SIEU AM TAM SOAT TIM THAI

NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam website: www.sieuamvietnam.vn , www.vietnamultrasound.vn Base on: ISUOG Practice Guidelines: sonographic screening examination

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI

FETAL CARDIAC SCREENING US

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn , www.vietnamultrasound.vn

Base on: ISUOG Practice Guidelines: sonographic screening examination of the fetal

heart Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359.

• Những chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết.

• Guideline cho siêu âm tim thai chi tiết.

• Guideline cho siêu âm tim thai tầm soát.

– Thời điểm.

– Kỹ thuật.

– Doppler màu.

– Phân ra từng vùng khảo sát.

– Năm lát cắt ngang ngực thai nhi.

• Sáu bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi

• Thông điệp mang về.

NỘI DUNG

1) Tièn sử gia đình có bệnh tim bẩm sinh:

- Hoặc cha hoặc mẹ bị – nguy cơ thai nhi bị 2-6%

2) Mẹ bị rối loạn chuyển hóa, đặc biệt nếu không kiểm soát tốt ở giai đoạn sớm của

thai kỳ

• Tiểu đường – nguy cơ 2-3%

• Tiểu Phenylketon – nguy cơ 8-10%

3) Mẹ bị nhiễm virus: Rubella, CMV, coxsackie, parvovirus, toxoplasma

4) Mẹ dùng kháng viêm không steroid

5) Mẹ tiếp xúc với các hóa chất gây dị tật thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ như

lithium, phenytoin hoặc steroids

Chỉ định cho

siêu âm tim thai chi tiết

Gurleen Sharland Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual 1st edition, 2013 tfm Publishing Limited, UK

1 Tim thai bị rối loạn nhịp tim:

• Nhịp tim chậm – tần số ≤ 110 lần/phút

• Nhịp tim nhanh – tần số ≥ 180 bpm

2 Tăng bề dày lớp trong mờ vùng gáy (NT) khi siêu âm thai quý I:

• 6-7% nguy cơ khi NT > bách phân vị thứ 99 tương ứng với chiều dài đầu mông - CRL (hoặc ≥

3.5 mm) ngay cả khi nhiễm sắc thể đồ của thai nhi là bình thường

• Nguy cơ gia tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng của NT

• Khi NT > bách phân vị thứ 95 cũng gia tăng tần suất tim bẩm sinh nhưng với nguy cơ thấp hơn

3 Siêu âm thai nhi thấy những bất thường ngoài tim:

• Thoát vị rốn, thoát vị hoành, teo tá tràng, dò khí-thực quản, nang bạch mạch (cystic hygroma)

• Khi thấy có hơn một bất thường cần phải nghi ngờ có khuyết tật ở bộ nhiễm sắc thể

4 Tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, phù thai (hydrop fetalis)

5 Sinh đôi đồng hợp tử (Monochorionic twins) (nguy cơ 7-8%)

6 Nguy cơ suy tim thai: Thai nhi có bướu giàu tưới máu, Song thai bị biến chứng thai không tim - Acardiac twin, Song thai bị biến chứng truyền máu thai-thai - Feto-fetal transfusion syndrome

7 Thai nhi có bộ nhiễm sắc thể bất thường hoặc bị các hội chứng về gene

Chỉ định cho

siêu âm tim thai chi tiết

Gurleen Sharland Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual 1st edition, 2013 tfm Publishing Limited, UK

Simcha Yagel et al Fetal Cardiology 2009 by Informa Healthcare USA, Inc

Alfred Abuhamad et al A Practical Guide to Fetal Echocardiography Normal and Abnormal Hearts 2nd edition 2010

Lippincott William & Wilkins

Simcha Yagel et al Fetal Cardiology 2009 by Informa Healthcare USA, Inc

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the

American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR)

Các mặt cắt ngang chuẩn:

1 Bốn buồng - Four Chamber View

2 Đường ra thất trái (LVOT)

3 Đường ra thất phải (RVOT)

4 Ba mạch máu-khí quản - Three Vessels Trachea View

Guideline cho siêu âm chi tiết

tim thai

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the

American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR)

Các mặt cắt dọc chuẩn:

1 Tĩnh mạch chủ trên và TM chủ dưới

2 Quai động mạch chủ - Aortic Arch View

3 Ống động mạch - Ductal Arch View

Guideline cho siêu âm chi tiết

tim thai

AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the

American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR)

Các mặt cắt ngang trục tim - Short Axis Views:

1 Ngang trục tim cao – Các đại động mạch

2 Ngang trục tim thấp – Các buồng thất

Guideline cho siêu âm chi tiết

tim thai

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI – TẠI SAO?

