Thay vinh dieu tri va phong ngua thuyen tac phoi compatibility mode

Đt và phòng ngừa thuyên tắc phổi So sánh fondaparinux và enoxaparin: không khác biệt về thuyên tắc huyết khối tái phát, chảy máu và tử vong sau 3 tháng..  Một số Bn bị PE cấp chọn lọc

Trang 2

Đt và phòng ngừa thuyên tắc phổi

• Hoa kỳ: 40 - 53/ 100.000 dân/ năm được chẩn đoán PE

• 60% tái phát sau PE lần đầu

TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315

Trang 3

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012.

Tam chứng Virchow :

Tổn thương thành mạch

Tình trạng tăng đông

It vận động

Trang 4

Trang 5

 Hỏi bệnh sử gia đình

 Trắc nghiệm máu khi đã dùng kháng đông: không đúng

Trang 6

Trang 8

Đt và phịng ngừa thuyên tắc phổi

Khó thở Thở nhanh > 20/ph Tim nhanh > 100/ph Đau ngực

Ho Ngất Khái huyết

82 60 40 49 20 14 7

Trang 9

TL: GreggJ Stashenko Pulmonary Embolism: in Cardiology Secrets, 2010.

Trang 10

TL: Am J Cardiol 73: 298,1994

+ Blốc nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn

+ S ở DI và aVL > 1,5 mm

+ Vùng chuyển tiếp lệch về V5

+ Qs ở DIII và aVF, nhưng không có ở DII

+ Trục QRS > 90 o hoặc trục không xác định

+ Điện thế thấp ở chuyển đạo chi

+ Sóng T đảo ở DIII và aVF hoặc ở V1-V4

Trang 11

TL: Mayo Clinic Practice of Cardiology Mosby 1996, p 1837- 1851

Bình thường Bất thường

Cơ hoành nhô cao một bên Bóng mờ

Nhồi máu Xuất huyết Tràn dịch màng phổi Dãn ĐMP

40 – 50

15 – 20 20

15 – 50

Trang 12

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1892

Trang 13

TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1892

Trang 14

 Siêu âm TM : tìm huyết khối TM sâu

(50%) (TM không đè bẹp được)

 Khí máu ĐM : không giúp chẩn đoán

Trang 15

 Thấy trực tiếp cục máu đông (hiếm)

 Dãn thất phải*

 Giảm động thất phải (ngoại trừ mỏm tim)

 Vận động bất thường vách liên thất

 Hở van 3 lá

 Mất dấu hiệu xẹp TMC vào kỳ hít vào

* Dãn TP : đường kính TP cuối tâm trương > 30 mm hoặc tỷ lệ đường kính

TP/TT > 1 ở mặt cắt 4 buồng

Trang 16

Ký tâm trương (A) và tâm thu (B), VLT đều phồng về thất

trái (LV) do tăng tải thể tích và áp lực thất phải (RV) Thất

phải dãn và giảm động.

TL : Chest 101 : 1519, 1992

Trang 18

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012

Trang 19

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012.

Trang 20

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012

Trang 21

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in

Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012

Trang 22

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012.

Trang 24

Trang 25

 Bn PE có nguy cơ thấp và gia đình có điều kiện theo

dõi: có thể cho xuất viện sớm sau 5 ngày điều trị (Loại 2B)

 Bn PE có nguy cơ thấp khi PESI score < 85

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 26

Trang 27

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012.

Trang 28

BN thuyên tắc phổi cấp: kháng đông (KĐ) chích (Loại 1B):

 Heparin TLPTT (LMWH)

 Fondaparinux

 Heparin KPĐ (UFH) tiêm dưới da hoặc TTM

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 29

 LMWH hoặc fondaparinux > UFH (Loại 2B, 2C).

 LMWH nên dùng ngày 1 lần (Loại 2C).

 UFH được chọn lựa:

 Suy thận nặng

 Có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết (TSH)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 30

 So sánh fondaparinux và enoxaparin: không khác biệt

về thuyên tắc huyết khối tái phát, chảy máu và tử vong sau 3 tháng.

 Matisse – PE: so sánh fondaparinux và UFH TTM liên tục: thuyên tắc tái phát cao hơn ở UFH so với

fondaparinux (5.0% so với 3.8%).

TL: Clin Interv Aging 2009;4:165-177

Trang 32

Trang 33

 Bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K (VKA)

sớm (cùng ngày KĐ chích), dùng KĐ chích liên tục, tối thiểu 5 ngày, cho đến khi INR ≥ 2.0 ít

nhất 24 giờ (Loại 1B).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 34

 LS có khả năng cao PE cấp : dùng ngay KĐ chích trong khi chờ kết quả CLS chẩn đoán (Loại 2C).

 LS có khả năng trung bình PE cấp : dùng ngay KĐ chích nếu kết quả CLS chẩn đoán chờ trên 4 giờ (Loại 2C).

 LS có khả năng thấp PE cấp : không điều trị KĐ chích

khi chờ kết quả CLS chẩn đoán mà kết quả có trong vòng

24 giờ (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 35

 Bn bị PE cấp + tụt HA (HATT< 90 mmHg), không có nguy cơ

chảy máu: dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân (Loại 2C).

 Một số Bn bị PE cấp chọn lọc, không tụt HA và nguy cơ chảy

máu thấp mà ngay từ đầu, hoặc diễn tiến có nguy cơ tụt HA: điều trị tiêu sợi huyết (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 36

 Dùng TSH: truyền trong thời gian ngắn (vd, 2 giờ) hơn

là truyền kéo dài (24 giờ) (Loại 2C).

 Dùng tiêu sợi huyết: qua đường TM ngoại biên > qua

catheter ĐMP (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 37

Trang 38

Trang 39

 Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm:

 Chống chỉ định tiêu sợi huyết

 Tiêu sợi huyết thất bại

 Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi huyết

toàn thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)

è Dùng catheter hút huyết khối nếu có chuyên gia và phương

tiện sẵn có (Loại 2C)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 40

 Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi:

Chống chỉ định tiêu sợi huyết.

Tiêu sợi huyết thất bại hoặc lấy huyết khối qua catheter ĐMP thất

bại.

Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi huyết toàn

thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 41

 Đang điều trị chống đông: không có chỉ định sử dụng màng lọc

Trang 42

TL : Goldhaber SZ, Atlas of Heart Disease Philadelphia,

Trang 43

a Đang xuất huyết (TD : XHTH)

b E ngại xuất huyết nặng (TD : sau giải phẫu sọ)

c Đang bị biến chứng của thuốc kháng đông (TD : giảm tiều cầu do Heparin)

d Dự trù hóa trị liệu tích cực ung thư (có khả năng giảm bạch cầu và tiểu cầu)

2 Thất bại của kháng đông dù đã điều trị đủ (TD : Thuyên tắc phổi tái phát)

3 Phòng ngừa cho bệnh nhân nguy cơ cao

a Huyết khối TM tiến triển hoặc lan rộng

b Phối hợp với gỡ bỏ cục máu đông thuyên tắc bằng catheter hay bằng phẫu thuật

c Tăng áp ĐMP nặng hay tâm phế

Trang 44

 BN TTP cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).

 BN TTP cấp do các yếu tố nguy cơ thoáng qua, không liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).

 Bn TTP không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đông ≥ 3 tháng (Loại 1B) Sau 3 tháng đánh giá lại lợi ích - nguy cơ của điều trị

KĐ kéo dài.

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 45

 326 Bn (165 uống VKA trên 3 tháng, 161 ngưng sau 3 tháng)

 Theo dõi trung bình 34.9 tháng

 Kết quả: tỷ lệ thuyên tắc tái phát

 Nhóm điều trị VKA kéo dài: 9.1% (7.6% ở nhóm có YTNC thuyên tắc thoáng qua; 12.2% ở nhóm PE không rõ yếu tố thúc đẩy)

 Nhóm ngưng VKA: 11.2%

Kết luận: Bệnh nhân TTP có nguy cơ cần điều trị lâu dài kháng đông

Trang 46

 Bn bị TTP lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có

nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình: điều trị KĐ

kéo dài > 3 tháng (Loại 2B).

 Bn bị TTP lần đầu tiên, không rõ yếu tố thúc đẩy, có

nguy cơ chảy máu cao: điều trị KĐ trong 3 tháng (Loại 1B).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 47

 Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị KĐ > 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp (Loại 1B), nếu nguy

cơ chảy máu trung bình (Loại 2B).

 Bn bị thuyên tắc huyết khối lần 2, không rõ yếu tố thúc đẩy, có

nguy cơ chảy máu cao: điều trị kháng đông 3 tháng (Loại 2B).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 48

 Bn bị PE + ung thư tiến triển: điều trị KĐ kéo dài > 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình (Loại 1B); và nguy cơ

chảy máu cao (Loại 2B).

 Bn cần điều trị KĐ kéo dài: dùng cùng 1 loại KĐ trong 3 tháng

đầu (Loại 2C).

 Bn PE phát hiện tình cờ: điều trị KĐ khởi đầu và lâu dài giống

như ở Bn TTP có triệu chứng (Loại 2B)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 49

 Điều trị với VKA giữ INR từ 2.0 – 3.0 (mục

tiêu 2.5) (Loại 1B).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 50

Trang 51

 Cần điều trị KĐ lâu dài (Loại 1B).

 Một số Bn chọn lọc như huyết khối tắc ở đoạn trung

tâm: phẫu thuật lấy huyết khối nếu có chuyên gia thực hiện (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 52

 Thuyên tắc phổi : bệnh không hiếm gặp ở

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	8,16 MB