BÀI GIẢNG BỆNH GAN VÀ THAI NGHÉN

Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thai BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAIBỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư gan Viêm gan B và viêm gan C mạn Viêm gan

Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thai BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAI

BỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI

Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư gan

Viêm gan B và viêm gan C mạn

Viêm gan tự miễn/ xơ gan ứ mật tiên phát / viêm xơ hóa đường mật Bệnh Wilson,

Viêm gan vi rút A,E, HIV

Bệnh đường mật, sỏi mật

Hội chứng Budd Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan Viêm gan nhiễm độc

Bệnh gan và các căn nguyên không rõ khi mang thai

Nôn nghén quá mức (Hyperemesis gravidarum)

Nôn và buồn nôn thường gặp ở phụ nữ có thai

Nôn nghén quá mức:

ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến mất nước, RL điện giải, toan chuyển hóa và sút cân (> 5%)

0.3 – 2% xảy ra trong quý đầu

Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dạ dày, tăng estrogen, thay đổi TK tự động)

Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đó hoặc

đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi

Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP

Tiên lượng thường tốt, những BN sút cân > 5% trọng lượng

có nguy cơ thai kém phát triển hoặc bất thường thai

Nôn nghén quá mức

Triệu chứng lâm sàng

Nôn kéo dài

Xuất hiện ở tuần 4 và thường hết trước tuần 18

Các triệu chứng nôn kéo dài quá 18 tuần nên lưu ý nguyên nhân tắc nghẽn cơ học

Tình trạng mất nước: môi khô, da khô

Có thể đau thượng vị, đau đầu

 -> kiểm tra HA, protein niệu -> tiền sản giật

Nôn nghén quá mức

Xét nghiệm

XN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện

 Men gan tăng 2 – 3 lần, nhưng có thể tới 20 lần

 tăng bilirubin thì hiếm gặp

Tăng ure và creatinin máu

Bất thường sinh hóa sẽ hết khi hết nôn

Sinh thiết gan

Thường không chỉ định

Nôn nghén quá mức

Điều trị:

Điều trị hỗ trợ, gồm:

bù nước và điện giải

nuôi dưỡng đường tĩnh mạch,

chống nôn

tăng dần nuôi dưỡng đường miệng

Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke)

Thường tái phát ở những lần mang thai sau

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai biểu hiện ngứa, tăng acid mật huyết thanh và sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ

Thường xuất hiện ở quý 3 của thai kỳ và hết sau khi sinh

Thường tái phát ở lần mang thai sau (60%)

Tỷ lệ gặp ở Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%)

Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, nhưng có thể gây suy rau thai mạn tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai và thai chết lưu

Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất hiện ứ mật thứ phát sau dùng

thuốc tránh thai hoặc có tiền sử gia đình

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Mô bệnh học thấy tình trạng ứ mật trong các vi quản mật, không có viêm hoặc hoại tử

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Men gan tăng, đôi khi > 1000 U/l

Lâm sàng và xét nghiệm cải thiện ngay sau sinh, xu hướng khỏi hoàn toàn

BN sau có nguy cơ mắc sỏi mật, nhiễm trùng đường mật hoặc viêm tụy cấp

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Triệu chứng

Tổn thương da do ngứa gãi ở bệnh nhân ứ mật có thai

Sinh thiết gan: không có chỉ định

Tiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau khi lấy thai

Thể vừa hay nặng: nguy cơ xẩy thai hay thai lưu

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Điều trị: chủ yếu điều trị hỗ trợ

Trước tuần 33 – 34 -> khám sản khoa, xử trí áp dụng đối với thai nguy cơ cao

Acid ursodeoxycholic làm giảm acid mật huyết thanh

Liều 10 – 15mg/kg/ngày làm giảm triệu chứng ngứa, cải thiện chức năng gan Có thể liều cao hơn 20 – 25mg/kg

Cholestyramine: chất gắn acid mật có thể làm giảm ngứa, nhưng gây ỉa chảy mỡ và giảm hấp thu vitamin tan trong

mỡ

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp

Định nghĩa: THA ở phụ nữ mang thai:

HA > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo

hoặc tăng HA tâm thu > 30mmHg hoặc HA tâm

trương > 15mmHg so với HA nền

Nhóm bệnh lý liên quan đến THA gồm: tiền sản giật,

sản giật, hội chứng HELLP, nhồi máu gan và vỡ gan.

