nghiệm pháp khám tĩnh mạch chi dưới

 Âm tính :không thấy tĩnh mạch đầy máu trở lại trước

35 giây, đầy máu từ dưới lên trên và không đổ đầy thêm sau khi bỏ dây thắt

 Dương tính: Khi bỏ dây thắt máu đổ đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dưới trước 35 giây(suy van TM hiển trong).

Nghiệm pháp Trendelenburg

 Bệnh nhân nằm, dùng

cuộn băng thun thứ

nhất quấn từ dưới bàn

chân lên đùi, tiếp đó

dùng cuộn băng thun

thứ hai băng tiếp cho

đến bẹn để ép

 Giữ nguyên băng ép

của cuộn băng thứ hai

và mở dần từng vòng

cuộn băng thứ nhất từ

trên xuống

Nghiệm pháp Pratt

Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùnggiữa hai cuộn băng nói trên

Nếu các tĩnh mạch này dãn to ra ngaythìchứng tỏ van của các tĩnh mạch

xuyên ở đoạn đó đã bị suy (nghiệm

pháp +)

Nghiệm pháp Pratt

 Buột dây thắt vào khoảng 1/3 giữa đùi, để bệnh nhân bước

nhanh và làm vài động tác gấp chân bệnh nhân đi đều trong 3

- 5 phút Sau đó quan sát phản ứng của các tĩnh mạch ở phần dưới dây thắt.

Nghiệm pháp Perthes

Nếu các tĩnh mạch nông dãn to ra vàbệnh nhân kêu đau tức chân là do cáctĩnh mạch sâu bị tắc

Nghiệm pháp Perthes

Suy tim là một hội chứng lâm sàng

phức tạp, là hậu quả của tổn thương

cấu trúc hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng

tiếp nhận máu (suy tim tâm trương)

hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

HỘI CHỨNG SUY TIM

Suy tim tâm thu- Suy tim tâm trương

Suy tim trái, suy tim phải

Suy tim cung lượng cao, suy tim cunglượng thấp

Suy tim cấp, suy tim mạn

Suy tim tăng tiền tải, suy tim tăng hậutải

Các thể lâm sàng của suy tim

 Cơ chế bù trừ

 Dãn cơ tim

 Phìđại cơ tim

 Hoạt hóa hệ TK-Thể dịch: hệ thần kinh giao cảm,

hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone, tăng tiết Arginine-Vasopressin, tăng tiết các peptid bài niệu (BNP, NT-proBNP) ở nhĩ hay thất và

phóng thích các chất gây co mạch từ lớp nội

mạc.

Sinh lýbệnh của suy tim

Viêm cơ tim

Bệnh cơ tim do di truyền

Tiểu đường

Rối lọan về chuyển hóa: cường giáp, suy giáp, thiếu Vitamin B1, thiếu máu, bệnh Paget…

Dòđộng tĩnh mạch

Các nguyên nhân gây suy tim

Ăn mặn (nhiều natri)

Không tuân thủ điều trị

Nhiễm trùng và/ hoặc sốt

Nhồi máu cơ tim cấp

Tăng huyết áp

Rối loạn nhịp tim cấp

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Độ I Không hạn chế các vận động thể lực Vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở.

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu

chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Phân độ chức năng suy tim theo

NYHA(Hội Tim Mạch New York)

A Nguy cơ cao suy tim; không

bệnh tim thực thể hoặc triệu

chứng cơ năng suy tim.

Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, ĐTĐ, béo phì, hội chứng chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc với tim, tiền sử bệnh cơ tim

B Có bệnh tim thực thể nhưng

không triệu chứng suy tim

Tiền sử NMCT, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng, tái cấu trúc thất trái, bệnh van tim không triệu chứng cơ năng

C Có bệnh tim thực thể trước

kia hoặc hiện tại có triệu

chứng cơ năng suy tim

Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm gắng sức

D Suy tim kháng trị, cần can

 Triệu chứng của suy tim xảy ra là do 2 cơ chế chính:

 Tình trạng ứ dịch ở trước thất bị suy.

 Giảm cung lượng tim.

 Biểu hiện lâm sàng của suy tim thay đổi tùy thuộc vào: suy tim cấp hay suy tim

mạn, suy tim phải hay suy tim trái và khả năng bù trừ của cơ thể

Triệu chứng

 Triệu chứng cơ năng

 Do tình trạng sung huyết phổi

 Thường gặp là khó thở

 Ho khan

 Do tình trạng cung lượng tim thấp

 Cảm giác mệt, yếu, không thể gắng sức, giảm trí nhớ, lú lẫn

 Các triệu chứng cơ năng khác của suy tim gồm có: đau ngực, chóng măt,

Suy tim trái

Tay chân lạnh và ẩm

Nhịp thở nhanh

Mạch nhanh có thể nhẹ

Huyết áp tâm thu giảm trong khi huyết

áp tâm trương bình thường

Nhìn và sờ thấy mõm tim lệch trái

Triệu chứng thực thể

Tiếng gallop T3 nghe ở mỏm tim

Triệu chứng của nguyên nhân suy timnhư tiếng thổi trong bệnh van tim sẳn

có

Ran ở phổi, phù phổi

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng cơ năng

 Khó thở: thường gặp là khó thở thường xuyên và nặng dần, ít khi xảy ra cơn

kịch phát như suy tim trái.

 Chán ăn, đau tức hạ sườn phải do gan to.

Suy tim phải

Dấu Harzer dương tính

Tiếng gallop T3 nghe ở tim phải

Triệu chứng của nguyên nhân suy timnhư tiếng thổi trong bệnh van tim sẳn

có

Âm thổi của hở van 3 lá do dãn tim gâydãn vòng van và hở van 3 lá

Triệu chứng thực thể

Công thức máu, ion đồ, Magnesium, calcium, đường huyết đói, chức nănggan, BUN, creatinin, bilan mỡ

(Cholesterol total, LDL-C, HDL-C,

triglyceride), chức năng tuyến giáp

(TSH, FT4, FT3), peptid lợi niệu (BNP, NT- ProBNP) và tổng phân tích nướctiểu

Xét nghiệm máu

Không giúp chẩn đoán xác định

Chẩn đoán nguyên nhân của suy tim: Phìđại các buồng tim, sóng Q hoại tử, thay đổi ST-T, rối loạn nhịp…

Điện tâm đồ (ECG):

Giúp ích trong chẩn đoán suy tim

Chỉ số tim/ lồng ngực: bóng tim to khichỉ số tim/lồng ngực >0.5

Các dấu hiệu tăng tuần hoàn phổi

Các tổn thương ngoài tim gây khó thở: tràn khí màng phổi, viêm phổi, bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

X-Quang ngực

Rất hữu ích trong chẩn đoán suy tim

Đánh giá về hình thái và chức năng củatim

Siêu âm tim

7 Tim nhanh (> 120 /phút)

1 Giảm 4,5 kg sau 5 ngày điều trị suy tim

Tiêu chuẩn Framingham

Sử dụng 3 tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức).

 Tiêu chuẩn 2: Chứng cớ khách quan của

rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ).

 Tiêu chuẩn 3: Đáp ứng với điều trị suy

tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn

đoán).

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy

tim theo hội tim mạch châu Âu