15 bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính thầy tuấn

Định nghĩa Bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục bộ là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng t ới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT…  NMCT: Hoại t

PGS.TS.bS Nguyễn Quang Tuấn

bộ môn tim mạch-tr ờng đại học y hà nội

Bệnh tim thiếu máu cục

bộ

BÖnh tim thiÕu

m¸u côc bé lµ g×?

Định nghĩa

 Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng t ới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT…

 NMCT: Hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim đột ngột và kéo dài do tắc một hoặc nhiều nhánh ĐMV.

 Nguyên nhân th ờng gặp: Xơ vữa ĐMV

 Murrel (1879) dùng Nitroglycerin để điều trị ĐTN

 Chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành đạt đ ợc nhiều tiến bộ vào giữa thế kỷ 20.

Tình hình chung

ở mỹ có 12,9 triệu ng ời mắc bệnh mạch vành, 7,6 triệu ng ời bị NMCT Hàng năm tại

Mỹ có thêm 1,1 triệu bị bệnh mạch vành và

540 000 ng ời bị NMCT

Tỷ lệ tử vong cao (22-28%): tại Mỹ hàng năm có 681 000 ng ời chết vì bệnh mạch vành trong đó 239 000 do NMCT

Tại Việt nam :

+ Tr ờng hợp đầu tiên vào những năm 50

+ Gần đây bệnh có xu h ớng gia tăng nhanh

truyền, béo phì, Stress, ít vận

động, giới (nam), tuổi (>40 với nam và > 60 với nữ)

Đau thắt ngực ổn

định

Định nghĩa

 Đau ngực khi gắng sức, ngắn, đỡ khi nghỉ hoặc khi dùng thuốc Nitrates

 Sự ổn định của mảng xơ vữa mạch

Điện tim đồ khi nghỉ

 Thăm dò sàng lọc.

 > 60% ĐTĐ bình th ờng.

 ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST ( chênh xuống, sóng T âm) ⇒ Holter điện tim.

Siªu ©m tim

NghiÖm ph¸p g¾ng søc

Multislice spiral

CT with

retrospective ECG gating

MSCT 4 Slice

Chôp §MV chän läc

Siªu ©m trong lßng §MV

§iÒu trÞ néi khoa

 Quan träng nhÊt lµ ®iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬ nÕu cã thÓ:

Chỉ định chụp ĐMV

 Không khống chế đ ợc triệu chứng với

điều trị nội khoa tối u.

 Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS

 Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa.

 Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.

 Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất th ờng.

tái tạo mạch bằng can thiệp

 Chỉ định: hẹp > 70% khẩu kính lòng mạch

 Các biện pháp: nong, đặt Stent, Rotablator, DCA

 Kết quả so với mổ

 Cần dùng các thuốc phối hợp: Aspirin, Plavix, Heparin

Mổ làm cầu nối ĐMV

 Chỉ định: Tổn th ơng nhiều mạch, thân chung ĐMV trái

 Tiểu đ ờng, EF giảm ở bệnh nhân nhiều ĐMV tổn th ơng -> mổ tốt hơn

Đau thắt ngực không ổn định và NMCT không sóng Q

Më ®Çu

 BiÓu hiÖn lµ c¬n ®au th¾t ngùc gia t¨ng, khi nghØ, kÐo dµi, ®au ngùc míi xuÊt hiÖn, ®au ngùc sau NMCT

Lâm sàng

trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrate

NMCT nh ng khác ở chỗ không có thay

đổi ĐTĐ hoặc không có thay đổi men tim.

Lâm sàng

 Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán, nh ng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng nh đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

 Chẩn đoán phân biệt với viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức s ờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

 Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

Điện tâm đồ

 Trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc có xuất hiện bloc nhánh trái mới phải nghĩ đến NMCT.

 Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.

 Phân biệt với NMCT cấp không có sóng Q chỉ là sự thay

đổi của men tim.

Siêu âm tim

 Giúp ích chẩn đoán vùng rối loạn vận động (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT),

và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc để chẩn đoán phân biệt.

