Tang huyet ap

Trình bày được sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp an toàn hợp lý ở một số đối tượng đặc biệt.. Trình bày được sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp an toàn hợp lý đối với bệnh lý đi k

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÝ

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

BS Nguyễn Phương Thanh

Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Y Hà Nội

Sau khi học xong sinh viên có khả năng:

1 Trình bày được một số nguyên lý lựa chọn thuốc điều

trị tăng huyết áp

2 Trình bày được sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

an toàn hợp lý ở một số đối tượng đặc biệt

3 Trình bày được sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

an toàn hợp lý đối với bệnh lý đi kèm như: suy thận, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường

4 Trình bày được các biện pháp sử dụng trong điều trị

tăng huyết áp kháng trị

MỤC TIÊU

NỘI DUNG

1 Đại cương về THA và tiếp cận điều trị

2 THA ở một số đối tượng đặc biệt

3 Điều trị THA ở một số bệnh đi kèm

4 THA kháng trị

5 Một số tương tác quan trọng

CHỮ VIẾT TẮT

ACC: American College of Cardiology

AHA: American Heart Association

Hội tim mạch học Hoa kỳ Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ ACEIs: Angiotesin Converting Enzym Inhibitors Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin ARBs: Angitensin II Receptor Blockers Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

BB: Beta Blockers Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm

CCBs: Calcium Chanel Blockers Thuốc chẹn kênh calci

JNC: Joint National Committee Ủy ban quốc gia

NICE: National Institute for Health and Care Excellence Viện Sức khỏe và Chăm sóc quốc gia - Anh

1 Đại cương

Tăng huyết áp và phân loại

 Định nghĩa: HA  140/90 mm Hg

 Nguyên nhân: Nguyên phát (chủ yếu), thứ phát.

 Bệnh sinh: Nhiều cơ chế (muối, béo phì, hệ renin - angiotensin, TK giao cảm, )

HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

1 Đại cương

Tăng huyết áp và phân loại

 Định nghĩa MỚI theo ACC/AHA 2017: HA  130/80 mm Hg

120 – 129 và < 80 Tiền tăng HA HA cao (elevated blood pressure)

140 – 159 hoặc 90 - 99 Tăng HA giai đoạn I Tăng HA giai đoạn II

≥ 160 hoặc ≥ 100 Tăng HA giai đoạn II Tăng HA giai đoạn II

1 Đại cương

Phân tầng nguy cơ tim mạch

1 Đại cương

Tiếp cận điều trị THA:

Một số hướng dẫn (guideline) điều trị THA:

 Thế giới :

(1) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

(2) Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults.

(3) An Effective Approach to High Blood Pressure Control A Science Advisory From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention

(4) Hypertension in adults: diagnosis and management

(5) National Heart Foundation of Australia (2016) Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults – 2016 Melbourne: National Heart Foundation of Australia

HATT  120 mmHg Các đối tượng khác: < 140/90 mmHg

Một số thuốc cơ bản điều trị THA

Lợi tiểu (thiazid):

 Thuốc hàng đầu gồm lợi tiểu thiazid (như hydrochlorothiazid) hoặc giống thiazid (như indapamid, chlorthalidon).

 Hydroclorothiazid: không được ưa dùng bằng chlorthalidon và indapamid (đơn trị) nhưng vẫn có thể dùng phối hợp

 Lợi tiểu quai: không được coi là thuốc lợi tiểu hàng đầu để điều trị THA.

 Cơ chế TD thiazid: Ức chế đồng vận chuyển Na + /Cl - ở ống lượn xa

 Chỉ định của thiazid: THA, suy tim, phù

 Chống chỉ định : Suy thận nặng, hội chứng gan - não, hạ kali máu, gút

 TDKMM : Rối loạn điện giải, tăng acid uric máu, rối loạn chuyển hóa.

 Thuốc : Chlorthalidon: 12,5 - 25 mg/ngày; hydroclorothiazid: 25 mg/ngày;

indapamid: 1,5 mg/ngày

Một số thuốc cơ bản điều trị THA

Ức chế enzym chuyển angiotensin (ACEI):

 Được xem là thuốc điều trị hàng đầu THA nguyên phát

ĐTĐ

Captopril 12,5 – 50 mg hai lần một ngày

Enalapril 5 – 40 mg một hoặc hai lần một ngày

Fosinopril 10 – 40 mg một lần hàng ngày

Lisinopril 5 – 40 mg một lần hàng ngày

Perindopril arginin 5 – 10 mg một lần hàng ngày

Perindopril erbumin 4 – 8 mg một lần hàng ngày

Quinapril 5 – 40 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày

Ramipril 2,5 – 10 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày

Trandolapril 1 – 4 mg một lần hàng ngày

Một số thuốc cơ bản điều trị THA

Ức chế thụ thể angiotensin II (ARB):

 Được xem là thuốc điều trị hàng đầu THA nguyên phát

hạn chế TDKMM liên quan ứ đọng bradykinin (ho khan, phù mạch)

Một số thuốc cơ bản điều trị THA

Chẹn kênh calci (CCB):

 Bao gồm Dihydropyridin (DHP) và Non - Dihydropyridin

 DHP được xem là thuốc điều trị hàng đầu THA nguyên phát

 Cơ chế TD : Chẹn kênh calci typ L trên tế bào cơ trơn thành mạch và cơ tim

 Chỉ định : THA; CĐTN ổn định hoặc Prinzmetal; Loạn nhịp nhanh (Non - DHP)

 Chống chỉ định : Tụt HA, suy tim nặng, suy tim sau NMCT

 TDKMM : Với DHP: Mạch nhanh, suy tim, loạn nhịp, tụt HA, phù ngoại vi, RLTH,

 Thuốc : Thuốc chẹn kênh calci Liều lượng

Nhóm dihydropyridin (DHP) Amlodipin 2,5 – 10 mg một lần hàng ngày

Verapamil 80 – 160 hai hoặc 3 lần mỗi ngày

Một số thuốc cơ bản điều trị THA

Một số thuốc điều trị THA khác:

 Thuốc chẹn beta giao cảm: Atenolol, carvedilol, labetalol,

metoprolol, propranolol

 Thuốc chẹn alpha giao cảm: Prazosin,

 Thuốc ức chế giao cảm trung ương: Alphamethyldopa, clonidin

 Thuốc giãn mạch: Hydralazin, minoxidin

 Thuốc lợi lợi tiểu lưu kali: Spironolacton

Tiếp cận điều trị THA

Khi nào bắt đầu điều trị?:

 Cá thể hóa điều trị

 THA độ 1, 2 và không có yếu tố nguy cơ: Thay đổi lối sống (TĐLS) trong vài tháng rồi bắt đầu điều trị HA mục tiêu

 THA độ 3: Bắt đầu điều trị thuốc ngay kèm theo TĐLS

 THA có tổn thương cơ quan đích, suy thận độ 3, ĐTĐ: TĐLS + Thuốc

 Bệnh nhân có bệnh tim mạch, suy thận độ 4: Điều trị thuốc ngay đối với bất cứ giai đoạn THA nào

THẢO LUẬN

Tại sao cần điều trị thuốc ngay đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch ở bất cứ mức độ THA nào?

Tiếp cận điều trị THA

Thay đổi lối sống như thế nào?:

Hạn chế rượu, bia, chất có cồn Nam: 20 - 30 g/ngày, nữ: 10 - 20 g/ngày

Không sử dụng thuốc lá, tránh xa khói

thuốc

Tiếp cận điều trị THA

Sử dụng thuốc gì?: Thuốc hàng đầu

 ESC/ESH: 2013

 JNC 7

 Canada 2017 (BB chỉ với người trẻ < 60 tuổi)

 Việt Nam 2015: 5 nhóm hàng đầu.

nhau về hiệu quả giảm HA, tỉ lệ tử vong, biến cố tim mạch

Tiếp cận điều trị THA

Sử dụng thuốc gì?: Phối hợp thuốc và các bước điều trị

 Tương đối khác nhau giữa các khuyến cáo điều trị

 Nguyên lý chung: Phối hợp ở liều thấp - trung bình các thuốc hàng đầu (4 hoặc 5 thuốc), sau đó phối hợp thêm các nhóm khác

 Ban đầu điều trị đơn trị liệu > Bước tiếp theo: phối hợp tăng dần

Tiếp cận điều trị THA

Sử dụng thuốc gì?: Phối hợp thuốc và các bước điều trị

Điều trị thuốc THA

1 Khởi đầu điều trị:

Bắt đầu với 1 trong các thuốc hàng đầu với liều thấp - trung bình,

thay thuốc khác nếu không dung nạp

2 Không đạt mục tiêu sau 3 tháng:

Thêm 1 thuốc khác không cùng cơ chế, thuộc nhóm thuốc hàng đầu với liều thấp - trung bình, không tăng liều thuốc đầu tiên

3 Không đạt mục tiêu sau 3 tháng:

Nếu 2 thuốc dung nạp, tăng liều từ từ 1 thuốc tới liều tối đa

khuyến cáo, trước khi tăng liều thuốc thứ 2

4 Không đạt mục tiêu sau 3 tháng:

Nếu đã tăng liều tối đa 2 thuốc, thêm thuốc thứ 3 ở liều thấp trung bình Đánh giá lại tuân thủ, thay đổi lối sống

-5 Nếu HA vẫn tăng, xin ý kiến chuyên gia

Điều trị bệnh kèm theo

Thay đổi lối sống

Tiếp cận điều trị THA

Phối hợp thuốc điều trị THA:

Phối hợp có hiệu quả

ACEI hoặc ARB phối hợp Chẹn kênh calci (DHP) Tác dụng tốt trên bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc rối loạn

lipid máu

ACEI hoặc ARB phối hợp Lợi tiểu thiazid Tác dụng tốt khi có suy tim hoặc sau đột quỵ

ACEI hoặc ARB phối hợp Chẹn beta Khuyến cáo ở BN sau nhồi máu cơ tim hoặc suy tim

Chẹn beta phối hợp DHP Tác dụng tốt khi có bệnh mạch vành có triệu chứng

Lợi tiểu thiazid phối hợp DHP

Lợi tiểu thiazid phối hợp Chẹn beta Không khuyến cáo nếu bệnh nhân bị đái tháo đường, rối loạn

chuyển hóa

Phối hợp cần thận trọng

Diltiazem phối hợp Chẹn beta Nguy cơ nghẽn tim, nhưng ít nguy cơ hơn verapamil

ACEI hoặc ARB phối hợp Lợi tiểu giữ kali Tăng kali máu

Phối hợp cần tránh

ACEI phối hợp ARB Tăng nguy cơ suy thận (ức chế kép hệ Renin Angiotensin)

ACEI hoặc ARB Phối hợp Aliskiren Tăng nguy cơ suy thận (chống chỉ định)

Verapamil phối hợp Chẹn beta Nguy cơ nghẽn tim

Tiếp cận điều trị THA

Phối hợp thuốc điều trị THA:

Thiazid

ACEI hoặc ARB

CCB

Có thể sử dụng chẹn Beta nếu có lợi ích

THẢO LUẬN

Muốn thay đổi thuốc sau 4 tuần điều trị (không duy trì được HA mục tiêu) có được không?

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Ở MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

2 Đối tượng đặc biệt

 Phụ nữ có thai:

o Định nghĩa: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg tại

tuần thứ 20 hoặc trước đó hoặc đang điều trị thuốc THA (NICE

2011)

o Cần xếp loại: Tiền sản giật – sản giật, THA thai kỳ, THA mạn tính (tiên

phát, thứ phát, áo choàng trắng), tiền sản giật trên nền THA mạn

tính

o Điều trị: Cân nhắc lợi ích nguy cơ khi HA: 140/90 tới 149/99 mmHg,

trên mức này: Bắt buộc điều trị

o Mục tiêu điều trị: HATT < 150 mmHg, HATTr: 80 - 100 mmHg, không

nên duy trì dưới 80 mmHg

Một số thuốc điều trị THA ở PN có thai

 Chống chỉ định không sử dụng: ACEI, ARB, thận trọng: lợi tiểu thiazid

Trầm cảm, viêm gan cấp, phối hợp thuốc ức chế monoamino oxidase.

Khởi phát chậm sau 24 giờ TDKMM: khô miệng, trầm cảm, nhìn mờ Hồi ứng khi ngừng thuốc

Nhịp chậm, co thắt đường thở, đau đầu, nôn

Nifedipin 20 – 50 mg giải phóng chậm Chẹn kênh calci Hẹp động mạch chủ, sốc tim, cơn

đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp

Đau đầu, đỏ bừng mặt, nhịp nhanh, phù ngoại biên, táo bón.

Prazosin 0,5 – 5 mg mỗi 8 giờ chẹn alpha Hạ áp tư thế

Hydralazin 25 – 50 mg mỗi 8 giờ Giãn mạch Suy tim tăng cung lượng, lupus,

nhịp nhanh, NMCT, porphyria

Đỏ bừng mặt, đau đầu, triệu chứng giống cúm

2 Đối tượng đặc biệt

 Phụ nữ cho con bú:

o Sau khi sinh, có thể vẫn cần tiếp tục duy trì điều trị THA

o Thuốc sử dụng:

enalapril, captopril, atenolol, metoprolol

captopril và enalapril)

o Cần theo dõi toàn trạng của trẻ nhỏ khi điều trị THA cho bà mẹ bằng

thuốc

2 Đối tượng đặc biệt

 Tăng huyết áp ở người già:

 Nghiên cứu HYVET (2008): Điều trị bằng các loại thuốc hàng đầu đều

mang lại lợi ích ở người già Với tuổi > 80 có HATT 160: khuyến cáo giảm xuống 150 mm Hg

 Thiazid, CCB DHP là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân người già có

