Thông tin Khách hàng/Customer’s Information Họ và tên khách hàng* Customer’s Full Name Đơn vị kinh doanh/ Branch Dùng cho khách hàng cá nhân và cá nhân của khách hàng pháp nhân For Indi
Trang 1www.vietcapitalbank.com.vn | 1
Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü ) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.
I Thông tin Khách hàng/Customer’s Information
Họ và tên khách hàng*
Customer’s Full Name
Đơn vị kinh doanh/ Branch
Dùng cho khách hàng cá nhân và cá nhân của khách hàng pháp nhân
For Individual and Legal Entity's Individual
Giấy bổ sung thông tin khách hàng có yếu tố Hoa Kỳ
Additional information form for Customers with U.S Indicia
Nữ
Female
Nam
Male
Mã khách hàng/CIF No.
Bạn có thuộc vào đối tượng hoặc có thông tin nào
dưới đây không?/Are you any of the following?
Người cư trú dài hạn có thẻ xanh
U.S Permanent Resident (Green Card)
Công dân Hoa Kỳ
U.S Citizen
Đối với Khách hàng không phải công dân Hoa Kỳ:
Trong năm vừa rồi, bạn có sống/hiện diện ở Hoa Kỳ
trên 31 ngày hoặc trong 3 năm qua, bạn có sống/hiện
diện ở Hoa Kỳ trên 183 ngày không?
For non-U.S Citizens: During the last calendar year, were
you physically present in the US for 31 days or during the
last three years, were you present in the US for 183 days?
Mã số thuế ở Hoa Kỳ
U.S Tax Identification No.
Nơi sinh tại Hoa Kỳ
Current U.S Place of birth
Địa chỉ cư trú hay địa chỉ liên lạc tại Hoa Kỳ (bao gồm
hòm thư bưu điện tại Hoa Kỳ)
Current U.S Mailing or residence address (including a
U.S post office box)
Số điện thoại tại Hoa Kỳ
Current U.S telephone number
Có hơn một lệnh yêu cầu thanh toán vào hoặc nhận
được từ một tài khoản được duy trì trong lãnh thổ
Hoa Kỳ
Standing instructions to transfer funds to an account
maintained in the United States
Có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Hoa Kỳ
Current Power of Attorney or signatory authority
granted to a person with a US address
Địa chỉ “nhờ chuyển thư” hay địa chỉ "giữ thư" mà địa
chỉ đó là địa chỉ duy nhất đối với khách hàng tại Hoa Kỳ
In care of or hold mail address which is the sole address
for the account holder
Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/ Information Required under US Tax Law
Xác nhận
Confirmation
Thông tin cần bổ sung
Additional Information Required
Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Có/Yes Không/No
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-8BEN/Form W-8BEN
Mẫu W-9/Form W-9
Mẫu W-9/Form W-9
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapitalbank.com.vn
Trang 2www.vietcapitalbank.com.vn | 2
II Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Tôi xác nhận và cam kết rằng/I confirm that:
• Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp
I am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.
Ngân hàng đã cung cấp cho tôi/chúng tôi “Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi”, Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử” Đồng thời, tôi/chúng tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội dung tại các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định khác có liên quan Tôi/chúng tôi hiểu rằng các điều khoản, điều kiện của Ngân hàng có thể được điều chỉnh thay đổi trong từng thời kỳ và tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ theo các điều khoản, điều kiện đã được điều chỉnh đó
The Bank has provided me “Account Opening Terms and Conditions”,“Debit Card Terms and Conditions” Debit Master Card Terms and Conditions”; “Prepaid Master Card Terms and Conditions and “Electronic Banking Service Terms and Conditions” I have read, understood and agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law and any other regulations I understand that the terms and conditions of the Bank may be amended from time to time and agree to be bound by such amendments.
•
Họ và tên
Full Name
Chữ ký
Signature
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Xác nhận của khách hàng/Confirmation of the Customer
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)
Giao dịch viên
Teller
Họ và Tên
Full Name
Họ và Tên
Full Name
Trưởng đơn vị
Director
Họ và Tên
Full Name
Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)
Kiểm soát viên
Supervisor
Họ và Tên
Full Name
Ngày đăng ký
Date of Registration (dd/mm/yyyy)
Nhân viên giới thiệu
Referred by