Cập nhật về xử trí tăng áp lực động mạch phổi - BS. Nguyễn Thị Minh Lý

Tài liệu Cập nhật về xử trí tăng áp lực động mạch phổi trình bày: Định nghĩa tăng áp lực động mạch phổi, phân loại tăng áp phổi, phân loại tăng áp lực động mạch phổi, những con đường chính liên quan đến cơ chế bệnh sinh tăng áp lực động mạch phổi, các thuốc điều trị hạ áp lực động mạch phổi đặc hiệu, lý do của việc phối hợp thuốc sớm, sự dịch chuyển chiến lược phối hợp thuốc, đánh giá yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng áp lực động lực phổi, mục tiêu điều trị dựa trên đánh giá yếu tố nguy cơ, hướng xử trí đối với các trường hợp diễn biến bất thường...

Phân loại tăng áp phổi (PH)

Phân loại TALĐMP (PAH)

• TALĐMP vô căn

• TALĐMP có tính chất di truyền

– BMPR2

– Một số gen mới phát hiện

• TALĐMP liên quan với thuốc và độc chất

– Thuốc giảm béo

• TALĐMP liên quan với một số bệnh lý:

– Bệnh mô liên kết, bệnh TBS, nhiễm HIV, tăng áp lực

TM cửa, nhiễm sán.

• TALĐMP do huyết khối và tắc nghẽn mao mạch và tĩnh mạch phổi

Mục tiêu chính trong điều trị là ngăn chặn diễn biến

lâm sàng xấu đi và cải thiện tiên lượng lâu dài

Những con đường chính liên quan đến

cơ chế bệnh sinh TALĐMP

Điều trị tiếp cận càng nhiều con đường, lợi ích điều trị càng cao

Các thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đặc hiệu

• Thuốc đối kháng thụ thể Phosphodiesterase -5

– Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil

– Chất kích thích trực tiếp Guanin cyclase hòa tan: Riociguat

• Thuốc đối kháng thụ thể endothelin:

– Ambrisentan, Bosentan, Macitentan

• Thuốc giống prostanoid

– Dạng truyền TM: Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost

– Dạng khí dung: Treprostinil, Iloprost

– Dạng uống: Treprostinil,

– Chất đồng vận của thụ thể IP chọn lọc của prostacyclin:

Selexipag

ESC 2016: Phác đồ điều trị TALĐMP

Galie, et al, Eur Heart J, 2016

Khuyến cáo về khởi đầu điều trị đơn trị liệu

Lý do của việc phối hợp thuốc sớm

Sự dịch chuyển chiến lược phối hợp thuốc

Yếu tố tiên lượng (ước tính tử

vong 1 năm)

Nguy cơ thấp < 5% Nguy cơ trung bình 5 -10% Nguy cơ cao >10%

Biểu hiện lâm sàng suy tim phải Không Không Có

Triệu chứng nặng lên Không Chậm Nhanh

Ngất Không Thỉnh thoảng Tái phát nhiều

Phân độ cơ năng theo WHO I, II III IV

Quãng đường đi bộ 6 phút > 440m 165 -440 m <165m

Thăm dò gắng sức tim phổi VO 2 đỉnh > 15ml/phút/kg

Dốc VE/VCO 2 < 36

VO 2 đỉnh 11- 15 ml/phút/kg Dốc VE/VCO 2 36 – 44.9

VO 2 đỉnh <11ml/phút/kg Dốc VE/VCO 2 ≥ 45

Bão hòa oxy tĩnh mạch < 60%

ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN TĂNG ÁP LỰC ĐMP

Mục tiêu điều trị dựa trên đánh giá

yếu tố nguy cơ

Các yếu tố tiên lượng trong TALĐMP

Đánh giá mức độ nặng vàtiến triển của triệu chứng

Khuyến cáo phối hợp thuốc ngay từ đầu

2018: Mục tiêu: Phân độ cơ năng WHO I – Phương tiện: Điều trị phối hợp từ đầu

Hướng xử trí đối với các trường hợp

diễn biến bất thường

• Bệnh tiến triển nặng lên hoặc không ổn định đối với điều trị ban đầu: Thay thuốc/ thêm thuốc?

• TALĐMP trong bệnh cảnh bệnh hệ thống: có kèm theo bệnh phổi kẽ: bệnh nặng lên do suy thất

phải hay bệnh phổi kẽ nặng lên.

• TALĐMP vô căn kèm các bệnh lý phối hợp khác: vấn đề tương tác thuốc

• TALĐMP do thuyên tắc phổi mãn tính không đồng

ý phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP

Xử trí các trường hợp diễn biến nặng

Các điều trị liên quan đến giai đoạn nặng của bệnh

• Điều trị phá vách liên nhĩ

• Chăm sóc hồi sức

• Dụng cụ hỗ trợ thất phải

• Ghép phổi

Điều trị biến chứng

• Ho máu

• Rối loạn nhịp

• Biến chứng cơ học

Các vấn đề sức khỏe khác

ở bệnh nhân tăng áp lực ĐMP

• Tập thể dục phục hồi chức năng thể lực

• Mang thai và tránh thai

• Các phẫu thuật có kế hoạch

KẾT LUẬN

• Điều trị TALĐMP: phức tạp, nhiều thử thách

• Thuốc điều trị hướng đích: Prostacycline, ETA, PDE5i

• Lựa chọn thuốc ban đầu: phân tầng nguy cơ

• Phối hợp điều trị: sớm ngay từ khi chẩn đoán

• Mục tiêu điều trị: đưa về nhóm nguy cơ thấp, không tăng nhómnguy cơ

• Các điều trị kinh điển: phối hợp cùng với các thuốc điều trịhướng đích

• Các điều trị biến chứng, hồi sức và các vấn đề sức khỏe khác:chăm sóc toàn diện

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN