Điều trị cơn hen cấp ở trẻ em

Trình bày được cách đánh giá độ nặng cơn hen. • Trình bày được chỉ định, cách dùng các thuốc cắt cơn hen chính (beta2, corticoid, kháng cholinergic). • Nêu được nguyên tắc điều trị cơn hen. • Trình bày được cách điều trị cơn hen tại nhày tế cơ sở. • Trình bày được cách điều trị cơn hen tại BV.

ĐIỀU TRỊ

CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM

TS BS TRẦN ANH TUẤN

KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

• Nêu được nguyên tắc điều trị cơn hen

• Trình bày được cách điều trị cơn hen tại

nhà/y tế cơ sở

• Trình bày được cách điều trị cơn hen tại BV

NỘI DUNG

• 1 Mở đầu

• 2 Các thuốc điều trị cơn hen

• 3 Điều trị cơn hen:

A Tại nhà

B Tại Y tế cơ sở

C Tại bệnh viện

• 4 Kết luận

I MỞ ĐẦU

NHẮC LẠI

G

IN

A

lobal itiative for

sthma

www.ginasthma.org

1993

Ho, Khò khè, Khó thở

ĐỊNH NGHĨA HEN

BỆNH LÝ KHÔNG ĐỒNG NHẤT

Viêmmạn tínhđường thở

Triệu chứng: ho, khò khè,

khó thở, nặng ngực ( thay đổi theo thời gian

TỬ VONG Ở TRẺ BỊ HEN:

Ước tính: 25.000 trẻ tử vong do hen/năm

TRẺ HEN NHẸ CŨNG CÓ NGUY CƠ

% BN TỬ VONG

ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

MỤC TIÊU CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU VỀ HEN

1 Đạt được & duy trì kiểm soát các triệu chứng

2 Duy trì mức độ hoạt động bình thường, bao gồm cả gắng sức

3 Duy trì chức năng phổi gần với bình thường nếu có thể

4 Phòng ngừa cơn hen kịch phát

5 Tránh tác dụng phụ của thuốc

6 Phòng ngừa tử vong do hen

PHÂN ĐỘ CƠN HEN

Độ nặng Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở

Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ

Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước

Nói Nguyên câu Cụm từ Từng từ

Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút

Co kéo cơ hô

hấp phụ

Không Có Có Di chuyển ngực

-bụng nghịch chiều Thở khò khè Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không

* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CƠN HEN CẤP

Chỉ cần có ít nhất 1 dấu hiệu nặng: Cơn nặng

SaO2 đo trước khi thở oxygen, dãn phế quản

Yếu tố tăng nguy cơ tử vong do hen

• TS hen nguy kịch cần đặt NKQ & thở máy

• Nhập viện hay khám cấp cứu vì hen trong năm qua

• Đang SD hay mới vừa ngưng corticoid uống

• Hiện tại không SD ICS

• Dùng SABA quá mức, đặc biệt dùng trên 1 lọ

Salbutamol MDI mỗi tháng

• TS có bệnh tâm thần hay vấn đề tâm lý XH

• Kém tuân thủ ĐT hen và/hoặc kém hoặc không có KHHĐ hen

• Dị ứng thức ăn GINA 2015

Tím tái, Thở không đều ,Ngưng thở

Lơ mơ, hôn mê DỌA NGƯNG THỞ

Khò khè – khó thở rõ, Ngồi thở, Co kéo cơ ƯĐC Không uống được/bỏ bú-bú kém, Kích thích

II CÁC THUỐC

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

THUỐC ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN HEN

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN

 Tác dụng DPQ nhanh

 Tác dụng DPQ mạnh

 An toàn

 Dễ sử dụng

TG kéo dài TD

KHÍ DUNG  2 AGONIST

°1991: thống nhất là thuốc & đường dung

Liều lượng:

Salbutamol: 0,15 mg/kg/ lần

(tối thiểu 2,5mg; tối đa: 5mg/ lần)

PHUN KHÍ DUNG LIÊN TỤC

Small-volume nebulizer (SVN): (max : 6ml)

Nối với máy bơm tiêm qua hệ thống dây

tiếp thuốc liên tục

• Large-volume nebulizer (LVN):

10 – 25 – 30 (medium)

100 – 200 – 250 – 500 ml

– CAN – LIỀU LƯỢNG

Khí dung qua nội khí quản

• Ống nội khí quản:

hàng rào cản trở khí dung thấm nhập

(Ahrens 1986;

