Thực trạng về tổ chức bộ máy và nhân sự Tổ chức bộ máy của Bệnh viện gồm 4 phòng, 15 khoa, gồm: Các phòng: Phòng Tổ chức – Hành chính, Kế hoạch tổng hợp, Điều dưỡng, Tµi chÝnh kÕ to¸n C
Trang 1SỞ Y TẾ HÀ TĨNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KỲ ANH
Số: /KH-BVĐK
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thị xã Kỳ Anh, ngày tháng 01 năm 2017
KẾ HOẠCH Cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2017
I CĂN CỨ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH
1 Căn cứ pháp lý và chỉ đạo của cấp trên
- Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về việc hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện;
- Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên bản 2.0) ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ
Y tế;
- Báo cáo Kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện đa khoa Kỳ Anh năm 2016 của Sở Y tế Hà Tĩnh
2 Thực trạng chất lượng bệnh viện
2.1 Thực trạng cơ sở vật chất
Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Anh được thành lập theo Quyết định số 1166/ QĐ-UBND ngày 29/04/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh, là đơn vị sự nghiệp y tế hạng II, quy mô 120 giường bệnh kế hoạch
Tháng 10/2013, Bệnh viện đã được xây dựng hoàn thiện từ nguồn Trái phiếu Chính phủ, đáp ứng được yêu cầu phát triển chuyên môn kỹ thuật đến năm 2020
Tổng diện tích sử dụng của Bệnh viện: 35 675,3 m2
2.2 Thực trạng về tổ chức bộ máy và nhân sự
Tổ chức bộ máy của Bệnh viện gồm 4 phòng, 15 khoa, gồm:
Các phòng: Phòng Tổ chức – Hành chính, Kế hoạch tổng hợp, Điều dưỡng,
Tµi chÝnh kÕ to¸n
Các khoa: Khám bệnh, Hồi sức cấp cứu, Nhi, Truyền nhiễm, Nội, Y học cổ
truyền, Ngoại, Sản phụ khoa, Ba chuyên khoa (Răng hàm mặt Tai mũi họng -Mắt), Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Xét nghiệm, Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Dược, Dinh dưỡng, Kiểm soát nhiễm khuẩn
Cơ cấu nguồn nhân lực bệnh viện đến 1/1/2017 (Phụ lục 1).
2.3 Thực trạng về trang thiết bị y tế
- Hệ thống công nghệ thông tin quản lý bệnh viện hoàn chỉnh về phần cứng và đang thuê phần mềm quản lý
Trang 2- Theo quy định tại Quyết định số 437/QĐ-BYT ngày 20/02/2002 của Bộ Y tế
về việc ban hành Danh mục trang thiết bị y tế đối với bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện, trang thiết bị y tế của Bệnh viện Đa khoa Kỳ Anh chỉ mới đạt khoảng 75% theo yêu cầu
2.4 Thực trạng về chuyên môn
Số lượng kỹ thuật của bệnh viện đã được Sở Y tế phê duyệt năm 2016 (Phụ
lục 2).
