Thông tin Khách hàng/Customer’s Information Tên pháp nhân* Legal Entity’s Full Name Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số Business Registration Certificate Đơn vị kinh doanh/Branch Dùng
Trang 1Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü ) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.
1 Thông tin Khách hàng/Customer’s Information
Tên pháp nhân*
Legal Entity’s Full Name
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số
Business Registration Certificate
Đơn vị kinh doanh/Branch
Dùng cho khách hàng Pháp nhân
For Legal Entity
Giấy bổ sung thông tin khách hàng có yếu tố Hoa Kỳ
Additional information form for Customers with U.S Indicia
Mã khách hàng/CIF No.
www.vietcapitalbank.com.vn | 1
Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/ Information Required under US Tax Law
Xác nhận
Confirmation
Thông tin cần bổ sung
Additional Information Required
Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Pháp nhân có thuộc vào đối tượng nào dưới đây
không?/Is the any of the following below?
Tổ chức được thành lập và tổ chức tại Hoa Kỳ hoặc
theo luật của Hoa Kỳ?
Was the organization incorporated or organized in the
U.S or under the laws of the U.S.?
Tổ chức không phải là tổ chức của Hoa Kỳ nhưng có
người có quyền kiểm soát (bao gồm cá nhân nắm giữ
trên 10% vốn điều lệ, chủ tài khoản, người được ủy
quyền của chủ tài khoản) được phân loại là công dân
hoặc người cư trú tại Hoa Kỳ theo luật của Hoa Kỳ?
For non-U.S organization: Is there a Controlling Person
(s) (including individuals holding 10% or more of
charter capital, Account Holder, Authorized person of
Account Holder) which can be classified as a citizen or
resident of the U.S under U.S Law?
Mã số thuế ở Hoa Kỳ
U.S Tax Identification No.
Địa chỉ văn phòng hay địa chỉ liên lạc tại Hoa Kỳ (bao
gồm hòm thư bưu điện tại Hoa Kỳ)
Current U.S Mailing or office address (including a U.S
post office box)
Số điện thoại tại Hoa Kỳ
Current U.S telephone number
Có hơn một lệnh yêu cầu thanh toán vào hoặc nhận
được từ một tài khoản được duy trì trong lãnh thổ
Hoa Kỳ
Standing instructions to transfer funds to an account
maintained in the United States
Có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Hoa Kỳ
Current Power of Attorney or signatory authority
granted to a person with a US address
Địa chỉ “nhờ chuyển thư” hay địa chỉ "giữ thư" mà
địa chỉ đó là địa chỉ duy nhất đối với khách hàng tại
Hoa Kỳ
In care of or hold mail address which is the sole address
for the account holder
Legal entity
Mẫu W-9/Form W-9
Mẫu W-9/Form W-9
Mẫu W-9/Form W-9
Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E
Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E
Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E
Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E
Mẫu W-8BEN-E/Form W-8BEN-E
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapitalbank.com.vn
Trang 2www.vietcapitalbank.com.vn | 2
Tôi/chúng tôi xác nhận và cam kết rằng/I/we confirm that:
Tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp
I/we am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.
Ngân hàng đã cung cấp cho tôi/chúng tôi “Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi”, Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử” Đồng thời, tôi/chúng tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội dung tại các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định khác có liên quan Tôi/chúng tôi hiểu rằng các điều khoản, điều kiện của Ngân hàng có thể được điều chỉnh thay đổi trong từng thời kỳ và tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ theo các điều khoản, điều kiện đã được điều chỉnh đó
The Bank has provided me “Account Opening Terms and Conditions”,“Debit Card Terms and Conditions” Debit Master Card Terms and Conditions”; “Prepaid Master Card Terms and Conditions and “Electronic Banking Service Terms and Conditions” I have read, understood and agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law and any other regulations I understand that the terms and conditions of the Bank may be amended from time to time and agree to be bound by such amendments.
•
•
2 Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Họ và tên
Full Name
Chữ ký
Signature
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Xác nhận của khách hàng/Confirmation of the Customer
Ngày đăng ký
Date of Registration (dd/mm/yyyy)
Nhân viên giới thiệu
Referred by
Họ và Tên
Full Name
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)
Giao dịch viên
Teller
Họ và Tên
Full Name
Trưởng đơn vị
Director
Họ và Tên
Full Name
Họ và Tên
Full Name
Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)
Kiểm soát viên
Supervisor