Ph©n lo¹i

§é I

• §au ngùc khi g¾ng søc, míi x¶y ra, nÆng, tiÕn triÓn nhanh

- §au ngùc míi trong vßng 2 th¸ng

- §au ngùc víi tÇn sè dµy h¬n, §au ngùc gia t¨ng khi g¾ng søc nhÑ

• Kh«ng cã ®au ngùc khi nghØ trong vßng 1 th¸ng

§é II

• §au ngùc khi nghØ, b¸n cÊp

• §au ngùc khi nghØ x¶y ra trong vßng 1 th¸ng nh ng kh«ng ph¶i míi x¶y ra trong vßng 48 giê

§é III

• §au ngùc khi nghØ, cÊp §au ngùc x¶y ra trong vßng 48 giê

– §iÒu trÞ tèt suy tim

– T¸i t¹o §MV (can thiÖp,

IIb/IIIa – Hirudin

Vai trò của thuốc tiêu sợi huyết trong Hội chứng mạch vành cấp

Thuốc tiêu Sợi huyết

Thuốc tiêu sợi huyết không có tác dụng và

là chống chỉ định (theo nghiên cứu TIMI

3B)

ChiÕn l îc ®iÒu trÞ can thiÖp trong H/C MV cÊp

?

Ph ¬ng ¸n nµo cã lîi h¬n?

Thang điểm nguy cơ (TIMI Risk

Score)

 Tuổi > 65

 Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch.

 Có hẹp ĐMV > 50%.

 Có thay đổi đoạn ST.

 Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ.

 Đã dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

chỉ định can thiệp sớm (Nhóm I)

ACC/AHA (11/2002)

 Đau ngực tái phát, đau ngực khi có vận

động nhẹ.

 Có tăng Troponin T hoặc Troponin I.

 Có sự mới chênh xuống đoạn ST.

 Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên.

 Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao tr ớc đây.

 EF < 40%.

 Huyết động không ổn định.

 Nhịp nhanh thất bền bỉ.

 Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.

 Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV.

NMCT cÊp

Vì m¶ng x¬ v÷a H×nh thµnh huyÕt khèi

T¾c m¹ch ®o¹n xa Phãng thÝch Serotonin

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

Lâm sàng

 Cơn đau thắt ngực điển hinh:

 đau bóp nghẹt phía sau x ơng ức, lan lên vai trái

 Kéo dài hơn > 30 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin

 Một số tr ờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau

l ng, tay phải, hoặc vùng th ợng vị

 Một số tr ờng hợp không rõ đau (NMCT thầm lặng)

 Trong tr ờng hợp đau lan nhiều ra phía sau l ng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.

 Các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp

đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

 Hay gÆp lµ: nhÞp tim nhanh, tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, huyÕt ¸p cã thÓ tôt, xuÊt hiÖn tiÕng thæi míi ë tim, c¸c rèi lo¹n nhÞp, ran Èm ë phæi, c¸c dÊu hiÖu cña suy tim, phï phæi cÊp Sau vµi ngµy cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng tim (héi chøng Dressler)

Điện tâm đồ

 Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms

và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1

đến V6; D1 và aVL, hoặc

 Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

 Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cãnh lâm sàng nói trên

Điện tâm đồ

NMCT vïng tr íc

NMCT vïng bªn

NMCT vïng sau d íi

Men tim

 Creatine kinase (CK):

 Có 3 iso emzym: CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân

và não;

 CK-MB < 5% l ợng CK toàn phần (CK toàn phần trong huyết thanh từ 24

- 190 U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l).

 Troponin: Troponin I và T

 Có giá trị chẩn đoán cao.

 Khá đặc hiệu cho cơ tim.

 Có giá trị tiên l ợng bệnh

 Lactate dehydrogenase (LDH)

 Gồm 5 isoenzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể

 Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.

 Các Transaminase SGOT và SGPT

Troponin

ECG - ST

Cannon CP 1999

§Þnh khu vïng nhåi m¸u

- Vïng tr íc : V2, V3

- Tr íc-v¸ch

: V1- V3

- Mám : V3, V4

- Tr íc-v¸ch-mám : V1- V4

- Tr íc réng

: V1-V6 vµ D1, aVL

- Vïng sau : V7- V9

- Vïng d íi : D2, D3, aVF

- Bªn cao : D1, aVL

Chiến l ợc chuẩn đoán

• Theo dõi ĐTĐ liên tục

• Theo dõi men tim liên tục

NMCT có sóng Q

• ST ↑ > 1.0 mm

• Blốc nhánh trái mới xuất hiện

• Sóng Q mới xuất hiện

ĐN không

ổn định

NMCT không có sóng Q

ĐN

ổn

định

Ngoài tim

ĐN ổn

định Ngoài tim

ĐTĐ

Đau ngực lúc nghỉ

>10 phút

Chẩn đoán phân

biệt

1 Bóc tách động mạch chủ

2 Viêm màng ngoài tim cấp

3 Nhồi máu phổi

4 Viêm loét dạ dày-tá tràng

5 Viêm tuỵ cấp

6 Đau ngực do nguyên nhân khác

5 Thuèc h¹ lipid m¸u

6 Thuèc chÑn kªnh canci, øc chÕ men chuyÓn

7 Thuèc tiªu sîi huyÕt (Jonhson A.J 1958)

§iÒu trÞ néi khoa

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

1 Mæ b¾c cÇu nèi chñ-vµnh

2 Söa ch÷a c¸c biÕn chøng c¬ häc

Tim m¹ch can thiÖp

NMCT cÊp

- Oxy - Aspirin - Nitrate - cmc - Thienopyridine

- Morphin - Heparin - ChÑn bªta - Statin - øc chÕ GP IIa/IIIb

T¸i t íi m¸u

§iÒu trÞ NMCT cÊp (ACC/AHA)

