Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn

Tình trạng này có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên

Trang 1

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM

KHUẨN

TS Nguyễn Văn Chi Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai

Trang 2

SEPSIS - LỊCH SỬ

Từ hơn một thế kỷ trước (1914) sepsis đã được

Schottmueller đã báo về việc vi trùng gây bệnh vào

cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu

chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ

thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” đã được hiểu là sự đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng

Trang 5

Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity Methylprednisolone Severe

Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93

Trang 6

• Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% BC non

SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên

Sepsis:

Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của

cơ thể với nhiễm khuẩn

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

Trang 7

Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn

thương cho các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử vong khoảng 20% Tình trạng này có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt

huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền

dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society

of Critical Care Medicine

Trang 8

CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- 2 (năm 2001)

• Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một nhóm chuyên gia

• Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những hạn chế SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu

• Mặc dù đã phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu

chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được các thay

đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ

• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock, các khái niệm đó không có gì thay đổi trong hơn hai thập niên qua

Michell M Levy, Michell p Fink và cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’, Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538

Trang 9

Trang 11

Trang 15

ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT

CỦA SEPSIS-3

Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi Nhóm 19 chuyên gia ESICM-SCCM về định nghĩa lại sepsis

Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện và công nhận

Được public 2/2016

Mervyn Singer, Clifford S Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and

Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA 2016;315(8):801-810

Trang 16

CỦA SEPSIS-3

Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis:

• Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm

trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ

quan)

• Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có

• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng

Trang 17

CỦA SEPSIS-3

• Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined

sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection

• Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng

Trang 18

(MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL)

• Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ

Trang 19

CỦA SEPSIS-3

• Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng

tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score

• Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho

đến 95%

• Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33%

• Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%

• Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%

Trang 21

CỦA SEPSIS-3

Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA

“HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng:

• H ypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

• A ltered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (GCS dưới 15)

• T achypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22

Mervyn Singer, Clifford S Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis

and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA 2016;315(8):801-810

Trang 22

CỦA SEPSIS-3

• Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng

thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin

cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn

và xử trí kịp thời hơn

• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN ICU

Mervyn Singer, Clifford S Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis

and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA 2016;315(8):801-810

Trang 23

XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN

Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong sepsis và septic shock

- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng,

sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng

Trang 24

Ưu tiên điều trị ban đầu:

• Kiểm soát hô hấp, kiểm soát tuần hoàn,

huyết động

• Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu

cơ quan nghiêm trọng

• Bù dịch, vận mạch, kiểm soát toan kiềm

Trang 25

Liệu pháp bù dịch:

- Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc nhiễm khuẩn

- Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu)

- Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg)

 Norepinephrine

- Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP

 Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p

- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%)

 Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine

Trang 26

• Liệu pháp điều trị đích sớm theo mục tiêu (Early Goal Directed

Therapy)

- Cần nhấn mạnh thực hiện sớm theo dõi bằng biện pháp xâm

lấn, dịch truyền sớm, norepinephrine, truyền máu và

Dobutamine làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN septic sốc

• Sự thay đổi

- Giá trị của EGDT bắt đầu được bàn luận

- Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

- Thực hiện 1341 BN, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm

Protocol-Based care for Early Septic shock” The ProCESS Investigators; NEJM 2014; 370:1683

Trang 27

Nghiên cứu ProCESS

- Bài học rút ra:

– Kháng sinh sớm / Bù dịch đều có lợi

– Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm,

truyền máu để Hct 30% và Dobutamine đều không chắc chắn có lợi

- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thích hợp,

có thể loại bỏ được nguồn nhiễm khuẩn

- Nhanh chóng bù dịch để bồi hoàn thể tích

Trang 28

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

- Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm

- Dịch tinh thể tốt hơn cao phân tử

- Thuốc vận mạch không nên sử dụng cho đến khi bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn vì có thể

làm giảm oxy mô

Trang 29

• Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày

• Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trong

28 ngày cũng như tiêu chí phụ

Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412

Trang 30

• Rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm có HA mục tiêu cao

• BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thế thận ít hơn khi HA mục tiêu cao hơn

High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014;

370:1583

Trang 31

Trang 32

- Thuốc vận mạch được ưu tiên dùng trong sốc

nhiễm khuẩn đã thay đổi trong những năm vừa

quà và những dữ liệu mới đã được cập nhật

Trang 33

• Cho đến 2010, các dữ kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc vận mạch ưu tiên còn hạn chế

• Nghiên cứu “So sánh Dopamin và Norepinephrine trong điều trị sốc”

- NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác nhau

- 858 Dopamine, 821 Norepinephrine

- Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí chính giống nhau

- Tiêu chí phụ/phân tích dưới nhóm

• Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở BN sốc tim

NEJM 2010; 362:779

Trang 34

Vassopressin có vai trò như thuốc vận mạch?

Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn

– Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine – Không khác biệt trong tỷ lệ tử vong

Trang 35

• Thuốc vận mạch khác trong sốc nhiễm khuẩn

- Epinephrine, một vai trò mới nổi

- Có hiệu quả tương tự như Norepinephrine + Dobutamine trong sốc nhiễm khuẩn

- Thuốc lựa chọn thứ 2 khi tụt HA kháng trị

Lancet 2007;370:676

Trang 36

Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu

- Kháng sinh, dịch, vận mạch

• HA trung bình ≥ 65 mmHg

• Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước

tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức

• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và lactate động mạch

- Bình thường hóa lactate động mạch cũng như ScvO2 khi so sánh tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết

- Đo dễ dàng hoặc không cần thiết qua catheter tĩnh mạch

trung tâm

Trang 37

Liệu pháp hỗ trợ

• Có khả năng cải thiện chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm khuẩn huyết: Lọc máu, chống đông, ECMO,

• Mục tiêu

- Loại bỏ đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn

- Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết trong nhiễm khuẩn

- Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6%

• Tăng nguy cơ xuất huyết nặng (xuất huyết não”

The PROWESS - NEJM 2001;344:649

Trang 38

Steroid

• Liều cao (Methylprednisolone 1g) không cái thiện tình

trạng sepsis và không nên được sử dụng

• Suy thượng thận cấp trong sepsis hiếm xảy ra

• Suy thượng thận tương đối?

- Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h + Fludrocortisone 50mcg (u) mỗi ngày trong 7 ngày

- Mức cortisone cơ bản

- Test kích thích ACTH 250mcg

JAMA 2002; 288:862

Trang 39

Kiểm soát đường huyết

• Trước đây, khuynh hướng kiểm soát chặt chẽ đường huyết (80-120mg/dL)

• Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong hơn 81-108mg/dL

• Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study (NEJM 2009;358:111)

Trang 40

Liệu pháp hỗ trợ

- Thở máy với Vt thấp ở BN ARDS

- Kiểm soát dịch chặt chẽ sau khi ổn định huyết động Giữ phổi khô trong ARDS nếu có thể

- Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh

nhiễm khuẩn

- Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

- Kháng sinh phổ hẹp theo nuôi cấy và lâm sàng

Trang 41

Thanks for Your Attention !

ĐT: 0913567849

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	2,54 MB