• Theo báo cáo của WHO, từ năm 1950 đến 1994, 42% trẻ em tử vong do

bệnh tim bẩm sinh

• Bất thường về cấu trúc tim thai nằm trong số những bất thường thường

bị bỏ sót khi siêu âm thai Việc phát hiện thai bị tim bẩm sinh khi còn nằm

trong bụng mẹ có thể cải thiện dự hậu cho thai nhi với một số dị tật tim

thai

• Achiron et al nghiên cứu trên 5400 phụ nữ mang thai quý II, báo cáo rằng

tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ có 48% nếu chỉ thực hiện lắt cắt 4

buồng tim, so với 78% với siêu âm thai có tăng cường khảo sát tim

thai

• Siêu âm tầm soát tim thai được thiết kế để tăng tối đa tần suất phát hiện

tim bẩm sinh khi siêu âm thai quý II ở nhóm thai nhi có nguy cơ thấp

• Nếu siêu âm tầm soát tim thai thấy nghi ngờ có dị tật ở tim thai thì thai

nhi cần được đánh giá kỹ càng hơn với siêu âm tim thai chi tiết

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

THỜI ĐIỂM

• Thời điểm tốt nhất để siêu âm tầm soát tim thai là khi thai

nhi giữa 18 đến 22 tuần tuổi

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

20w

• Tần số cao nhất của đầu dò cong (convex probe, ≥ 5MHz) nên được

dùng cho tất cả các khảo sát

• Mode hài hòa mô có thể cho hình ảnh tốt hơn, đặc biêt khi thành bụng

người mẹ dày

• Tần số khung hình càng cao (càng tốt) nếu chỉ lấy 1 focus - a single focal

zone và độ sâu khảo sát càng nông - narrow image field

• Hình cần được phóng to cho đên khi tim thai chiếm ít nhất 1/3 đến 1/2

màn hình

• Chức năng cuộn hình (lăn ngược track-ball) - cine-loop cần được dùng để

trợ giúp cho khảo sát theo thời gian thực (real-time)

• Gần như tất cả các dị tật ở tim thai nhi có thể được chẩn đoán bằng

siêu âm tim thai với mode 2D (80-90%), một số trường hợp phải dùng

thêm Doppler màu

TỐI ƯU HÓA CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

- Thai 20-22 tuần tuổi

Tâm thu Tâm trương

Kênh nhĩ-thất, thai 22 tuần tuổi

• Mặc dù sử dụng Doppler màu là không bắt buộc trong

Guidelines này, việc sử dụng nó để hỗ trợ cho chẩn đoán được

khuyến khích Điều chỉnh tối ưu cho Doppler màu bao gồm

việc sử dụng một hộp màu nhỏ vừa đủ - narrow color box

vì hộp màu càng lớn, tần số khung hình sẽ càng giảm, và sử

dụng thang vận tốc màu (scale) thích hợp

DOPPLER MÀU

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

DOPPLER MÀU

- Giảm bề ngang hộp màu

- Giảm độ sâu hộp màu

- Thang vận tốc màu (Color velocity Scale):

+ Tĩnh mạch phổi : < 30 cm/s

+ Van 2 lá và Van 3 lá: 60-80 cm/s

+ Các đại động mạch: 80-100 cm/s

Phân ra từng vùng khảo sát

Shi-Joon Yoo and Edgar Jaeggi

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

5 lát cắt ngang chuẩn cho siêu âm tầm soát tim thai

1 Bụng cao (situs)

2 Bốn buồng tim

3 Buồng tống thất trái - LVOT

4 Buồng tống thất phải - RVOT

5 3 mạch máu, 3 mạch máu-khí quản - 3V – 3VT

5 LÁT CẮT NGANG

S YAGEL et al Examination of the fetal heart by five short axis views:

a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 367–369

- Xoay đầu dò về phía vai phải của thai

nhi cho lát cắt LVOT

- Một khi lấy được LVOT , đầu dò được

gập góc về phía đầu thai nhi cho đến khi

thấy động mạch phổi với hướng đi vuông

góc với động mạch chủ

RVOT

3V 3VT Aortic arch view

Alfred Abuhamad et al A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts 2nd edition 2010

Lippincott William & Wilkins

LVOT

4 chamber View

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

The five axial views for optimal fetal heart screening

1 Bụng cao (situs)

2 Buồng tống thất trái - LVOT

4 Buồng tống thất phải - RVOT.

5 3 mạch máu – 3 mạch máu-khí

quản 3V – 3VT.