Crogan 1989; Taylor 1990; Taylor 1991)

• Chưa có bằng chứng hiệu quả khí dung qua NKQ

The Cochrane Library 2001, Issue 4

 2 AGONIST TIÊM

men tim, ECG

Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department

• Không có bằng chứng ủng hộ sử dụng

beta2-agonists TM trong ĐT cơn hen nặng

• Nên dùng đường khí dung

The Cochrane Library 2001, Issue 1

Addition of intravenous beta 2 -agonists to inhaled beta 2 -agonists for acute asthma

• Rất ít bằng chứng từ 1 NC (Browne 1997) ủng hộ cho sử dụng beta2-agonists TM ở trẻ có cơn hen nặng: thời gian hồi phục,

IPRATROPIUM BROMIDE

IPRATROPIUM BROMIDE

• Không là DPQ tác dụng nhanh, mạnh

• Tác dụng hiệp đồng với Salbutamol

• An toàn, sử dụng ngày càng rộng rãi

 Phối hợp Salbutamol + Ipratropium bromide hiệu quả trong cắt cơn hen ở trẻ em:

• Cơn nhẹ: không có lợi

• Cơn trung bình: có lợi, đặc biệt khi kém đáp ứng với

ĐT ban đầu ( trong 1giờ đầu )

LIỀU LƯỢNG IPRATROPIUM BROMIDE Ở TRẺ EM

CORTICOIDS

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

• Expert Panel Report 3 (2007):

Corticoids: thuốc kháng viêm

(chứng cớ A)

Corticoids đường toàn thân (GCS)

• Sử dụng trong ĐT hen từ 1940s

• “Hòn đá tảng” trong ĐT cơn hen cấp: phối

hợp với SABA giúp hồi phục nhanh và

- Cơn hen nặng / nguy kịch

- Cơn hen trung bình:

khí dung Salbutamol 1 giờ

Corticoid hít

Chỉ định Corticoid trong điều trị cơn hen

VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP

và nên dùng vì ít xâm lấn và rẻ tiền hơn

GINA 2015

Adkinson: Middleton’s Allergy – Principles & Practice, 2014:

“The debate about the use of IV versus oral corticosteroids in

the ED is one that may never end…”

Đường dùng cho cơn hen nặng ?

• Prednisone uống có hiệu quả tương đương

• ICS liều cao trong 1 giờ sau khi đến CC

giảm nhập viện ở BN không ĐT corticoid

toàn thân (CCớ A) SD phối hợp ICS+SCS: bằng chứng còn bài cãi (CCớ B)

Corticoid tiêm

• Dù chưa xác định rõ ưu điểm của corticoid tiêm

so với uống (Smith M – 2008), nhưng corticoid

TM sẽ cần thiết ở trẻ bệnh rất nặng, RL tri giác, hay không uống được.

• Methylprednisolone:

Liều ban đầu 2mg/kg , tối đa 60mg

Sau đó: 1mg/kg mỗi 6g trong ngày 1, mỗi

12g trong ngày 2, sau đó mỗi 24g)

• Hydrocortisone có thể là ĐT thay thế đường TM

Liều đầu 8-10mg/kg (max 300mg)

Sau đó 4-5mg/kg/liều

VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP

• Liều lượng: Prednisone 1mg/kg/ng hiệu

quả tương đương 2mg/kg/ng

BN không thích dùng SCS

• ĐT phối hợp trong cơn hen nặng

LIỀU LƯỢNG

 Liều lượng: Budesonide/Fluticasone:

• 1000 mcg/lần x 2 lần/ngày

THEOPHYLLINE

Theophylline: Khoảng an toàn điều trị hẹp

 dễ ngộ độcĐịnh lượng theophylline máu sau 6-12 giờ

Nồng độ điều trị

10

20

 g/ml

Ngộ độc

Không tác dụng

Tăng thanh thải Giảm thanh thải

- Tuổi: 1-9 t

- Thuốc:

Phenobarbital, Rifampicine

- Hút thuốc

- Tuổi: < 6 tháng, người già

- Thuốc:

Erythromycine, Cimetidine,

Quinolones

- Sốt siêu vi

Liều lượng:

Diaphylline 4,8% (1A= 5ml = 240mg)

• Tấn công: 5mg/kg – TMC / 10 phút

• Duy trì: 1mg/kg/h (pha trong Dextrose 5%,

TTM không quá 8 giờ)