Bệnh lý đa cơ quan: thận, thần kinh TW, huyết học

và gan

Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp

Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP

Mối liên quan giữa tiền sản giật và tan máu, tăng

men gan, giảm tiểu cầu mô tả 1982, Weinstein gọi hội chứng HELLP để phân biệt tình trạng tiền sản

giật nặng.

HELLP: H = Haemolysis (tan máu), EL = Elevated Liver enzymes (tăng men gan), LP = Low Platelets (giảm tiểu cầu)

HELLP ngày nay được coi là một dạng tiền sản giật nặng hoặc biến chứng của tiền sản giật.

HELLP: bệnh lý đa cơ quan có ảnh hưởng nặng đến thai và tiên lượng xấu

1 – 2% phụ nữ mang thai

5 -10% BN tiền sản giật -> HELLP

Thời điểm chẩn đoán: Thai kỳ giữa và cuối

70% trường hợp chẩn đoán trước khi đẻ

10% trước tuần 27;

70% từ 27 – 37 tuần và

20% sau tuần 37

30% chẩn đoán được sau đẻ.

Nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau là 27%.

khoảng19-Tỷ lệ tử vong cả mẹ và thai là 6–70%

Hội chứng HELLP

Triệu chứng

 Khởi phát HELLP thường nhanh.

 Phần lớn BN có tăng HA và protein niệu.

 50% biểu hiện thừa cân và phù toàn thân trước đó.

 Triệu chứng:

Điển hình: đau TV hoặc HSP, buồn nôn và nôn mệt mỏi 30 – 60% BN đau đầu; 20% có RL thị giác.

Các biểu hiện không đặc hiệu: H/Cgiả cúm

 Các triệu chứng thường diễn biến nặng lên

Hội chứng HELLP

Tan máu

Tan máu trong HELLP là thiếu máu tan máu vi mạch

(micro-angiopathic haemolytic anaemia)

Giảm tiểu cầu

Giảm TC trong HELLP là do tăng tiêu thụ, TC bị hoạt hóa, tăng luân chuyển và rút ngắn vòng đời TC

Khi TC giảm < 50 G/L -> lưu ý DIC, nếu có: tiên lượng xấu

Tiểu càu của mẹ thường tăng ngay sau khi sinh (tới 100 G/l sau 6 ngày)

Nếu không tăng tiểu cầu sau 96h sau sinh -> bệnh lý nặng và

có thể tiến triển suy đa phủ tạng

Hội chứng HELLP

Tăng men gan

Men gan tăng, nhẹ hoặc tăng rất cao > 1000 U/L kèm ứ mật

Sinh lý bệnh:

Tắc các xoang gan, dẫn đến giảm cung cấp oxy mô gan

Nhồi máu, chảy máu dưới vỏ, chảy máu trong nhu mô và có thể dẫn đến vỡ gan

Mô bệnh học: ổ hoại tử tế bào gan, chảy máu quanh khoảng cửa, lắng đọng các fibrin trong xoang gan

Sinh thiết gan: không được chỉ định vì có nguy cơ gây chảy

máu hoặc vỡ gan

Chẩn đoán hình ảnh; phát hiện ổ tụ máu, nhồi máu, vỡ gan

Hội chứng HELLP

Chẩn đoán hình ảnh

Hội chứng HELLP

Tụ máu dưới vỏ ở BN HELLP 28

tuổi, thai 39 tuần

Chảy máu trong gan, vỡ gan

Phân loại

Missisippi AST > 40 IU/L và LDH > 600 IU/L và:Độ 1: Tiểu cầu < 50 G/L

Độ 2: Tiểu cầu từ 50 – 100 G/L

Độ 3: Tiểu cầu từ 100 – 150 G/l

 H/C HELLP hiếm có thể hồi phục tự nhiên.

 Nếu thai phụ xuất hiện tiền sản giật ở tuổi thai < 34 tuần, nên xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid, nếu dương tính, tỷ lệ tử vong cho cả mẹ và thai lên tới 50%.