5 AXIAL VIEWS

• Để đánh giá situs tim thai, trước tiên phải xác định bên

phải-trái của thai nhi, để biết được, trước tiên phải chắc chắn rằng

dạ dày, và động mạch chủ bụng nằm bên trái đường giữa

của thai nhi (2 trong 3 tiêu chuẩn cho situs solitus)

BỤNG CAO

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Lưu ý: tương quan bình thường giữa ĐMCB và

TMCD

Ao IVC

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

• Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn

vẹn một cung sườn và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Lát cắt 4 buồng tim thai ở thai bình thường 21 tuần tuổi (a) tương ứng là hình vẽ mô tả (b) Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một

cung sườn (yellow open arrowheads), và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng

Philippe Jeanty Fetal Echocardiography 2001

Philippe Jeanty et al A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings Part 1: The 4-Chamber View J Ultrasound Med 2007

Trục tim bất thường và động mạch chủ xuống nằm bên phải ở thai nhi bị Tứ chứng Fallot

Philippe Jeanty Fetal Echocardiography 2001

Philippe Jeanty et al A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings Part 1: The 4-Chamber View

Enrico M Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008 Dextrocardia, bất tương hợp nhĩ-thất, thông liên thất-VSD, hẹp van động mạch phổi

Dextrocardia Tim bị đẩy qua phải

Cả ĐMC và TMCD nằm bên phải hoặc bên trái của cột sống thai nhi 

Situs mơ hồ không lách (Situs Ambigus with Asplenia)

(Kiểu hình bên phải)  Tần suất tim bẩm sinh khoảng 99-100%

Ao IVC

Ao IVC

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Kiểu hình bên phải - Right Isomerism

Đứt đoạn TMCD và liên tục TM đơn

hoặc bán đơn ở thai nhi Situs mơ hồ đa

lách (Ambigus with Polyslenia) (Kiểu hình bên trái)  CHD khoảng 90%

IVC

Azygos vein

Peter Callen et al Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier

Normal Azygos vein

• Tim thai bình thường không chiếm hơn 1/3 diện tích lồng ngực Ở một

vài lát cắt ta có thể thấy một viền hồi âm kém bao quanh tim thai khiến ta

có thể lầm là tràn dịch màng tim (tràn dịch màng tim phải có bề dày > 2

mm)

LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359

Tỷ lệ Chu Vi Tim-Ngực bình thường ( CT circumference ratio) ≤ 0.5 và Tỷ lệ Diện Tích

Tim-Ngực ( CT area ratio) ≤ 0.3 đo ở lát cắt 4 buồng tim

• Quả tim nằm phần lớn bên trái của lồng ngực và trục của nó hướng về bên trái một góc 45±20◦

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Truc tim bất thường: lệch qua trái Truc tim bất thường: lệch qua phải

• Trục tim bất thường gia tăng tần suất tim bẩm sinh , đặc biệt là những dị tật liên quan đến buống tống của tim (outflow tracts) Bất thường này cũng

có thể liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể

Truc tim bất thường ở thai nhi Dextrocardia bị Chuyển vị đại động

mạch (corrected TGA)

Peter Callen et al Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier

Truc tim bất thường ở thai nhi bị tứ

chứng Fallot

• Tim bị đẩy lệch bất thường hoàn toàn qua bên trái bởi một tổn thương choáng chỗ (bao gồm thoát vị hoành)

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

• Tim thai bình thường phải có nhịp tim đều đặn Tần

số tim thai bình thường từ 120 tới 160 lần/phút

• Nhịp tim chậm cố định (fixed bradycardia), đặc biệt khi tần số ≤ 110 lần/phút, cần được đánh giá bởi

chuyên gia tim thai về nguy cơ chẹn tim (heart

block)

• Nhịp tim thai cố định (persistent tachycardia), ≥

180 lần/phút, cần được đánh giá nguy cơ thai nhi

thiếu oxy hoặc loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

• Hai buồng nhĩ bình thường có kích thước tương đương nhau và nắp (flap)

lỗ bầu dục phải mở vào nhĩ trái

• Phần dưới của vách liên nhĩ, gọi là vách nguyên phát (septum primum), phải nhìn thấy Nó tạo nên điểm then chốt của tim (cardiac ‘crux’), nó là

nơi gặp nhau của phần dưới vách liên nhĩ và phần trên của vách liên thất và cũng là nơi van nhĩ –thất bám vào

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Lát cắt 4 buồng tim, ngay dưới buồng tống thất trái Tim thai bình thường 20 tuần tuổi với mỏm tim ở dưới Có thể thấy sự khác nhau về mức bám của van

nhĩ-thất

B M E ADRIAANSE et al Differential and linear insertion of

atrioventricular valves: a useful tool?

Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 568–574

• Có thể thấy các tĩnh mạch phổi đi vào nhĩ trái và, nếu kỹ thuật cho phép, cố gắng tìm thấy tối thiểu hai tĩnh mạch

phổi là điều được khuyến cáo

Carvalho JS et al ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

Coronary sinus

Doppler màu: Thang vận tốc màu (scale) < 30 cm/s

Các tĩnh mạch phổi thấy ở lát cắt 4 buồng là các tĩnh mạch

thấp (lower veins)

• Dải điều hòa (moderator band), một dải cơ dễ thấy băng qua thất phải, được thấy gần mỏm tim giúp xác định buồng tim

đang khảo sát có kiểu hình thất phải Hai thất cần phải có

kích thước tương đương nhau, không bị dày thành thất

ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart

Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359