bài giảng siêu âm sản đánh giá thai ngoài tử cung

LÂM SÀNG Nhiều tình trạng có biểu hiện tương tự:  Viêm phần phụ, viêm vòi TC  Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng  Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai  Xoắn buồng trứng... CHẨN ĐOÁN HÌN

THAI NGOÀI TỬ CUNG

BSCK II HUỲNH VĂN NHÀN

BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NĂM 2005

ĐẠI CƯƠNG

 TNTC: mô tả lần đầu vào TK 11

 John Bard PT điều trị TNTC thành công đầu tiên tại New York (1759)

 Tần suất:1-2% các thai kỳ

 TL TỬ VONG: 200-400/10.000 ca

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Viêm vùng chậu: C.trachomatis, N.gonorrhoeae

 Tiền căn TNTC (10-25%), nguy cơ tăng 7-13 lần

 Tiền căn PT vòi TC (thắt vòi TC )

 Hỗ trợ sinh sản: 15% (clomiphene citrate,

gonadotropin, IVF, IUI, GIFT), 1% nhiều vị trí (BT 1/30.000)

 Dụng cụ TC: 14%

SINH BỆNH HỌC

LÂM SÀNG

 Tam chứng kinh điển: 50% BN

Đau bụng, mất kinh, XHÂĐ

 Nôn ói, vú căng, mệt mỏi, đau bụng dưới, vọp bẻ, đau vai, giao hợp đau

 “nhạy bén”: luôn cảnh giác những triệu chứng này hay chỉ có tăng đau vùng chậu, TC to, khối

phần phụ

LÂM SÀNG

 Nhiều tình trạng có biểu hiện tương tự:

 Viêm phần phụ, viêm vòi TC

 Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng

 Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai

 Xoắn buồng trứng

XÉT NGHIỆM - β hCG

Thai BT trong TC: gấp 2 mỗi 2 ngày (1,4-2,1 ngày)

 Kadar et al (1994): 2 ngày tăng ít nhất 66%

 Tăng < 66%: thai trong TC bất thường hay TNTC

 15% thai trong TC bình thường tăng < 66% và 13% TNTC tăng > 66%  cần kết hợp XN khác

 Khuyết: chẩn đoán thai kỳ bất thường chậm, không xác định vị trí TNTC

XÉT NGHIỆM Progesteron

 Không phụ thuộc tuổi thai, khá hằng định trong 3 tháng đầu

XÉT NGHIỆM

 Estradiol, inhibin, pregnancy-associated plasma protein A, pregnanediol glucuronide, placental

proteins, creatinine kinase

 Bộ tứ progesterone, β-hCG, estriol, và fetoprotein huyết thanh

alfa-CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

 Túi thai (± tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC

 Ngoại lệ: thai ở nhiều vị trí tự nhiên 1/4000 - 1/30.000

 Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vị trí tăng gấp 10 lần (dù thấy được thai trong TC)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

 SÂ ngã ÂĐ: thấy khi túi thai 2-3mm

# thai 4 tuần1 ngày & 4 tuần 3 ngày

 Túi thai: thấy đầu tiên - viền echo dày quanh khối echo trống bên trong tương ứng với phản ứng màng rụng của lớp TB nuôi bao quanh khoang ối

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

 Túi thai thật: lệch một bên trong TC

 Túi giả: chứa đầy trong khoang NMTC, do XH lớp nội mạc màng rụng hóa, thường kết hợp với TNTC

 Túi noãn hoàng: 5-5,5 tuần

 Phôi: phần dầy lên của rìa túi noãn hoàng

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm

 Tim thai: Lý thuyết: 36 ngày

Thực tế: khi phôi dài 4-5mm

Khoang phôi nang

CÁC HÌNH ẢNH TNTC/SA

1. Túi thai nằm ngoài tử cung bên trong có phôi thai

(+/-) tim thai hoặc túi noãn hoàng Độ nhạy 34%, Độ đặc hiệu 100%.

