Đại cơng: Cơn tăng huyết áp THA thờng không phải là một thực thể bệnh lý riêng biệt mà chỉ để gộp một nhóm các bệnh cảnh lâm sàng đợc thấy trong cấp cứu, trong đó ngời thầy thuốc phát hi
Trang 1Cơn tăng huyết áp
I Đại cơng
1 Đại cơng: Cơn tăng huyết áp (THA) thờng không phải là một
thực thể bệnh lý riêng biệt mà chỉ để gộp một nhóm các bệnh cảnh lâm sàng đợc thấy trong cấp cứu, trong đó ngời thầy thuốc phát hiện thấy bệnh nhân có con số huyết áp rất cao hay tăng thêm nhanh con số huyết áp so với số huyết áp nền
2 Định nghĩa: Cơn THA thờng đợc định nghĩa nh một tình
trạng gia tăng huyết áp mới đi kèm với các triệu chứng và các dấu
hiệu phản ánh một tác động tới chức năng của não (bệnh não do
tăng huyết áp), thận (suy thận cấp) hay tim (suy thất trái cấp),
đòi hỏi phải giảm nhanh con số huyết áp tới một mức thoả đáng
để tránh các tai biến do cơn tăng huyết áp gây nên để tái hồi lại tình trạng ổn định nh trớc đó của bệnh nhân
3 Về thuật ngữ: Dễ có một lẫn lộn trong chẩn đoán cấp cứu
khi tiếp nhận một bệnh nhân vào cấp cứu với một con số HA rất cao:
- Tăng huyết áp mãn tính không đợc phát hiện và điều trị trong đó thái độ sử trí là hạ dần huyết áp và có thể cho điều trị ngoại trú
- Cơn tăng huyết áp với các nguy cơ tác động trên các cơ quan đích nhanh chóng đòi hỏi phải cho bệnh nhân nhập viện
điều trị hạ huyết áp cấp cứu
- Ngoài các cơn tăng huyết áp còn vô số các tình huống tăng huyết áp cấp cứu khác trong đó gia tăng con số HA là hậu quả của một quá trình bệnh lý góp phần làm nặng thêm tăng
huyết áp ( nh trong một số xuất huyết não), hay là một biến
chứng của một bệnh lý cấp tính nh nhồi máu cơ tim cấp, phình tách động mạch chủ Trong các trờng hợp này, cũng cần phải giảm huyết áp song thờng không làm hạ quá mức con số huyết áp gây tổn hại chức năng các cơ quan chịu tác động và thờng không đủ để làm hết các biểu hiện lâm sàng nh trong cơn tăng huyết áp
II Sinh lý bệnh
Khi con số HA tăng cao quá mức và hoặc tăng quá nhanh,
nó có thể gây các tổn thơng tiểu ĐM và mao mạch dẫn tới các
Trang 2biến đổi chức năng nặng của một số cơ quan đích nh não, tim, thận Nếu hiện tợng tăng huyết áp trên kéo dài, các rối loạn chức năng cơ quan đích có thể đợc phối hợp thêm các tổn thơng thực
thể đe doạ tính mạng bệnh nhân tức thời (biến chứng nặng
của cơn tăng HA), hay sau đó để lại các di chứng vĩnh viễn
Nói chung khi con số HA tâm thu lên tới 250 mmHg và con
số HA tâm trơng lên tới 140 mmHg sẽ đẩy bệnh nhân vào nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không đợc xử trí kịp thời
Tuy vậy các biểu hiện tác động trên cơ quan đích có thể
đợc thấy với các con số HA không cao lắm nếu tăng HA xẩy ra quá nhanh nh đợc thấy ở các bệnh nhân nhiễm độc thai nghén Giang - Đình
III Phát hiện các dấu hiệu của cơn tăng huyết áp
Ngoài gia tăng trầm trọng con số HA, cơn tăng HA đợc đặc trng bằng các biểu hiện lâm sàng tác động chủ yếu tới các cơ quan đích, tình trạng tổn thơng các cơ quan đích có thể chỉ tác động tới một cơ quan duy nhất Khi các biến đổi thần kinh chiếm u thế ngời ta gọi là bệnh não do tăng huyết áp, khi các rối loạn thận nổi trội ngời ta nói là tăng huyết áp gia tốc hay tăng huyết áp ác tính Các thuật ngữ nói trên đôi khi đợc sử dụng một cách đan xen song chỉ đơn giản diễn tả các kiểu biểu hiện của cơ tăng huyết áp
Bảng 1 Các cách biểu hiện khác nhau của cơ tăng huyết áp
1 Bệnh não do tăng huyết áp
2 Tăng huyết áp ác tính
3 Suy tim trái cấp do tăng huyết áp
4 Kết hợp cả 1,2,3
A.Con số HA
