ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT

Nhanh thất đơn dạng không bền bỉ... Nhịp nhanh thất • Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph • Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng blốc n

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT

TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH

Phân loại nhịp nhanh thất

 Dựa vào biểu hiện lâm sàng:

 Huyết động ổn định

 Rối loạn huyết động

 Dựa vào điện tâm đồ:

 NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây)

 NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây)

 NNT đơn dạng hay đa dạng

Nhanh thất đơn dạng bền bỉ

Nhanh thất đơn dạng không bền bỉ

Nhanh thất đa dạng bền bỉ

Nhanh thất đa dạng không bền bỉ

Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất

Nhịp nhanh thất

• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph

• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ

QRS không có dạng blốc nhánh điển hình

• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì

có thể chuyển sang rung thất

Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%)

Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục phải

ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa

Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải

Sóng Epsilon

Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải

Nhanh thất do vào lại nhánh lớn

Nhịp nhanh thất nguyên phát

Nhịp nhanh thất trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn

– NNT đường ra thất: thất phải và trái vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%)

– Nhanh thất bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie thất trái (#15%)

– Các vị trí khác: Van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú …

ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất đường ra thất phải

Van động mạch phổi Đường ra thất phải Vòng van 3 lá

ĐTĐ và giải phẫu nhanh thất bó nhánh trái

Bó nhánh trái

Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine

Nhanh thất 2 hướng (bidirectional VT)

CUỒNG THẤT

 Biến đổi hoàn toàn điện tim

 Cơ chế vòng vào lại

 Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn (150-300 l/ph)

 Không phân biệt được QRS ,ST, T

 Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh

và cuồng thất

Cuồng thất

Rung thất

• Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không đều, không phân biệt được QRS, ST, T Thường được khởi đầu là nhanh thất

• Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành

•Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng

• Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không cấp cứu kịp

Rung thất được sốc điện chuyển nhịp

Xoắn đỉnh

• Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số 200-250 l/ph

•Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U

•Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài

 Tiêu chuẩn Brugada

 Tiêu chuẩn aVR

 Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản mới

Trường hợp:

• BN 50 tuổi, nam

• Tiền căn hút thuốc lá, NMCT cũ cách 5 năm

• Nhập viện vì mệt, hồi hộp cách 4-6 giờ

• Không đau ngực, khó thở, ngất

• HA: 80/60 mmHg, cảm giác choáng váng

ĐTĐ sau sốc điện 200J

Chẩn đoán phân biệt:

Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh KP trên thất có dẫn truyền lệch hướng do blốc nhánh

Xác định : Nhịp nhanh phức bộ QRS dãn

rộng > 120 ms Tần số tim > 100 l/p

Loại nhanh thất

 Không kéo dài: < 30 giây

 Kéo dài: > 30 giây

 Đơn dạng hay đa dạng

Loại NNKPTT

Dạng blốc nhánh trái với QRS >120 ms với sóng âm ưu thế ở V1

Dạng blốc nhánh phải với QRS > 120 ms và sóng dương ưu thế V1

Tiêu chuẩn Brugada

Bước 1: phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực Bước 2: Sóng R tới đáy sóng S

Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất

Bước 4: Hình ảnh QRS

Không RS ở chuyển đạo trước ngực: Nhanh thất

Dấu hiệu tai thỏ khi blốc nhánh phải

Các dấu hiệu ĐTĐ khác chẩn đoán NT

Trục vô định: -90 tới + 180

Phức bộ QRS đồng hướng âm hay dương ở tất cả CĐ trước ngực

Phân ly sóng nhĩ- thất, có nhát hỗn hợp, nhát bắt được Dạng blốc nhánh trái: QRS > 160 ms

Dạng blốc nhánh phải: QRS > 140 ms

ĐTĐ trước đây có NMCT

Trục vô định

Đồng hướng và trục vô định

Nhát bắt được ( Capture Beats) 33 %

Dẫn truyền xung động từ trên xuống và khử cực thất trước khi nó bị cơn nhanh thất khử cực Phức bộ QRS hẹp và khoảng ghép có chu kỳ ngắn hơn so với chu

kỳ nhịp nhanh thất Chỉ định là cơn nhanh thất

Tiêu chuẩn mới cho chuyển đạo aVR

Hiện diện sóng R

Hiện diện sóng r hay q có thời gian > 40 ms

Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS

âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%) Vi/Vt ≤ 1

Vi: 40 ms sau khởi đầu QRS Vt: 40 ms trước kết thúc QRS

QRS âm trong

NNKPTT vì hướng khử cực xa dần aVR

Vi/Vt ≤ 1: nhanh thất

40 ms sau khởi đầu QRS và 40 ms trước kết thúc QRS

Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản:

Năm 2010 Joseph Brugada công bố tiêu chuẩn mới phân biệt NNT và NNKPTT

Đo thời gian RWPT (PW to Peak Time) ở chuyển đạo D2

Từ điểm đầu QRS tới điểm thay đổi chiều khử cực ( đỉnh R hay đáy S)

Nếu RWPT ≥ 50 ms là Nhanh thất

Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: RWPT = 60 ms Nghĩ nhanh thất

Kết luận: Nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh trái

NMCT cũ trước vách

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