10 TANG HUYET AP o NGUOI CAO TUOI y4 PGS TS nguyễn đức công (2)

• HA tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó có xu hướng giảm dần.. • Đối với người cao tuổi, HA tâm thu có xu hướng tăng và HA

Trang 1

TĂNG HUYẾT ÁP

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

PGS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCMChủ nhiệm Bộ môn Lão khoa-ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Trang 2

1 Trình bày được phân loại THA

2 Trình bày được các dạng THA thường gặp ở người

cao tuổi

3 Trình bày được các điểm cần lưu ý khi điều trị THA ở

người cao tuổi

4 Trình bày được sơ đồ các bước điều trị THA

MỤC TIÊU

Trang 3

Tần suất THA theo tuổi và giới (NHANES IV)

Heart Disease and Stroke Statistics 2004

DỊCH TỄ HỌC

Trang 4

Tần suất đột quỵ theo tuổi và giới

American Heart Association 2006, Heart Disease and Stroke Statistics

DỊCH TỄ HỌC

Trang 5

Thay đổi HA tâm thu và tâm trương theo tuổi

The Framingham Heart Study Circulation 1997 96:308-15.

DỊCH TỄ HỌC

Trang 6

Mối liên quan giữa tuổi và HA với nguy cơ tim mạch

The Framingham Heart Study Circulation 2001 103:1245–9.

Hệ số β < 0,0  ảnh hưởng mạnh của HA tâm trương trên YTNC tim mạch

Hệ số β > 0,0  ảnh hưởng mạnh của HA tâm thu trên YTNC tim mạch

DỊCH TỄ HỌC

Trang 7

Mối liên quan giữa tuổi và nguy cơ tim mạch

Lisheng Liu, Yuqing Zhang, Guozhang Liu the FEVER Study Group (2011) Eur Heart J 32:1500-1508.

So với người trẻ, người cao tuổi THA có nguy cơ có biến cố tim mạch cao hơn

DỊCH TỄ HỌC

Trang 8

• HA tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi

• HA tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi,

sau đó có xu hướng giảm dần

• HA tâm trương liên quan đến YTNC tim mạch hơn

HA tâm thu cho đến năm 50 tuổi Sau độ tuổi này,

HA tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn

DỊCH TỄ HỌC

Trang 9

Phân loại ESH/ESC 1 HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) JNC7 2

Lý tưởng < 120 và < 80 Bình thường

Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng HA

Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng HA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Tăng HA độ 1

Tăng HA độ 2 (vừa) 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Tăng HA độ 2

Tăng HA độ 3 (nặng) ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90

1. Cifkova R, et al for the ESH/ESC Hypertension Guidelines Committee Practice

guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines J

Trang 11

• Đối với người cao tuổi, HA tâm thu có xu hướng tăng và HA tâm trương có xu hướng giảm

• HA tâm thu > 140 và HA tâm trương < 90 mmHg

• Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi

THA tâm thu đơn độc

CÁC DẠNG TĂNG HUYẾT ÁP

Trang 12

• Đối với người cao tuổi, thành ĐM ngoại biên trở

nên

xơ cứng Khi đo HA, ĐM cánh tay hoặc ĐM quay

vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng

(dấu Osler dương tính)

• Nếu nghi ngờ có tình trạng THA giả tạo, bệnh nhân cần được đo HA nội động mạch để chẩn đoán xác định THA và theo dõi điều trị

THA giả tạo

Trang 13

• HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi

đo ở tư thế đứng

• Nguyên nhân

1 Sự nhạy cảm phản xạ áp suất giảm theo tuổi

2 Suy giảm hệ thần kinh tự động

3 Giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…

Tụt HA tư thế đứng

Trang 14

Lionel H Opie (2009) Antihypertensive drugs Drugs for the heart 7 th edition, Saunders Elsevier.

SINH LÝ BỆNH

Trang 15

Các thay đổi sinh lý làm THA ở người cao tuổi

1 Thành động mạch xơ cứng

2 Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

3 Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm

4 Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic

5 Rối loạn chức năng nội mạc

6 Giảm thải trừ muối nước tại thận

7 Hoạt tính renin huyết tương thấp

8 Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường

9 Béo phì vùng bụng

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander

Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill.

SINH LÝ BỆNH

Trang 16

10.Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp

Chobanian AV, et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report JAMA 2003; 289: 2560–72.

NGUYÊN NHÂN

Trang 17

• Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có trị số

HA > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần.

• Không điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA duy nhất.

• Lưu ý THA giả tạo, hạ HA tư thế đứng, THA áo choàng trắng ở người cao tuổi.

CHẨN ĐOÁN

Trang 18

• Nghiên cứu The Strong Heart

Trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay

• Nghiên cứu CAFE

Mặc dù có cùng mức HA tâm thu cánh tay,

amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong giảm HA tâm thu ĐMC trung tâm và áp lực mạch ĐMC trung tâm

Trang 19

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây THA

Bệnh thận mạn Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamathasone

U tủy thượng thận Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ Cường aldosteron Aldosterone niệu 24 giờ

Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu Ngưng thở khi ngủ Đo SpO2 khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

CHẨN ĐOÁN

Trang 20

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính

1 Tăng huyết áp

2 Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

3 Đái tháo đường

4 Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c

5 Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút

6 Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm

(nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Trang 21

Tổn thương cơ quan đích

Tim

Lớn thất trái

Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim

Có can thiệp mạch vành trước đó

Trang 22

Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)

• 4376 bệnh nhân THA > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi)

• Nhóm 1: chlorthalidone + atenolol, reserpine

Trang 23

Các điềm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi

1 Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, khám tầm soát hạ HA tư thế đứng.