Gia tăng HA cần để gây nên các triệu chứng của cơn THA
rất thay đổi Nói chung, khi HA tâm chơng > 120 mmHg ( nhất
là khi con số HA > 150 mmHg hầu nh luôn đi kèm với hoạt tử mạch máu nhỏ) THA xuất hiện gần đây ở trẻ nhỏ hay ngời trẻ có thể là
nguồn gốc của cơn THA với một con số HA thấp hơn (140/90-160/100) và khi đó ngời ta chấp nhận tiêu chuẩn có gia tăng thêm con số HA tâm trơng 30 - 40 so với HA nền ở các BN ngời lớn tăng HA mãn tính cơn THA thờng xuất hiện khi có một gia tăng
đột ngột thêm nữa con số HA, vì vậy con số HA có thể rất cao
Trang 3tác động trên lâm sàng rõ rệt khi tình trạng gia tăng này tiến triển từ từ
Cuối cùng cần nhắc lại sự cần thiết đo HA cả 4 chi trong các tình huống nghi vấn có cơn THA Các khác biệt con số HA giữa hai tay và giữa chi trên với chi dới quá mức có thể cung cấp các thống tin về bệnh căn của cơn THA
B Các biểu hiện thần kinh (Bệnh não do THA)
Bắt đầu cơn, BN thờng phàn nàn về tình trạng đau đầu dữ dội, lan toả hay ở vùng chẩm có thể đi kèm với các rối loạn thị giác nh ruồi bay tới mức mù thoáng qua Cũng rất hay gặp tình trạng buồn nôn và thậm chí nôn vọt
Các rối loạn ý thức luôn thấy dới dạng ngủ gà hay lú lẫn kín
đáo Tiến triển của rối loạn ý thức có thể nặng dần tới tình trạng bán mê và hôn mê Trên nền rối loạn ý thức có thể thấy biểu hiện các cơn co giật toàn thể hay các cơn giật cục bộ nh đợc thấy trong một số trờng hợp ở trẻ em
Các dấu hiệu thần kinh không hằng định và dao động: Giật nhãn cầu, dấu tháp một bên hay hai bên, mất cân xứng trong phản xạ gân xơng, tổn thơng kín đáo một hay nhiều dây thần kinh sọ hay thần kinh ngoại biên Tình trạng liệt nửa thân rõ rệt cùng có thể đợc thấy và thờng thoái triển nhanh nhờ điều trị hạ huyết áp
Khám đáy mắt là bắt buộc do nó cung cấp các thông tin
quý giá:
+ Hẹp thành từng đoạn hay toàn thể các ĐM không đi kèm các bất thờng khác chứng tỏ THA cấp tính
+ Tình trạng bắt chéo ĐTM (Dấu hiệu Gunnn) chứng tỏ một
THA mãn tính
+ Hoại tử dạng tơ huyết khu trú chủ yếu trên các tiểu ĐM tiền mao mạch là bằng chứng của cơn THA nặng và gây các xuất huyết kiểu thành vân hay dạng ngọn lửa hay các xuất tiết dạng vẩn sợi bông chứng tỏ có các nhồi máu do TMCB của thần kinh thị gần với các mạch máu chính của võng mạc Các xuất tiết này thờng có vị trí ở cực dới của võng mạc, với kích thớc không bao giờ vợt quá 1/3 diện tích gai thị và số lợng không quá 10 Phù gai thị bắt đầu bằng một xung huyết đĩa thị giác, tiến triển tới mức làm lồi và xoá mờ đĩa thị giác Tình trạng phù gai thị này bao gồm cả xuất huyết, xuất tiết và phù gai thờng đợc thấy
Trang 4trong giai đoạn gia tốc hay "ác tính" của THA mãn tính cũng nh trong cơn THA
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh não do THA thờng không
đầy đủ Các biểu hiện thần kinh thờng bắt đầu vào ban đêm, với thời gian tiến triển biến đổi và chỉ đợc thấy rõ sau khoảng 12- 48h Các biểu hiện này có thể khỏi hoàn toàn khi tiến hành nhanh và đúng điều trị hạ áp Trái lại nếu không điều trị, bệnh nhân tử vong nhanh chóng, thờng trong vòng vài giờ sau khi xuất hiện tình trạng hôn mê
C Biểu hiện tim mạch
Chủ yếu đây là một tình trạng suy tim xung huyết, thứ phát do tăng đáng kể hậu gánh khi có THA trầm trọng Các dấu hiệu đợc gặp bao gồm tiếng ngựa phi đầu tâm chơng hay một phù phổi cấp huyết động Tơng tự, TMCB cơ tim với cơn đau thắt ngực có thể xẩy ra do tăng nhu cầu oxy của cơ tim
D Biểu hiện thận (THA ác tính)
Dù nguyên nhân của cơn THA là gì, bao giờ cũng thấy có một suy thận cấp ở mức độ nào đó trong cơn THA Song, ngoài các giai đoạn rất nặng, biểu hiện lâm sàng của tổn thơng thận thờng rất nghèo nàn, nếu không kể tới các tác động trên tuần hoàn do giữ lại dịch, ngay cả khi không có tình trạng vô niệu Mức độ nặng của tình trạng suy thận tuỳ thuộc vào bệnh căn của cơn THA và chỉ có thể xác định bằng cách đo urê và creatinin huyết tơng, cũng nh xét nghiệm nớc tiểu cho thấy có protein niệu đi kèm theo hay không một đái máu vi thể
Nếu cơn kéo dài, các tổn thơng thứ phát do hoại tử dạng tơ huyết tiểu ĐM và TMCB cấp gây một teo thận tiến triển nhanh
và một tổn thơng rất nhanh chức năng thận và tình trạng này trong vài ngày có thể gây tử vong trong bệnh cảnh HC urê máu cao giai đoạn cuối Trong một vài trờng hợp, có thể thấy các đợt vô niệu kéo dài đòi hỏi phải cho bệnh nhân lọc máu
E Các biểu hiện lâm sàng khác
Nhịp tim chậm, hậu quả của tăng áp lực nội sọ là một dấu hiệu nặng, hay xẩy ra sau điều trị bằng bêta bloqueur Trong một số thể THA ác tính, các chảy máu lan toả có thể biến chứng của một CIVD, đôi khi đi kèm với thiếu máu do tan máu tại các ĐM nhỏ
III Chẩn đoán cơn tăng huyết áp
Trang 5A Chẩn đoán xác định
1 HA TC 120-130 mmHg Xẩy ra ở các BN trớc đó có tiền sử THA song có thể gặp ở BN trớc đó có HA bình thờng
2 Gia tăng thêm con số HA 30- 40mmHg so với con số HA nền
B Phân loại
Cơn THA đợc phân loại thành 2 nhóm nhỏ
1) THA cấp cứu: Cơn THA đi kèm các triệu chứng song không gây tổn thơng cấp chức năng các cơ quan đích
2) Cơn THA nguy kịch : Cơn THA kèm với tổn thơng cấp chức năng của một hay nhiều các cơ quan đích
- Võng mạc: Xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị
- Tim: PPC, TMCB cơ tim, NMCT cấp
- TKTW: Rối loạn ý thức, co giật, hôn mê
- ST cấp: HC urê máu cao, STC tiến triển nhanh
C Chẩn đoán phân biệt
1 THA nặng song không có tác động cấp trên chức năng cơ quan đích cho phép hạ HA xuống từ từ hơn trong vài ngày
2 Cơn THA ở các BN có tình trạng quá kinh hoàng: đi kèm với tăng thông khí và đáp ứng với thuốc trấn an
3 Các suy tim trái cấp không do cơn THA
4 Tăng phản xạ tự động của các ngời liệt tứ chi: Đáp ứng quá mức của hệ thống giao cảm và gây một co mạch kịch phát ở dới
vùng tổn thơng Bệnh cảnh đặc trng là một THA (HA tâm thu
có thể tới 280-300 mmHg) nhịp tim chậm, đỏ bừng mặt và toát
mồ hôi phía dới vùng tổn thơng, có thể thấy khó thở, xung huyết mũi tai biến nặng này có thể đi kèm với với các biểu hiện động kinh và gây xuất huyết màng não
IV Bệnh căn của cơn THA
1.Các bệnh lý mãn tính
1.1 Thờng gặp
- THA không đợc phát hiện
- Viêm cầu thận và viêm thận bể thận mãn tính
- Thận đa nang, thận ứ nớc, vôi hóa cầu thận
Trang 61.2 Hiếm gặp
- Bệnh luput, viêm nút quang động mạch, xơ cứng bì
- Cushing, dị sản tuyến thợng thận, ung th thợng thận lại chế tiết
- Hẹp ĐM thận
2 Các bệnh lý cấp tính
2.1 Thờng gặp
Nhiễm độc thai nghén
2.2 Hiếm gặp
- Viêm cầu thận cấp
- Dùng thuốc vận mạch
- Ngừng điều trị clonidin đột ngột
2.3 Hãn hữu
- HC Goodpasture
- Dùng đồng thời tyramin hay một thuốc giống giao cảm trong khi điều trị
bằng thuốc ức chế MAO
Phác đồ chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp
I Đại cơng
Chẩn đoán: Khi HA tâm chơng > 120 mmHg
Điều trị khẩn cấp bằng thuốc truyền TM rất thận trọng và có thể gây nguy hiểm thêm cho bệnh nhân: Do giảm quá đột ngột HA
dễ gây đột quỵ, NMCT và suy thận
II Các biện pháp cần làm ngay
1 Kiểm tra lại số HA;
- Đo HA 4 chi
- Khám đáy mắt và tìm các bằng chứng của bệnh nguyên
nhân (Tham khảo 1)