Theo dõi nồng độ Theophylline máu sau 6-12g điều trị và sau đó mỗi 12-24g

MAGNESIUM SULFATE

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MgSO4

Chưa rõ cơ chế chính xác

Có thể do:

• Tác dụng dược lý trực tiếp

• Hoặc bằng cách điều chỉnh tình trạng hạ Mg máu có trước

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MgSO4

TÁC DỤNG TRỰC TIẾP:

• Magnesium tham gia vào quá trình vận

chuyển Ca qua màng tế bào

Mg: chất đối kháng Ca, ức chế kênh Ca, đưa

đến dãn cơ trơn PQ

• Mg ức chế dẫn truyền thần kinh cơ

cholinergic, giảm phóng thích chất dẫn truyền

TK, giảm tác động khử cực của acetylcholine ở đầu tận cùng TK-cơ

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MgSO4

TÁC DỤNG TRỰC TIẾP:

• Ức chế tính dễ kích thích của màng TB cơ trơn

• Góp phần trong quá trình hoạt hóa

adenylcyclase

• Có tính chất kháng viêm, giảm sản xuất

superoxide trong neutrophil

• Ổn định màng Mast cell & lympho T

• Kích thích SX NO và prostacyclin

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MgSO4

TÁC ĐỘNG GIÁN TIẾP:

• Thiếu Magnesium có thể dẫn đến tình trạng tăng tính dễ bị kích thích của TB cơ trơn PQ

Hậu quả: gây co thắt PQ

• Cơ chế có thể của Magnesium sulfate là làm tăng nồng độ magnesium/máu

(5)(-) (2)(-)

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA MgSO4

Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized control trial Chest 2002; 122:489–497

2

(SpO2<92%), đặc biệt khi TC <6g

 Vai trò MgSO4 TM chưa được xác định

 MgSO4 TM liều duy nhất đã được sử dụng

MgSO4 15%

CÁCH DÙNG MgSO4 TTM

MgSO4 15% (150mg/ml # 1,2mEq/ml)

Liều : 25-75mg/kg (max 2g) TTM/20 ph

MgSO4 15% pha loãng D5%  MgSO4 5%-7,5%

 bơm tiêm, tốc độ < 1,5 - 2ml/ph # < 1mEq/ph,

TDõi: NT, HA, CN thận, Ca++, Mg++ (1,5-2,5mmol/L )

TÁC DỤNG PHỤ CỦA MgSO4 TTM

 Lý thuyết:

Đỏ mặt, toát mồ hôi, cảm giác nóng, rát bỏng nơi tiêm

Hạ huyết áp, trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim

Ức chế cơ hô hấp

Ức chế TKTW, yếu cơ,  PXGX

 Thực tế: đỏ mặt, “thư giản”, nhức đầu, cảm giác nóng

(Mosby’s Drug Consult 2005, Magnesium sulfate (001689)

III ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

A XỬ TRÍ CƠN HEN TẠI NHÀ

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG

CẦN BIẾT

• Phát hiện sớm dấu hiệu lên cơn hen

• Dùng thuốc cắt cơn ngay theo hướng dẫn

• Chú ý các dấu hiệu cần đi cấp cứu ngay

nhi bảng kế hoạch xử trí hen và hướng

dẫn cách sử dụng

KHÔNG ĐƯỢC ĐỂ BỆNH NHÂN MỘT MÌNH

Dùng thuốc cắt cơn: Salbutamol

Khí dung salbutamol 2,5 mg/lần (<5 tuổi)

DÙNG THUỐC CẮT CƠN HEN

Hết thở mệt

Xịt tiếp Ventoline MDI 100µg mỗi 3 – 4 giờ

Nghỉ ngơi ít nhất 3 giờ

Liên hệ BS khám bệnh

ĐÁP ỨNG TỐT

B XỬ TRÍ CƠN HEN Y TẾ CƠ SỞ

• Đánh giá ban đầu bao gồm hỏi nhanh bệnh

Lưu ý các dấu hiệu cần chuyển BV ngay

• Không chỉ định thường quy các xét nghiệm cận lâm sàng (Xquang ngực, CTM, khí máu động mạch)

Điều trị ban đầu

• Thở oxygen qua cannula hay mặt nạ để

duy trì SpO2 > 92%

• Salbutamol phun khí dung hay MDI ± buồng đệm: đến 3 liều / 1 giờ đầu

• Corticoid uống nếu không đáp ứng với liều

KD salbutamol ban đầu

• Cơn nặng: điều trị ngay với oxygen, SABA

phối hợp với Ipratropium bromide mỗi 20

phút trong 1 giờ đầu, corticoid uống

Chỉ định chuyển BV ngay

 Khi khám ban đầu hay đánh giá sau đó:

• Trẻ không thể nói hay uống

• Tím tái

• Co kéo gian sườn.

