Thay vinh dieu tri nhoi mau co tim cap (2012) compatibility mode

Journal 2008; 29: 2909-2945 Điều trị tái lưu thông ĐMV/ can thiệp ĐMV tiên phát 2 Điều trị chống thrombin Heparin Bivalirudin Fondaparinux I IIa II C B B Dụng cụ trợ thất PCI cứu vãn Tiê

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

NMCT KSTC

ST chênh lên

NMCT có Q

NMCT không Q

WHF/ WHO về nhồi máu cơ tim

TL: Alpert JS et al Definition of myocardial infarction ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2007

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp

1 Tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học hoại

tử cơ tim*; kèm một trong các biến đổi sau:

a Triệu chứng TMCB

b Xuất hiện sóng Q bệnh lý/ ECG

c ST chênh lên hay sụp xuống

d Rối lọan vận động vùng/ chẩn đoán hình ảnh

2 Giải phẫu bệnh phát hiện NMCT cấp

* Một trong các giá trị phải trên bách phân vị 99 mức cao troponin

• Tử vong trong bệnh viện HC ĐMVC/STC

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non

ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

Sinh lý bệnh

• Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)

• Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)

• Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):

- multiple sites of plaque rupture

-  various systemic markers of inflammation

-  coagulation system activation

• Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc

• Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td:

sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13 th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

NFKB= nuclear factor Kappa B

ACE= angiotensin converting

enzyme

MCP1= monocyte

chemoattractant protein -1

CNP= C- type natriceretic peptide

UCAM= vascular cell adhesion

nukcule

PDGF= peatelet derived growth

factor

Biểu hiện lâm sàng

• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%

• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát

• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia tăng),

ít nhất CCS III

• Đau thắt ngực sau NMCT

TL: Van Domburg RT et al J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539

20%

Các phương tiện chẩn đoán

• Khám thực thể

• ECG – ECG gắng sức – Holter ECG

• Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)

• Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)

• Chụp ĐMV có cản quang

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là

do nghẽn ĐMV (1)

Khả năng cao

• Đã biết có BĐMV (đặc biệt mới PCI)

• Có cơn đau thắt ngực điển hình từ trước

• Thay đổi huyết động hoặc ECG/ lúc đau ngực

• ST chênh lên hay sụp xuống ≥ 1 mm

• T đảo, sâu, đối xứng trên nhiều CĐ ngực

• Men tim tăng hoặc giảm

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13 th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

PCI: nong ĐMV

10

nghẽn ĐMV (2) Khả năng trung bình

• Cơn đau thắt ngực điển hình

• Đau thắt ngực không điển hình trên ĐTĐ hoặc không ĐTĐ nhưng có ≥ 2 YTNC

• Nam

• Tuổi > 70

• Có bệnh mạch máu ngoài tim

• ST sụp 0,5-1 mm hoặc T đảo ≥ 1 mm

• Troponin tăng nhẹ, không lên hay xuống

TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13 th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007

Điều trị NMCT cấp: thời gian; lựa chọn đúng phương tiện điều trị

14

Giảm đau, khó thở, lo lắng

o Chống ói mửa(TD: metoclopamide 5-10 mg TM có thể dùng kèm opoids)

o Atropine(0,5 – 1 mg TM, tối đa 2 mg) hạ HA, tim chậm

o Oxygen (2-4 l/ph): thở kém, suy tim, sốc

Morphine 2-4 mg TM Thêm 2 mg/ 5-15 phút

O2 (2 -4 l/h ) nếu khó thở hay suy tim

An thần (bệnh nhân lo lắng)

Tái lưu thông ĐMV: hàng đầu/ NMCT cấp ST chênh lên

• TL: Antman E M, Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann,

Zipes.WB Saunders 2008, 8 th ed, p 1210

Chiến lược tái lưu thông ĐMV

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Bệnh viện có khả năng PCI Xe cấp cứu Bệnh viện không khả năng PCI

PCI tiên phát

PCI cứu vãn

Điều trị tái lưu thông ĐMV

 Facilitated PCI: đã bỏ

 Dấu hiệu TSH thất bại: ST giảm dưới 50% so với

mức ST cao nhất

 Rescue PCI: 12 giờ sau khởi phát

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Tái lưu thông ĐMV tất cả bệnh nhân NMCT/ STC < 12 giờ

Tái lưu thông ĐMV bệnh nhân NMCT > 12 giờ, nếu còn TMCB

Tái lưu thông ĐMV bằng PCI bệnh nhân ổn định > 12 – 24 giờ

PCI ĐMV tắc hòan toàn > 24 giờ bệnh nhân ổn định, không còn TMCB

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ can thiệp ĐMV tiên phát (1)

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Nong ĐMV tiên phát

Cần êkíp có kinh nghiệm, làm ngay Từ “ cửa tới bóng” < 90 phút hoặc < 2 giờ PCI ngay/ bệnh nhân sốc hoặc bệnh nhân chống chỉ định tiêu sợi huyết Điều trị chống kết tập tiểu cầu

Aspirin NSAID and COX-2 selective inhibitors Clopidogrel loading dose

GPIIb/IIIa antagonist Abciximab Tirofiban Eptifbatide

I I I

I III I IIa IIb IIb

A B B

B B C A B C III: chống chỉ định I: cần thực hiện

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Điều trị tái lưu thông ĐMV/ can thiệp ĐMV tiên phát (2)

Điều trị chống thrombin Heparin

Bivalirudin Fondaparinux

I IIa II

C B B Dụng cụ trợ thất

PCI cứu vãn Tiêu sợi huyết thất bại ở bệnh nhân có vùng nhồi máu rộng, thực hiện trong vòng 12 giờ đầu

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Điều trị tiêu sợi huyết

Khi không có chống chỉ định và PCI không thực hiện ngay được I A

Nên dùng thuốc chuyên biệt trên fibrin I B

Điều trị TSH trước khi đến bệnh viện IIa A

Điều trị chống tiểu cầu kèm theo

Aspirine uống (tan trong nước hoặc nhai) hoặc tiêm mạch I B Liều nạp clopidogrel nếu ≤ 75 tuổi I B

> 75 tuổi : khởi đầu bằng liều duy trì IIa B

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ thuốc tiêu sợi huyết (1)

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Điều trị chống thrombin kết hợp

Với……

Nếu không có enoxaparin, sử dụng heparin không phân đọan TM I A Với……

Fondaparinux liều nạp TM, tiếp theo tiêm dưới da 24 giờ sau IIa B Enoxaparin liều nạp TM, 15 phút sau Tdd Nếu > 75 tuổi không liều nạp IIa B tiêm mạch, liều tiêm dưới da cần giảm

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ thuốc tiêu sợi huyết (2)

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tuyệt đối

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Chống chỉ định tuyệt đối

Đột quỵ xuất huyết hoặc đột quỵ chưa rõ nguồn gốc, vào bất cứ thời điểm nào

Đột quỵ TMCB trong vòng 6 thángBướu hoặc chấn thương hệ thần kinh trung ươngMới phẫu thuật hoặc chấn thương đầu (trong vòng 3 tuần lễ)Xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 tháng

Đang bị xuất huyếtBóc tách ĐMC

Nơi chọc dò không đè ép được (TD: sinh thiết gan, chọc dò tủy sống)

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tương đối

- Cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng

- Đang điều trị kháng đông uống

- Có thai hoặc sau sanh trong 1 tuần

- THA nặng (HATTh > 180 mmHg và/hoặc HATTr >

110 mmHg)

- Bệnh gan tiến triển

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Loét tiêu hóa đang hoạt động

- Kháng với hồi sức (Refractory resuscitation)