- Làm thăm dò cấp cứu cho BN bị cơn THA
+ Urê và ĐGĐ
+ XN nớc tiểu
Trang 7- ĐTĐ
2 Có chỉ định điều trị cấp cứu không ?
- Suy thất trái với phù phế nang
- Bệnh não do THA
- Phình tách ĐMC
Nếu có
3 Chuyển BN tới khoa HSCC
4 Đặt một catheter ĐM để theo dõi liên tục HA và đặt một xông
tiểu để theo dõi thể tích nớc tiểu
5 Cho Furosemide 40-80 mg TM nếu có suy thất trái hay bệnh
não
6 Bắt đầu điều trị THA TM ( Bảng 1)
Bảng 1 Điều trị TM đối với THA cấp cứu Đích cần đạt là làm
giảm HA TC xuống 100-110 mmHg trong vòng 1h bằng các thuốc
(tuỳ chọn)
1 Labetalol- Điều trị đợc chọn nếu nghi vấn u tuỷ thợng thận; Tránh dùng trong suy thất trái
Pha một dung dịch 1 mg/ml bằng cách hoà loãng 2 ống (200 mg) trong 200 ml NaCl 0,9% hay G 5% Bắt đầu truyền với liều
15 ml/h ( 0,25mg/ ph )và tăng liều mỗi 15 min
2 Nitroprusside
Pha một dung dịch 100 mcg/ml bằng cách hoà loãng 50 mg trong 500 ml G 5% Bắt đầu truyền với liều 6 ml/h (10 mcg/min)
và tăng liều mỗi lần 10 mcg/min mỗi 5 min
3 Diazoxide
cho một liều bolus nhỏ 50-100 mg mỗi 5-10 min
III Điều trị thêm
1 Cho BN nhập viện nếu có
- Phù gai thị, xuất huyết hay xuất tiết võng mạc
- Suy thận
- PPC huyết động
- HA tâm chơng > 130 mmHg
2 Tiến hành điều trị (bảng 2) Kiểm tra lại HA mỗi 30 min.
Nếu HA tâm chơng không thay đổi sau 4h điều trị dùng nhắc lại liều hay thêm một thuốc khác
Trang 8Bảng 2 Đầu trị theo đờng uống ban đầu đối với cơn THA: Đích
cần đạt là làm giảm HA tâm chơng xuống khoảng 110 mmHg trong vòng 24h đầu
Phù phổi
Nghi vấn u
tuỷ thợng
thận
Thuốc chẹn
bêta bị
chống chỉ
định
Các BN khác
Lasix 20 mg (Cần dùng liều cao hơn nếu BN suy
thận)
+ Nifedipine 10-20 mg/ 8h Labetalol 100-200 mg 12h/lần
Nifedipine 10-20 mg x 8h/lần Clonidine 100-200 mg x 8h/lần Hydralazine 25-50 mg x 8h/lần Atenolol 50-100 mg 1lần/ngày
Ghi chú: Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển nh một điều
trị đầu tiên do nguy cơ tụt HA liều đầu không thể dự đoán đợc
IV Các khó khăn cần thảo luận
1 Bệnh não do THA, xuất huyết dới nhện hay TBMN
- Thờng khó phân biệt lâm sàng: Bệnh não do THA đợc nghi vấn khi
+ Các triệu chứng bắt đầu từ từ + Không có các dấu hiệu thần kinh khu trú, hay xuất
hiện muộn
- Nếu chẩn đoán bị nghi vấn, chụp CTscan não để loại trừ xuất huyết não và xuất huyết dới nhện trớc khi bắt đầu điều trị
thuốc hạ áp TM (bảng 1)
2 TBMN mới
- Giảm nhanh HA có thể làm xấu đi các tổn thơng thần kinh
- Điều trị nếu HA tâm trơng > 120 mmHg sau 48h (bảng 2)
- Điều trị lâu dài bằng thuốc hạ HA nếu HA tâm chơng >