Hội chứng HELLP

Biến chứng

Ngưỡng xét nghiệm chỉ ra 75% nguy cơ bệnh nguy hiểm cho

mẹ là LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L, và acid uric >7.8 mg/100 ml (> 460 mol/L)

Tụ máu dưới bao gan 0.9 – 2 Vỡ gan 1.8 (> 200 ca)

Nhồi máu gan > 30 ca Nhồi máu não Vài ca

Chảy máu não 1.5 -40 Tử vong mẹ 1 – 25

Tử vong thai 7.4 – 34 Sinh non 70 (15% < 28 tuần)

Hội chứng HELLP

Đông máu nội mạch rải rác - DIC

38% HELLP tiến triển DIC (Tiểu cầu < 100 G/L; fibrinogen <

3 g/L, sản phẩm thoái giáng fibrin (FDP) >40 g/ml = 40

mg/L), thường liên quan với vỡ bánh rau

Vỡ bánh rau trong HELLP làm tăng nguy cơ tiến triển DIC, suy thận cấp

Điều trị

 Xử trí tương tự tiền sản giật nặng, điều trị ICU

 Có 3 cách tiếp cận để xử trí thai phụ mắc HELLP.

1 Đình chỉ thai nghén ngay lập tức nếu thai>34 tuần.

2 Đình chỉ thai nghén trong vòng 48h sau khi đánh

giá, xử trí ổn định tình trạng thai phụ và điều trị corticoid Thai ở tuần 27 - 34 thì cách tiếp cận này

là thích hợp cho phần lớn các trường hợp.

3 Điều trị duy trì trên 48 – 72h có thể cân nhắc ở thai

phụ trước 27 tuần

Hội chứng HELLP

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

 AFLP do Stander và Cadden mô tả năm 1934

 Xâm nhập bởi các hạt mỡ nhỏ trong các TB gan

 Xảy ra ở nửa sau của thai kỳ (thường là quý 3)

 Tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai cao, từ 1 – 20%

 1/7.000 tới 1/16.000 thai phụ

 Thường gặp ở tuần thai 34 – 37

 Bệnh thường gặp ở phụ nữ đẻ con so và đa thai

Tỷ lệ mang thai nam nhiều hơn nữ (2.7/1).

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Cơ chế:

Thiếu hụt khả năng oxy

hóa trong ti thể các acid

béo chuỗi dài ở thai

(nguyên nhân thường

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Lâm sàng

Triệu chứng đầu tiên là buồn nôn và nôn, thường kèm theo đau bụng, ngứa, vàng da, sốt, sut cân, cổ trướng, hội chứng não gan

Tiền sản giật gặp > 50% AFLP Đôi khi BN kèm sản giật

BN thường có biến chứng như đẻ non, chảy máu âm đạo và giảm vận động thai

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Tiêu chuẩn Swain trong chẩn đoán AFLP chẩn đoán khi có 6 triệu chứng và không có bệnh gan khác

Cổ trướng hay gan tăng sáng trên SATăng AST/ALT

Tăng NH3Suy thậnRối loạn đông máuThoái hóa mỡ hạt nhỏ trên siêu âm

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Cận lâm sàng

Xét nghiệm;

Tăng men gan, giảm PT, tăng acid uric và bilirrubin

Hạ đường huyết: tiên lượng xấu

TH nặng: tăng NH3 và nhiễm toan lactic, suy thận

Siêu âm & CT:

Hình ảnh nhiễm mỡ gan

Xác định tụ máu trong gan, vỡ hoặc nhồi máu gan

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

Điều trị

Bệnh nhân AFLP nên được điều trị ở ICU

Phát hiện sớm và đình chỉ thai nghén là cần thiết để hạn chế tỷ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và con

Bệnh lý não gan: lactulose

Truyền đường để phòng và điều trị hạ đường huyết

Bệnh gan và thai nghén

 Nôn quá mức: gặp ở thai kỳ 1

 Ứ mật trong gan: gặp ở thai kỳ 3

 Tiền sản giật, sản giật và H/C HELLP gặp ở thai

kỳ 2 và 3

 Gan thoái hóa mỡ cấp tính: gặp ở thai kỳ 3

Lưu ý: tìm các nguyên nhân bệnh lý gan mắc từ trước