Điều trị chống huyết khối/ bệnh nhân không được tái thông ĐMV

 Fondaparinux: ức chế

yếu tố xa không dùng

đơn độc (không kèm

heparin)/ PCI

 N/C OASIS- 6:

fondaparinux tốt hơn

heparin

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Điều trị chống tiểu cầu kèm theo Aspirin uống (hòa tan hoặc nhai) hoặc aspirin TM

Clopidogrel uống

Điều trị chống thrombin kèm theo Fondaparinux liều nạp TM; 24 giờ sau Tdd Enoxaparin liều nạp TM, 15 phút sau Tdd

> 75 tuổi không liều nap Heparin không phân đọan tiêm mạch chỉnh liều theo TCA sau 3 giờ

Hiệu quả thuốc chống kết tập tiểu cầu mới so với clopidogrel

TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9 th ed, p 1111-1171

Thời gian là yếu tố hàng đầu trong tái thông ĐMV

• TL: Antman E M, Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann,

Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p 1210

điều trị TSH hoăïc ở bệnh nhân không được tái thông ĐMV

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Chứng cứ TSH thất bại hoặc không chắc thành công : làm ngay

TMCB tái diễn, tái nghẽn sau TSH thành công:

làm ngay Chứng cứ TSH thành công : trong vòng 3-24 giờ của THS

Bệnh nhân không ổn định, chưa được tái lưu thông mạch: làm ngay

Bệnh nhân ổn định chưa được tái lưu thông mạch:

chụp trước xuất hiện

Tái cấu trúc thất trái sau NMCTC/ STC

TL: Antman E M, Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby,

Bonow, Mann, Zipes.WB Saunders 2008, 8 th ed, p 1210

quan giữa tử vong và mức

TIMI

• TL: Antman E M,

Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann,

Zipes.WB Saunders

2008, 8 th ed, p 1210

không tái lưu thông dòng chẩy (no- reflow)

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

Phòng ngừaHút cục máu đông

Điều trị

Verapamil

Chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (ĐMV)

 PCI thất bại

 Tổn thương không PCI được

 Triệu chứng cơ năng nặng mặc dù đã PCI

 Sốc tim

 Biến chứng cơ học sau NMCT: vỡ thất, hở 2 lá cấp, TLT

Chẹn bêta (uống)

UCMC (uống) ngay ngày 1:

Tất cả bệnh nhân nếu không chống chỉ

định

Bệnh nhân nguy cơ cao

IIIII

IIbI

IIaI

AAC

AA

AA

Loại III: chống chỉ định

ABABB

TL: Van de Werf F et al Eur H Journal 2008; 29: 2909-2945

TL: Gheorghiade M, Coolstein S Betablockers in post myocardial infarction patient Criculation 2002; 106: 394

37

Hiệu quả của chẹn thụ thể aldosterone chọn lọc trên NMCT cấp (eplerenone)

TL: Pitt B et al N Engl J Med 2003; 348: 14

38

Các nghiên cứu GISSI trong NMCT cấp

• Nghiên cứu GISSI: The Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’ In Miocardis

• GISSI 1, GISSI 2, GISSI 3

• > 60 000 bệnh nhân tham gia

TL: GISSI Study Group Lancet, Oct 17, 1987

• Chứng minh lợi điểm tương đương của TSH khi sử dụng sớm (trong 6 giờ đầu)

TL: GISSI Study Group Lancet, 1990; 336: 65 - 67

Nghiên cứu GISSI 3 (1994)

• Thiết kế: đa trung tâm, ngẫu nhiên, mở, có kiểm soát

• 18.895 bệnh nhân/ 24 giờ đầu NMCT cấp

• Tiêu chí chính: tử vong mọi nguyên nhân – 6 tuần lễ

• Bốn nhóm:

- Lisinopril 5mg, tăng tới 10mg/ngày trong 48 giờ

- Glyceryl nitrate 5microg/phút TM tăng 5-20 microgram/phút/5 phút trong 30 phút đầu hoặc HA  > 10% Sau 24 giờ đầu, thay bằng thuốc dán 10mg/ngày

