Kính gửi: Bảo Hiểm Xã Hội Họ và tên: Sinh ngày tháng .năm: Số CMND: .cấp ngày: .nơi cấp Số sổ BHXH: Đã nghỉ việc từ ngày: .tháng năm Sanh con lần vào ngày: .tháng năm: Thường trú (hoặc tạm trú
Trang 1Coọng Hoaứ Xaừ Hoọi Chuỷ Nghúa Vieọt Nam
ẹoọc laọp - Tửù do - Haùnh phuực
ẹễN XIN HệễÛNG CHEÁ ẹOÄ THAI SAÛN
(Daứnh cho trửụứng hụùp ủaừ nghổ vieọc)
(ẹieàu 7.5 Quyeỏt ủũnh 815/Qẹ-BHXH ngaứy 6/6/2007)
-oOo -Kớnh gửỷi: Baỷo Hieồm Xaừ Hoọi ………
Hoù vaứ teõn:
Sinh ngaứy………thaựng……….naờm:
Soỏ CMND:……….caỏp ngaứy:……….nụi caỏp
Soỏ soồ BHXH:
ẹaừ nghổ vieọc tửứ ngaứy:………….thaựng………naờm
Sanh con laàn……vaứo ngaứy:… thaựng………naờm:
Thửụứng truự (hoaởc taùm truự) taùi ủũa chổ:
Nay toõi laứm ủụn naứy ủeà nghũ BHXH…….………., giaỷi quyeỏt cheỏ ủoọ trụù caỏp thai saỷn cho toõi theo cheỏ ủoọ hieọn haứnh Ngày tháng năm… TP.HCM, ngày tháng năm
Xaực nhaọn cuỷa UBND phửụứng, xaừ Ngửụứi laứm ủụn
(Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)