8-2. Dấu hiệu hình vòng (Echogenic ring) ĐN:

TNTC sớm: vòng echo dày

Khối hỗn hợp có túi noãn hoàng nhỏ

Dấu hiệu vòng

TNTC CÓ PHÔI

Túi thai giả

DẤU HIỆU VÒNG TNTC

TNTC CÓ TÚI NOÃN HOÀNG

TNTC VÀ TÚI NOÃN HOÀNG

Nang hoàng thể có cục máu đông giống hình ảnh TNTC CÓ PHÔI

XÉT NGHIỆM β-hCG

“Vùng phân biệt”: mức β-hCG mà SÂ phải quan sát

được tất cả thai trong TC

 SÂ ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL

 SÂ ngã ÂĐ: 1500-1800 mUI/mL

 nếu không thấy thai trong TC có thể xem như TNTC

 Kadar et al (1994): đa thai cần > 2300 mUI/mL

KẾT HỢP SÂ - “VÙNG PHÂN BIỆT” CỦA β-HCG

 Barnhart et al (1994,1200 BN): 78,8% chẩn đoán xác

định ở mức β-hCG cao hơn VPB  nếu không tìm được thai trong TC cần nạo lòng TC / NS ổ bụng

 β-hCG < VPB: XN mỗi 2 ngày

 SÂ khi β-hCG đạt đến VPB

 Tăng < 66% trong 2 ngày: nạo / NS ổ bụng để loại trừ TNTC (độ nhạy 100%, đặc hiệu 99,9%)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Giá trị SÂ

 Dịch tự do cùng đồ sau: không đặc hiệu cho TNTC vỡ vì có thể là dịch ổ bụng sinh lý / máu kinh ngược dòng kèm TNTC chưa vỡ

 Phát hiện các dấu hiệu khác của TNTC

 Thai thấy được trong TC: 90%  99%

 CĐ sớm hơn dùng β-hCG

 Xác định TNTC co hồi trong ĐT nội khoa

TC CÓ THAI và TNTC phần phụ (T)

 β-hCG (+)

 TC trống

 Quan sát ĐM xoắn

 Dòng chảy thưa thớt

 Vận tốc đỉnh tâm

thu cực thấp (< 6cm/s)

 Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không có

 β-hCG (+)

 TC trống

 Quan sát ĐM xoắn

 Nhiều đốm màu

⇒ Thai trong TC rất sớm (< 5 tuần)

hoặc mới sảy thai

(a)

Thai/TC: (±) thấy dòng

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nạo lòng TC

 Với BN không muốn giữ thai

 Không thấy gai nhau  TNTC

 Âm giả: thai nhiều vị trí

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chọc dịch cùng đồ

 Máu không đông  TNTC

Hiện các nước phát triển ít dùng:

 Âm giả cao 10-14%: TNTC chưa vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ngược dòng

 SÂ và XN hormon có ĐN-ĐĐH cao hơn

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nội soi ổ bụng

 BN đau và/hoặc huyết động không ổn định

 “Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác định & phân biệt

 Tiến hành ĐT ngay

 Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, và vì TNTC ngày

càng được CĐ sớm  dự đoán tỷ lệ âm giả NS sẽ càng tăng lên

TNTC vòi trứng

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

 CCĐ methotrexate:

 Tăng nhạy với methotrexate

 Nuôi con bằng sữa mẹ

 Rối loạn khối lượng tuần hoàn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

 Bệnh phổi, loét dạ dày, suy gan thận

ĐIỀU TRỊ

Ngoại khoa

 NS ổ bụng trong đa số TNTC: huyết động không ổn định, thai ở sừng TC

 Cắt vòi TC: khi BN đủ con và không muốn sinh

thêm, tiền căn TNTC cùng bên, hoặc vòi TC bị tổn

thương nặng

CHÂN THÀNH CẢM ƠN