THA tâm thu đơn độc

 Hạn chế sử dụng chẹn beta ở người trên 60 tuổi

 Liều lượng: Nên sử dụng liều thấp nhất, tăng liều rất từ từ

 Trong trường hợp đặt mục tiêu < 120 mmHg: Cần theo dõi sát vì dễ

xảy ra TDKMM: Tụt HA, rối loạn điện giải, ngất, tổn thương thận cấp

HYVET: Hypertension in the Very Elderly Trial

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Ở

MỘT SỐ BỆNH LÝ KÈM THEO

3 Bệnh lý kèm theo

 Suy thận:

o Kiểm soát HA trong suy thận mạn là bắt buộc ở mọi giai đoạn

o Bất kỳ thuốc đầu tay nào cũng được khuyến cáo ở BN suy thận mạn

o Khởi đầu điều trị khi HA dai dẳng > 140/90 mmHg, đích: < 140/90 mmHg

o Điều trị đầu tay là ACEI hoặc ARB ở BN suy thận mạn có protein niệu

o Không phối hợp ACEI + ARB ở BN suy thận (ức chế kép hệ RAS)

o Thận trọng khi sử dụng lợi tiểu kháng aldosteron

o Mục tiêu điều trị < 140/90 mmHg (Có thể xem xét < 130/80 mmHg)

o Thuốc khuyến cáo: BB, ACEI, thiazid Nếu chống chỉ định BB có thể thay bằng Non - DHP (không có rối loạn chức năng thất trái)

o Cần chú ý trong trường hợp dùng chống đông khi THA nặng chưa

kiểm soát (nguy cơ xuất huyết não)

o ACEI và ARB có thể coi là thuốc hàng đầu

o CCB không hữu ích ở bệnh nhân NMCT ST chênh cấp

o Lợi tiểu: Lợi tiểu quai ưu tiên hơn thiazid khi có suy tim NYHA III/IV hoặc có suy thận

3 Bệnh lý kèm theo

 Đái tháo đường:

o Điều trị THA được khuyến cáo mạnh mẽ ở bệnh nhân đái tháo đường có HA tâm thu ≥ 140 mmHg

o Bất cứ thuốc điều trị THA đầu tay nào cũng có thể được sử

dụng , ưu tiên ACEI và ARB

o Mục tiêu điều trị là < 140/90 mmHg (có thể cân nhắc HATT <

120 mmHg với BN có nguy cơ đột quỵ)

THẢO LUẬN

Nguy cơ nào đối với bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 trong 3 thuốc: Ức chế renin (aliskiren), ACEI hoặc ARB (Ức chế kép hệ renin angiotensin)?

TĂNG HUYẾT ÁP

KHÁNG TRỊ

4 Tăng huyết áp kháng trị

 Khái niệm:

nhiều hơn, bao gồm một thuốc lợi tiểu, ở liều dung nạp

THA thứ phát

 Điều trị:

MỘT SỐ TƯƠNG TÁC THUỐC

QUAN TRỌNG

• Phối hợp ưu tiên

• Có thể hữu ích

• Có thể phối hợp, không rõ hiệu quả

• Không phối hợp

5 Một số tương tác

 Một số thuốc và thực phẩm ảnh hưởng tới huyết áp: Các thuốc ảnh hưởng tới huyết áp

Giảm đau chống viêm không steroid (NSAID)

Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh thực vật

Hormon, thuốc tránh thai

Corticoid

Thuốc tác động lên hệ serotonin

Thuốc ức chế MAO

Thuốc tăng tạo máu (Erythropoietin)

Thực phẩm, đồ uống ảnh hưởng đến huyết áp

Cafein và các đồ uống chứa cafein

Thảo dược St John's Wort

Nhân sâm

Đồ uống cung cấp năng lượng

5 Một số tương tác

 Một số tương tác thuốc điều trị THA chọn lọc :

Lợi tiểu Các lợi tiểu khác (furosemid) Nhựa resin

NSAID Corticoid

Tăng lithium trong huyết thanh Tăng kali của thuốc ACEI và ARB

Chẹn beta Cimetidin, quinidin, thức ăn

(chuyển hóa tại gan)

NSAID Ngưng clonidine và phenobarbital

Ảnh hưởng tác dụng của insulin Nghẽn tim khi phối hợp với CCB non - DHP

ACEI Chlopromazin, clozapin NSAID

antacid Thức ăn làm giảm hấp thu

Tăng lithium huyết thanh Tăng kali máu của thuốc lợi tiểu giữ kali

CCB Nước bưởi (một số DHP)

Cimetidin hoặc ranitidin

Rifampin và phenobarbital Tăng nồng độ cyclosporin

Non - DHP gây tăng nồng độ digoxin, quinidin, sulfonylurea và theophylin Verapamil làm giảm lithium

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÝ

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!

Câu hỏi?