- Lisinopril + Glyceryl nitrate, như trên

- Điều trị thông thường

TL: GISSI Study Group Lancet, 1994; 343: 1115 - 1122

Kết quả của GISSI 3

TL: GISSI Lancet 1994; 343: 1115 - 22

Hiệu quả giảm tử vong của ức chế men chuyển/ NMCT cấp: n/c ngắn ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens CH (ed):

Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease WB

Saunders 1999, p 84

Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (1)

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

C B B A B C Siêu âm tim trước và sau nong ĐMV IIa C -Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày

-Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cơ cao (TD: mới

tái lưu thông ĐMV, suy tim)

I I

A B

-Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm ở nam, < 80cm/nữ

-Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI và vòng bụng

-Khuyến cáo sử dụng thực phẩm ít thịt, mỡ

I I I

B B B

46 TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

B A B

Sử dụng omega-3 dưới dạng dầu cá IIb B

- Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg

- Chẹn beta và UCMC: thuốc đầu tiên

I I

A A Ngưng thuốc lá nhắc mỗi lần khám I B Bệnh nhân ĐTĐ:

-HbA1C < 6,5%

-Giảm tối đa các YTNC khác

I I I

B B C Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C Chủng ngừa cúm mỗi năm I B

Các nguyên nhân suy tim cấp sau NMCT cấp

Khác biệt giữa túi phình thật và túi phình giả vách thất trái

TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9 th ed, p 1111-1171

cơ tim (1)

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

UCMC liên tục trên b/n có PXTM ≤ 40% và cho b/n có

THA, ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn (trừ phi có chống chỉ

định)

UCMC cho tất cả b/n, trừ phi có chống chỉ định IIa A

Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp

UCMC và có suy tim hoặc NMCT kèm PXTM ≤ 40%

Chẹn thụ thể AG II/tất cả bệnh nhân không dung nạp

UCMC

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on

Myocardial revascularization Eur Heart J 2010;

31: 2501-2555

Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới máu

cơ tim (2)

Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC

hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ)

Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất

kể mức lipid (trừ phi có CCĐ)

Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối

hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được

statin

cơ năng sau tái tưới máu cơ tim

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ 2

năm và sau BCĐMV ≥ 5 năm

Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng TMCB

Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB

Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS bằng hình ảnh sớm

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

-Tất cả b/n ST chênh sau can thiệp hoặc BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước ra viện hoặc rất sớm sau ra viện

-Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi công, tài xế…)hoặc vận động viên

-Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…)

-Bệnh nhân đột tử được cứu sống

-Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn

-Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc khi BCĐMV…)

-Bệnh nhân ĐTĐ

-Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng

Qui trình xử trí tiền phẫu bệnh nhân đang sử dụng 2

kết tập tiểu cầu/cần phẫu thuật tim hoặc ngoài tim

TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555

Phẫu thuật tim/hoặc ngoài tim

clopidogrel

Nguy cơ xuất huyết Nguy cơ

huyết khối

(ICD) trên b/n sau NMCTC/STC

TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby,

Elsevier 2012, 9 th ed, p 1111-1171 55

Qui trình điều trị chống huyết khối khi xuất viện b/n NMCTC/ STC

TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby,

Elsevier 2012, 9 th ed, p 1111-1171 56

Điều trị của tương lai

• Các biện pháp cải thiện hiện tượng no-reflow

• Tái sinh tế bào cơ tim

TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9 th ed, p 1111-1171

Kết luận

• Chẩn đoán NMCTC:

– Đã chuẩn hóa– Tầm quan trọng của chỉ điểm sinh học

• Điều trị cấp cứu

– Thời gian là yếu tố hàng đầu– Tiêu sợi huyết: không sử dụng ổ HCĐMVC/KSTC

– Các thuốc giảm loạn nhịp và giảm tái cấu trúc thất trái: UCMC chẹn beta

• Điều trị lâu dài sau NMCT: thiết yếu