Họ và tên khách hàng*Mức thu nhập trung bình hàng tháng trong vòng ít nhất 3 ba tháng gần nhất: Customer’s Full name Monthly income in the last 3 three months II.. Thông tin của cơ quan,
Trang 1Họ và tên khách hàng*
Mức thu nhập trung bình hàng tháng trong vòng ít nhất 3 (ba) tháng gần nhất:
Customer’s Full name
Monthly income in the last 3 (three) months
II Thông tin của cơ quan, tổ chức hoặc chủ cơ sở nơi khách hàng làm việc hoặc có thu nhập chính
The agency, organization or owner of the establishment where you work or earn most of your income
Contact Address
Địa chỉ liên hệ
www.vietcapitalbank.com.vn
Đơn vị kinh doanh/ Branch
Số HĐ/Mã CIF/ Contract/CIF No.
III Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
BM15.DV1/17.01
Dùng cho khách hàng cá nhân/ For Individual
I Thông tin khách hàng/ Customer Information
Giấy bổ sung thông tin khách hàng (AML)
Additional Form
Xác nhận của Chủ tài khoản/Confirmation of Account Holder
Họ và tên
Full Name
Chữ ký
Signature
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)
Giao dịch viên
Teller
Họ và Tên
Full Name
Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)
Kiểm soát viên
Supervisor
Họ và Tên
Full Name
Trưởng đơn vị
Director
Họ và Tên
Full Name
Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Tôi xác nhận và cam kết rằng:
• Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp
• Tôi có nghĩa vụ cung cấp tất cả các thông tin và tài liệu khi được Ngân hàng yêu cầu và đồng ý cho Ngân hàng toàn quyền sử dụng và quyết định việc cung cấp thông tin và tài liệu của tôi nhằm phục vụ cho hoạt động của Ngân hàng
• Tôi có nghĩa vụ cập nhật các thông tin của tôi định kỳ ít nhất 01 (một) năm một lần hoặc khi có yêu cầu từ Ngân hàng
I confirm that:
I am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.
I have the obligation to provide any information and documents requested by the Bank and agree that the Bank has the right to use and provide all that information and documents for activities of the Bank.
I have the obligation to update my information at least once (01) a year or when requested by the Bank.
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapitalbank.com.vn