2 Giảm cân, giảm nhập muối, hạn chế rượu

3 Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ)

4 Việc hạ áp cần từ từ, không nóng vội

5 Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc

6 Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu được)

7 Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát HA.

8 Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm

9 Trong điều trị THA tâm thu đơn độc, đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin

ĐIỀU TRỊ

Trang 24

Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn: < 140/90 mmHg

Có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn: < 130/80 mmHg

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander

Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill.

ĐIỀU TRỊ

Trang 25

Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi Khuyến cáo HA tâm thu giảm

(mmHg)

Giảm cân Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m 2 5-20 mmHg/10 Kg

Chế độ ăn

DASH Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần 8-14 mmHg

Giảm muối Hạn chế muối, <100 mmol/ngày

rượu bia 80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml rượu vang 2-4 mmHg

ĐIỀU TRỊ

Trang 26

Điều trị dùng thuốc

Lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên:

1 Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên bệnh nhân cao tuổi

2 Tác dụng phụ và tương tác thuốc

3 Các bệnh lý khác đi kèm

ĐIỀU TRỊ

Trang 27

• Để tránh tác dụng phụ hạ HA tư thế ở người cao tuổi

 tránh thuốc dãn mạch trực tiếp (prazosin, hydralazine)

• Để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi  tránh thuốc tác dụng TKTƯ (clonidine, reserpine)

ĐIỀU TRỊ

Trang 28

ĐIỀU TRỊ

Trang 29

Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị THA

ĐIỀU TRỊ

Trang 30

ĐIỀU TRỊ

Trang 31

ĐIỀU TRỊ

Trang 32

ĐIỀU TRỊ

Trang 33

ĐIỀU TRỊ

Trang 34

ĐIỀU TRỊ

Trang 35

Phối hợp thuốc trong điều trị THA

Giuseppe Mancia, Guy De Backer, Anna Dominiczak et al (2007) Guidelines for the

management of arterial hypertension European Heart Journal 28,1462–1536

ĐIỀU TRỊ

Trang 36

Thuốc điều trị THA theo bệnh lý kết hợp

Suy tim • • • • • MERIT-HF, COPERNICUS,

CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM

Sau NMCT • • • BHAT, SAVE, Capricon,

EPHESUS

Nguy cơ tim mạch cao • • • • ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE,

INVEST, CONVINCE, EUROPA

Đái tháo đường • • • • • UKPDS, ALLHAT

Bệnh thận mạn • • RENAAL, IDNT, REIN, AASK

Phòng ngừa tái đột quỵ • • PROGRESS

Trang 37

Ở người cao tuổi:

- Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất nhưng

có thể điều trị được của bệnh động mạch vành và đột quỵ

- Đa số tăng HA tâm thu đơn độc

- Đa số THA không có triệu chứng

- Việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần:

- Phù hợp theo bệnh lý kết hợp nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất.

- Chú ý tác dụng phụ và tương tác thuốc.

KẾT LUẬN

Trang 38

 Nguyễn Thiện Thành (2002) Những bệnh thường gặp ở người có tuổi- Nhà xuất bản Y học: 7-22.

 Nguyễn Văn Trí (2012) “Tăng huyết áp ở người cao tuổi” Bệnh học người cao tuổi- Nhà xuất bản Y học: 170-193

 Bệnh học người cao tuổi (2012) Nguyễn Đức Công–Nhà xuất bản Y học

 Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (2004) Jeffrey B Halter, sixth edition Mc Grow Hill

 Hunt SA, Baker DW (2001) ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult Circulation; 104: 2996-3007

Tài liệu tham khảo

Trang 39

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Chọn câu đúng nhất

A.Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi

B.Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại

đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần

C.Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi

D.Sau 50 tuổi, HA tâm thu có vai trò quan trọng hơn HA tâm trương

E.Tất cả các câu trên đều đúng

Trang 40

2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII, chọn câu

Trang 41

3 Câu nào sau đây không đúng khi nói về THA tâm thu đơn độc

A THA tâm thu đơn độc thường gặp ở người cao tuổi

B HA tâm thu > 140 mmHg hoặc HA tâm trương < 90

mmHg

C Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi

D Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg

E Thuốc chẹn kênh canxi hiệu quả trong điều trị THA

tâm thu đơn độc

Trang 42

A THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện >

140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg.

B Nguyên nhân THA giả tạo ở người cao tuổi là do thành

động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng

C Dấu Osler dương tính khi động mach cánh tay hoặc động

mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm

căng

D Bệnh nhân cao tuổi có THA cần được tầm soát hạ huyết

áp tư thế đứng

E Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc

HA tâm trương giảm > 10 mmHg sau 3 phút khi đo ở tư thế đứng

Trang 43

5 Điều trị THA không dùng thuốc, chọn câu không đúng

A Duy trì BMI bình thường (18,5-24,9kg/m2)

B Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn

Định dạng
Số trang	43
Dung lượng	2,19 MB