• SaO2 < 92% / khí trời

• Lồng ngực “im lặng”/nghe phổi

 Không đáp ứng với ĐT DPQ ban đầu:

• Không đáp ứng / 6 nhát SABA (2 nhát x 3) trong 1-2g

• Thở nhanh dai dẵng dù đã 3 lần KD SABA dù trẻ có cải thiện LS

 Môi trường XH ảnh hưởng đến ĐT cơn cấp, hay cha

mẹ không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà

GINA 2017

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG

Ho, khò khè, khó thở , SpO2

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

KD SALBU mỗi 20ph trong 1 g

Tiếp tục KD SALBU

/1-2g - Phối hợp:

Corticoid, Ipratropium

NHẬP VIỆN NGAY

XẤU

Tiếp tục KD SALBU

mỗi 1g - Phối hợp: Corticoid, Ipratropium

ĐI CẤP CỨU NGAY

• Sau khi đã cắt cơn hen, cần tiếp tục điều

trong 5-7 ngày

• Trong hầu hết tình huống, Salbutamol

uống có hiệu quả điều trị tốt, dễ sử dụng

và không đắt tiền

Ref W.H.O - A.R.I Program, 8/5/1990: Bronchodilators in treatment of ARI in young children

C ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

TẠI BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Cần đánh giá ban đầu nhanh chóng và không chậm trễ việc bắt đầu điều trị

• Cần phải bắt đầu điều trị ngay khi đã đánh giá đúng mức độ nặng của cơn

• Hoàn chỉnh hỏi bệnh sử chi tiết, khám

LS đầy đủ, XN CLS cần thiết sau khi

hoàn tất điều trị ban đầu

Đánh giá

độ nặng cơn hen

Đánh giá chức năng

NHANH

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN

CHÌA KHÓA CỦA ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN

• Thuốc GPQ: cột trụ của ĐT cắt cơn (Chứng cớ A)

• Phối hợp với ipratropium bromide có thể mang lại cải thiện TCLS thêm (Chứng cớ A–B)

• Cung cấp oxygen là quan trọng để điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu (Chứng cớ A)

• Corticoid đường toàn thân, nhất là uống, hiệu quả nhất khi được bắt đầu sử dụng sớm trong cơn hen cấp (Chứng cớ A)

• Các BP ĐT khác tại BV và/hoặc khoa HS:

phun khí dung beta-2 agonists liên tục, DPQ đường TM (salbutamol aminophylline) (Chứng cớ B)

• Magnesium sulfate,helium–oxygen ở trẻ em:

CÁC BƯỚC XỬ TRÍ

CƠN HEN CẤP

2 Salbutamol: MDI / khí dung

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ HÔ HẤP

Mục tiêu SpO2

• Trước đây: SpO2=90-95%

• Hiện nay: GINA 2015 (chứng cớ A)

Trẻ > 11 tuổi & người lớn: SpO2=93-95%

• Lưu ý trong cơn hen nặng: phun khí dung SABA với oxygen để tránh hypoxemia khi phun do rối loạn V/Q

CÁC ĐT KHÔNG KHUYẾN CÁO

CÁC LƯU ĐỒ THỰC HÀNH Ở VN

IV KẾT LUẬN

KD TAMOL

SALBU-CORTICOID

IPRATROPIUM BROMIDE

CÁC ĐT KHÁC :

MAGNESIUM THEOPHYLLINE

2 TĨNH MẠCH

AMINO-MgSO4 TM,KD

2 AGONIST TM

KIÊN NHẪN

CẢNH GIÁC

TD PHỤ CỦA THUỐC, HẬU QUẢ CỦA CƠN HEN NẶNG

TRÁNH ĐẶT NKQ (±)

CƠN HEN NẶNG

KHÁC

CƠN HEN CẤP = PHẦN NỔI TẢNG BĂNG

PHÒNG NGỪA HEN LÂU DÀI