B¾c cÇu nèi chñ-vµnh

Thµnh

c«ng

ThÊt b¹i

Primary PCI Facilitated

PCI

Rescue PCI

§iÒu trÞ ban ®Çu NMCT

 Viªm mµng tim

 Killip III: Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)

 Killip IV: Sèc tim (1%; 57,8%)

Thuèc tiªu huyÕt khèi trong

Plasmin

Thuèc tiªu sîi huyÕt

§iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Những l u ý khi dùng thuốc tiêu huyết khối

 Phải cho Heparin kèm theo

 Riêng với Streptokinase thì không cần cho Heparin kèm theo

 Biến chứng chảy máu nội sọ là đáng

sợ nhất

h¹n chÕ cña thuèc tiªu sîi huyÕt

 Sè l îng bÖnh nh©n cã thÓ dïng ® îc Ýt 80% ë Mü, < 20 % ë VN).

(50- Cã t¸c dông t¸i t íi m¸u chËm sau 45-60’.

 ChØ t¹o ® îc t¸i t íi m¸u ë 60-80% tæng sè bÖnh nh©n dïng thuèc nµy.

Các chỉ định của can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT

 Đối với các trung tâm lớn có kinh nghiệm trên thế giới: có thể chụp

ĐMV và xét can thiệp ngay ĐMV ở thì

đầu cho mọi b/n NMCT cấp

Đối với các trung tâm ch a đủ trang thiết

bị hoặc còn ít kinh nghiệm:

định khi đến viện (sốc tim).

còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau

ngực).

hoặc đến muộn (> 6 h).

huyết khối mà vẫn tồn tại đau ngực, ST

chênh lên.

§iÒu trÞ tiÕp theo

– Cho øc chÕ men chuyÓn sím

– Chèng ng ng tËp tiÓu cÇu (Aspirin; Plavix )

– ChÑn beta giao c¶m

– Nitrates

– nhãm Statine

– §iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬

 §¸nh gi¸ vµ gi¸o dôc søc khoÎ cho bÖnh nh©n tr íc khi ra viÖn

• NMCT thÊt ph¶i: kh¸ th êng gÆp ë bÖnh

nh©n NMCT sau d íi (chiÕm kho¶ng1/3- 1/2 )

• Tiªn l îng kh¸ tåi

• CÇn ph¸t hiÖn sím, tr¸nh dïng c¸c thuèc

lµm nÆng bÖnh vµ can thiÖp sím

Zehender, et al N Eng J Med 1993;

Bowers TR, et al N Eng J Med 1998; 338:933-40

Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i

(cơ chế sinh lý bệnh)

• Thất phải chủ yếu đ ợc nuôi d ỡng từ

các nhánh ĐMV phải -> Suy thất phải

• Thất phải và thất trái cùng chia nhau

khoảng trống áp lực âm (ALÂ) khoang màng tim để co giãn.

• Thất phải bị nhồi máu -> giãn ->

chiếm mất khoảng ALÂ màng tim của thất trái -> giảm đổ đầy thất trái -> giảm cung l ợng tim

Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i

cæ næi, phæi kh«ng cã ran, HoBL, T3 trong mám

vµ/ hoÆc Q ë V3R, V4R Th êng kÌm bloc nh¸nh ph¶i, bloc nhÜ thÊt cÊp III, rèi lo¹n nhÞp nhÜ

h×nh ¶nh Dip-Plateau ¸p lùc thÊt ph¶i, huyÕt ¸p §M thÊp, cung l îng tim gi¶m

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Truyền dịch đẩy đủ

 Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamine

 Tránh dùng các thuốc giãn mạch hoặc thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh (lợi tiểu )

 Theo dõi huyết động chặt chẽ

 Tạo nhịp nếu cần (bloc nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ )

HA< 100 mmHg

Thuèc tiªu HK/ Can thiÖp §MV

DÞch, Inotropes, t¹o nhÞp HA< 100 mmHg

Can thiÖp

§MV

HA > 100 mmHg

Brown DL Cardiac Intensive Care 1998

A A spirin and A nticoagulants

Pressure

®iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn