Quản lý an toàn bệnh nhân

Nhu cầu lớn nhất của bệnh nhân khi đến với bệnh viện là nhu cầu được khám chữa bệnh, đó là điều không thay đổi, từ giai đoạn chẩn đoán bệnh chỉ đơn thuần dựa trên kỹ năng lâm sàng của bác sĩ là nhìn sờ gõ nghe, cho đến thời kỳ y học chứng cứ như hiện nay với sự hỗ trợ của các máy móc cận lâm sàng. Sự hiện đại hóa cung cấp một dịch vụ y tế tốt hơn, tuy nhiên kèm theo đó là sự gia tăng về tỉ lệ rủi ro, có nghĩa là giảm sự an toàn người bệnh. Khi bệnh nhân không còn được đảm bảo an toàn thì rõ ràng là chất lượng dịch vụ y tế sẽ ngày càng giảm sút. Mặc khác, điều này đi ngược lại với quy tắc của ngành y tế là “First, do no harm” tức là, điều đầu tiên là không gây hại. Không chỉ vậy, sự không tin tưởng của người dân khi đến khám chữa bệnh sẽ làm mâu thuẫn người bệnh – ngành y tế ngày một leo thang, kết cục là bác sĩ thì không tập trung điều trị, người bệnh cũng không muốn nghe theo lời bác sĩ, thay vào đó họ ra nước ngoài chữa hoặc đi cúng bái, thực hiện các hủ tục mê tín dị đoan...sức khỏe chung toàn dân sẽ giảm nghiêm trọng. “Nhân vô bất thập toàn”, con người thì không thể lúc nào cũng hoàn hảo, nhưng đối với nhân viên y tế, những người nắm giữ sức khỏe và sinh mệnh của người khác thì một sai sót nhỏ có thể để lại hậu quả nghiêm trọng không thể nào sửa chữa được. Vì vậy quản lý an toàn bệnh nhân là một phần gắn bó mật thiết với công việc của nhà quản lý.

BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ

QUẢN LÝ AN TOÀN BỆNH NHÂN

LÊ CHẾ QUỲNH TRÂM MSSV: 125272106

Tp HCM, 08/2017

MỤC LỤC

2.1 Các thuật ngữ 2 2.2 Các yếu tố liên quan đến sự cố y khoa 2 2.3 Sai sót y khoa – Một vấn đề hệ thống 4 2.4 Điều 7, Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện 6 quản lý chất lượng thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG 7 CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 17 Phụ lục 1: Phân tích nguyên nhân gốc (Root Cause Analysis) 19

g Hình 1: Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese) về

rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi của sự cố có

nhân gốc

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

WHO: World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới CBYT: Cán bộ y tế.

BHYT: Bảo Hiểm Y Tế

BYT: Bộ Y tế

BV: Bệnh viện

AE: Adverse effect – sự cố không mong muốn

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

Nhu cầu lớn nhất của bệnh nhân khi đến với bệnh viện là nhu cầu được khám chữa bệnh, đó là điều không thay đổi, từ giai đoạn chẩn đoán bệnh chỉ đơn thuần dựa trên kỹ năng lâm sàng của bác sĩ

là nhìn sờ gõ nghe, cho đến thời kỳ y học chứng cứ như hiện nay với

sự hỗ trợ của các máy móc cận lâm sàng Sự hiện đại hóa cung cấp một dịch vụ y tế tốt hơn, tuy nhiên kèm theo đó là sự gia tăng về tỉ

lệ rủi ro, có nghĩa là giảm sự an toàn người bệnh

Khi bệnh nhân không còn được đảm bảo an toàn thì rõ ràng là chất lượng dịch vụ y tế sẽ ngày càng giảm sút Mặc khác, điều này đingược lại với quy tắc của ngành y tế là “First, do no harm”- tức là, điều đầu tiên là không gây hại Không chỉ vậy, sự không tin tưởng của người dân khi đến khám chữa bệnh sẽ làm mâu thuẫn người bệnh – ngành y tế ngày một leo thang, kết cục là bác sĩ thì không tập trung điều trị, người bệnh cũng không muốn nghe theo lời bác sĩ,thay vào đó họ ra nước ngoài chữa hoặc đi cúng bái, thực hiện các

hủ tục mê tín dị đoan sức khỏe chung toàn dân sẽ giảm nghiêm trọng

“Nhân vô bất thập toàn”, con người thì không thể lúc nào cũng hoàn hảo, nhưng đối với nhân viên y tế, những người nắm giữ sức khỏe và sinh mệnh của người khác thì một sai sót nhỏ có thể để lại hậu quả nghiêm trọng không thể nào sửa chữa được Vì vậy quản lý

an toàn bệnh nhân là một phần gắn bó mật thiết với công việc của nhà quản lý

Mặt khác, an toàn người bệnh không phải là trách nhiệm của riêng nhà quản lý Tất cả mọi bộ phận trong bộ máy vận hành của

cơ sở y tế đều đóng góp vào sự đảm bảo chất lượng an toàn khám chữa bệnh Có nghĩa là bao gồm cả nhân viên y tế như bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, hộ lý; các nhân viên kỹ thuật, vi tính, bảo trì máy,văn phòng tư vẩn, phòng kiểm soát nhiễm khuẩn , mọi người đều phải thực hiện tốt nhiệm vụ của mình Cuối cùng, nhà quản lý là người có trách nhiệm điều hành và phân bố quy trình cho hợp lý và đánh giá kết quả đầu ra

Đương nhiên rằng rủi ro là điều không ai mong đợi, nhưng theođịnh luật Murphy, “Nếu một việc có thể diễn tiến xấu, nó sẽ diễn tiếnđúng như thế” Rủi ro là không thể tránh khỏi, lúc nào cũng sẽ có một xác suất những sự kiện không mong muốn xảy ra, nhưng để hạnchế tối đa xác suất đó phải có một quy trình cụ thể Chính vì vậy mà

cả Tổ chức Y Tế Thế Giới WHO và Bộ Y Tế Việt Nam đều ban hành các tài liệu giảng dạy hay đào tạo liên tục về vấn đề này Thực hiện theo quy trình không chỉ giúp giảm nguy cơ rủi ro mà nó còn giảm

sự đổ lỗi cho nhau khi có rủi ro xảy ra, là một bản tính thường thấy ởngười Việt Nam.

1

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

Tác hại – Harm: Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể

hoặc ảnh hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau đớn, tàn tật và chết người

Sự cố không mong muốn – Adverse effect (AE): Y văn của các

nước sử dụng thuật ngữ “sự cố không mong muốn” ngày càng nhiều

vì các thuật ngữ “sai sót chuyên môn, sai lầm y khoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán bộ y tế và trong thực tế không phải bất

cứ sự cố nào cũng do cán bộ y tế

- Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế

và cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa

- Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong muốn gây hại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc

y tế hoặc trong y tế Để đo lường sự cố y khoa các nhà khoa học Mỹ dựa vào ba nhóm tiêu chí (1) Các sự cố thuộc danh sách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phải trong bệnh viện; và (3) Sự cố dẫn đến 1 trong 4 thiệt hại nghiêm trọng cho người bênh nằm

trong bảng 4 Phân loại mức độ nguy hại cho người bệnh từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chết người

2.2 Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa [2]

2.2.1 Yếu tố con người

a) Sai sót không chủ định

- Do thiếu tập trung khi thực hiện các công việc thường quy (bác sĩ ghi hồ

sơ bệnh án, điều dưỡng tiêm và phát thuốc cho người bệnh ) Cácsai lầm này

không liên quan tới kiến thức, kỹ năng của người hành nghề mà thường liên quan

tới các thói quen công việc

[1], [2]: Tài liệu đào tạo liên tục an toàn người bệnh, Bộ Y Tế, Cục quản lý khám chữa bệnh, dự án tăng cường chất lượng nguồn nhân lực trong khám chữa bệnh

b) Sai sót chuyên môn

- Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn

- Vi phạm đạo đức nghề nghiệp

2.2.2 Đặc điểm chuyên môn y tế bất định

- Bệnh tật của người bệnh diễn biến, thay đổi

- Y học là khoa học chẩn đoán luôn kèm theo xác suất

- Can thiệp nhiều thủ thuật, phẫu thuật trên người bệnh dẫnđến rủi ro và

biến chứng bất khả kháng

- Sử dụng thuốc, hóa chất đưa vào cơ thể dễ gây sốc phản

vệ, phản ứng

v.v,

2.2.3 Môi trường làm việc nhiều áp lực

- Môi trường vật lý ( tiếng ồn, nhiệt độ, diện tích )

- Môi trường công việc ( quá tải, thiếu nhân lực, thiếu phương tiện ); Môi

trường tâm lý (tiếp xúc với người ốm, tâm lý luôn căng thẳng…)

2.2.4 Quản lý và điều hành dây chuyền khám chữa

bệnh

- Một số chính sách, cơ chế vận hành bệnh viện đang tiềm ẩn nhiều nguy

cơ có thể làm gia tăng sự cố y khoa liên quan tới BHYT, tự chủ,

khoán quản làm tăng lạm dụng dịch vụ y tế

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi

là thất bại hiệu lực (active failure) Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích Việc chú ý tới mũinhọn được gọi là“tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên.

Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc

“tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu

chứng củatình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mớiđược tạo ra Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con

đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự

cố xảy ra

[3]: Ha, V.(27/06/20117) Phân tích hệ thống gây tử vong tại BV Hòa Bình Truy cập ngày 09/08 từ: https://www.nhipcauduoclamsang.com/phan-tich-he-thong-tu-sai- sot-gay-tu-vong-tai-bv-hoa-binh/

4

Hình 1: Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese) về rủi ro, phòng ngừa,

rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại Nguồn: Reason J The

human error BMJ 2000;320:768–770.

2.4 Điều 7, Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện [4]

Điều 7 Triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế

1 Thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm

an toàn người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau:a) Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ;

b) An toàn phẫu thuật, thủ thuật;

c) An toàn trong sử dụng thuốc;

d) Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện;

đ) Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế;

e) Phòng ngừa người bệnh bị ngã;

g) An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế.

4 Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyênnhân chủ quan của nhân viên y tế; đánh giá các rủi ro tiềm ẩn có thểxảy ra

5 Xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục đối với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro

6

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG

3.1 Sự cố y khoa – Bệnh nhân, bác sĩ và nhà báo

Thực tế là sự cố trong y khoa không phải là một vấn đề mới, nhưng nó được quan tâm nhiều hơn trong thời gian gần đây một phần vì trình độ dân trí nước ta ngày một tăng cao, và cũng do sức ảnh hưởng của các phương tiện truyền thông Nhiều người dân khi nghĩ đến sự cố y khoa thì áp đặt ngay rằng đây là lỗi của bác sĩ, điềudưỡng, những người trực tiếp chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, từ đó sinh ra những hành vi thái độ không đúng mực, đôi khi là xúc phạm tới danh dự và nhân phẩm của nhân viên y tế Hiểu lầm này làm mâu thuẫn giữa bệnh nhân và bệnh viện ngày một lớn hơn

và dẫn đến những hậu quả không tốt

Hình 2: Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí- nơi xảy ra vụ việc Nguồn ảnh: xaluan.com

Lấy ví dụ về một sự cố y khoa gần đây mà nguyên nhân của nó

là bất khả kháng Theo lời kể của gia đình người bệnh, ngày 9.7, bà Hồng (79 tuổi) bị ngã ở nhà vệ sinh Sau khi ngã, bà Hồng bị mất vận động háng, đùi phải và được đưa vào bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí Lúc vào viện, người bệnh tỉnh, đùi và háng biến dạng, bàn chân phải đổ ngoài, chân phải ngắn hơn chân trái, mất vận độngháng và đùi phải; nắn vùng mấu chuyển xương đùi phải đau chói, mạch mu chân phải rõ Chụp X quang khung chậu thấy hình ảnh gãy

cổ xương đùi phải, có bong mảnh xương, chẩn đoán gãy kín liên mấu

chuyển xương đùi phải phức tạp Người bệnh và người nhà được giải thích về tình hình bệnh tật, phương pháp phẫu thuật và sử dụng công nghệ cao (thay khớp háng), gia đình đồng ý phẫu thuật.

7

Ca phẫu thuật diễn ra từ 10h10 đến 11h50 ngày 12.7 Bác sĩ phẫu thuật thực hiện đúng quy trình phẫu thuật thay khớp và cuộc phẫu thuật diễn biến bình thường Sau phẫu thuật, bệnh nhân được khám, theo dõi liên tục Từ 14h45, người bệnh xuất hiện tụt huyết

áp Sau đó, bệnh nhân được điều trị hồi sức tích cực bằng truyền dịch, các thuốc vận mạch nâng huyết áp và làm các xét nghiệm, cậnlâm sàng để xác định nguyên nhân Sau hội chẩn liên khoa, người bệnh được chẩn đoán theo dõi nhồi máu phổi ở người bệnh phẫu thuật thay khớp kháng, chưa loại trừ nhồi máu cơ tim, tiếp tục được điều trị hồi sức tích cực nhưng diễn biến người bệnh nặng lên và tử vong hồi 4h40 ngày 13.7

Theo báo cáo của BV, nguyên nhân tử vong do tắc mạch phổi hoặc nhồi máu cơ tim ở người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng Gia đình người bệnh có bức xúc và yêu cầu bệnh viện làm rõ nguyênnhân tử vong Bệnh viện đã báo cáo Lãnh đạo và Công an TP Uông

Bí, cơ quan công an đã cử cán bộ điều tra đến cùng với bệnh viện đểgiải quyết sự việc và tiến hành giải phẫu tử thi, tìm nguyên nhân

Báo cáo của BV nêu rõ: “Trong quá trình mổ tử thi có ghi nhận

có nhồi máu phổi, động mạch phổi có cục máu đông Nhồi máu phổi

là một tai biến rất nặng, xảy ra trong và sau các trường hợp phẫu thuật vùng xương chậu, khớp háng, tiểu khung Khi xảy ra tai biến, người bệnh đã được điều trị tích cực tại khoa Hồi sức tích cực nhưng không kết quả” “Đây là nỗi đau của gia đình người bệnh và cũng là nỗi đau của người thầy thuốc Sau khi người bệnh tử vong, BV đã cùng gia đình đưa thi hài người bệnh về nhà an táng và chia sẻ nỗi đau này với gia đình”- báo cáo nhấn mạnh

Trước đó, cho rằng người bệnh chết bất thường và kíp trực hôm

đó không quan tâm, để ý tới bệnh nhân, gia đình bệnh nhân đã kéo đến bệnh viện tố cáo bác sĩ tắc trách, đồng thời đề nghị cơ quan chức năng vào cuộc làm rõ vụ việc Công an thành phố Uông Bí đã phải có mặt tại hiện trường ổn định trật tự, lập biên bản và lấy lời khai của các bên Thông tin trên được lấy từ bài báo “Bệnh nhân tử vong sau khi thay khớp háng, gia đình bức xúc kéo đến bệnh viện” được đăng trên baomoi.com ngày 13/7/2017

Đó chỉ là câu chuyện xảy ra tại một bệnh viện, nhưng cũng là kịch bản chung đang diễn ra ở nhiều nơi, khi mà bệnh nhân và ngườinhà không đặt niềm tin vào bác sĩ nữa Để dẫn đến tình trạng này,

đa số nhân viên y tế đổ lỗi cho truyền thông đã đưa tin sai lệch

không đúng sự thật để “ném đá”, “câu view” Quả thực là một số nhà báo có làm vậy để chiều theo ý muốn của dư luận, nhưng nhữngvấn đề như vậy sẽ không được công chúng quan tâm theo dõi nếu ngay từ đầu ngành y tế có sự giải thích rõ ràng Nhưng thay vào đó, bệnh nhân lâu nay đã quen với sự “im lặng” của bác sĩ, không giải thích, không dặn dò, đôi khi còn quát nạt khi bệnh nhân thắc mắc Đồng ý là bác sĩ lúc nào cũng bận và mệt vì tình trạng quá tải hiện nay, thời gian khám bệnh

8cho một cá nhân là rất ngắn so với thời gian cho một người bệnh ở nước ngoài Tuy vậy mỗi nhân viên y tế chỉ cần thay đổi cách nhìn, thay vì coi bệnh nhân như là người cần mình hay mình là người đangban ơn, phải coi rằng y tế là một ngành dịch vụ, nhân viên y tế cung cấp dịch vụ đó và người bệnh trả tiền để được hưởng, như vậy khôngchỉ thái độ của chúng ta mà chất lượng điều trị cũng sẽ tốt hơn, vì người bệnh cảm thấy thoải mái về tâm lý khi nằm viện

Còn về phía truyền thông, để tránh việc đưa tin sai lệch, phóngđại với ý đồ xấu, cần có một bộ luật Bộ luật này cần một số điều kiện như: không cho phép nhà báo đưa thông tin không đúng sự thật, bóp méo bằng chứng, không được viết về các thông tin khoa học mà không có chứng cứ để đánh lừa người đọc Mỗi phóng viên cũng phải có đạo đức hành nghề vì truyền thông là tiếng nói của dư luận, nên không thể lấy góc nhìn chủ quan của mình, hay vì tư thù, lợi ích cá nhân mà thay đổi sự thật

3.2 Những quy định về đảm bảo an toàn người bệnh hiện nay

Hiện tại, các quy định về đảm bảo an toàn người bệnh gồm có quy định riêng của từng bệnh viện và điều 7 trong thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn các phần cần thiết lập quy định và quyết định 56/QĐ-K2ĐT về việc ban hành chương trình và tài liệu đào tạo “An toàn người bệnh” Việc các bệnh viện tự xây dựng quy trình của riêng mình có những mặt tốt như: phù hợp với quy mô và cơ sở hạ tầng của bệnh viện, phù hợp hơn về chuyên môn của từng khoa phòng, mỗi địa phương khác nhau có tác phong làm việc và văn hóa ứng xử