2.5 Kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng Bệnh viện các năm gần đây:
a Tổng quát
2013
Năm 2014
Năm 2015
Năm 2016
1 Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá 83/83 83/84 83/83 83/83
2 Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng 177 233 247 248
3 Điển trung bình của các tiêu chí 2.13 2.81 2.98 3.03
b Kết quả đánh giá số lượng các tiêu chí chia theo mức
c Điểm trung bình theo các phần
Năm 2013
Năm 2014
Năm 2015
Năm 2016 Phần A: Hướng đến người bệnh 2.63 3.17 3.32 3.42 Phần B: Phát triển nguồn nhân lực 2.36 3.15 3.00 3.21 Phần C: Hoạt động chuyên môn 1.89 2.58 2.89 2.71 Phần D: Cải tiến chất lượng 1.50 2.56 2.73 2.82 Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa 2.50 3.00 2.75 2.25
d Những kết quả đã đạt được :
Trang 3Bệnh viện đã triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện theo Thông tư 19/2013/TT-BYT về cải tiến, nâng cao chất lượng Bệnh viện:
- Bệnh viện đã tích cực triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện; thành lập, kiện toàn Hội đồng quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng Bệnh viện, Tổ quản lý chất lượng bệnh viện và các Tổ cải tiến chất lượng xét nghiệm, Tổ khảo sát sự hài lòng người bệnh và cán bộ y tế
- Xây dựng và ban hành đầy đủ quy định công tác; quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị - chăm sóc, tóm tắt phác đồ điều trị; tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện
- Thực hiện nhiều hoạt động hướng về người bệnh trong chăm sóc và điều trị; người bệnh được cung cấp các thông tin về các dịch vụ kỹ thuật trong quá trình điều trị đầy đủ; triển khai đánh giá sự hài lòng của người bệnh đúng quy định Các biển báo, bảng chỉ dẫn đầy đủ, rõ ràng
- Đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức bệnh viện thực hiện tốt y đức Trong năm 2016 không có báo chí, cơ quan truyền thông phản ánh về tinh thần thái độ phục vụ và sự cố y khoa
- Đảm bảo an ninh trật tự và an toàn cháy nổ, thực hiện hợp đồng với lực lượng cảnh sát cơ động trong bảo vệ an ninh trật tự bệnh viện Công tác phòng cháy chữa cháy được quan tâm, đã phối hợp với cơ quan thường trực thực hiện kiểm tra, diễn tập PCCC
- Đã xây dựng quy trình kỹ thuật; hướng dẫn chẩn đoán điều trị; tổ chức giám sát định kỳ, đột xuất
- Công tác dinh dưỡng - tiết chế: thành lập khoa dinh dưỡng, có căng tin phục
vụ người bệnh; có bác sĩ được đào tào về dinh dưỡng lâm sàng
- Công tác xét nghiệm: Thực hiện tốt quản lý chất lượng xét nghiệm và nội kiểm, ngoại kiểm xét nghiệm
- Bệnh viện thực hiện tốt thu hút, đào tạo bồi dưỡng cán bộ; thực hiện kiểm tra tay nghề nhân viên y tế dưới 5 năm; tổ chức hội thi tay nghề cho BS, KTV, ĐD
- Thực hiện tốt các biện pháp tạo động lực cho nhân viên làm việc, CBVC được hưởng các quyền lợi đúng quy định, môi trường làm việc thân thiện, nhân viên được lãnh đạo quan tâm, tôn trọng
- Có cơ sở hạ tầng khang trang, kiên cố, khuôn viên rộng rãi, xanh, sạch - đẹp; các khoa/phòng, buồng bệnh sạch sẽ, được sắp xếp gọn gàng
- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ, bảo quản đúng quy định
Trang 4- Ứng dụng CNTT vào công tác khám chữa bệnh tốt: có phần mềm quản lý bệnh viện, quản lý xuất, nhập, tồn thuốc
- Công tác dược: xây dựng các quy trình đầy đủ; kho thuốc sắp xếp đúng quy định; phần mềm xuất nhập tồn thuốc đảm bảo tra cứu thông tin, số lô, hạn dùng; cung ứng thuốc, vật tư, hóa chất đầy đủ
- Bệnh viện đã triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa chung toàn viện
- Công tác quản lý chất thải y tế: Dụng cụ thu gom, phân loại rác đầy đủ, đảm bảo chất lượng, quy cách; Thực hiện phân loại và xử lý chất thải rắn đúng quy định; Thực hiện quan trắc môi trường y tế đúng quy định, các thông số của chất thải lỏng trong giới hạn cho phép
- Công tác KSNK: Thành lập khoa KSNK; có cán bộ trình độ đại học phụ trách; có phương tiện giặt là, tiệt khuẩn hiện đại
e Nhược điểm:
- Tỷ lệ thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến mới đạt còn ít, mới đạt 37.8%
- Chưa triển khai phương pháp mới, kỹ thuật mới theo quy định Thông tư 07/2015/TT-BYT
- Cơ cấu chức danh nghề nghiệp chưa phù hợp với danh mục vị trí việc làm, thiếu đội ngũ điều dưỡng hạng 3
- Thực hiện giám sát quy trình kỹ thuật chưa thường xuyên
- Công tác quản lý chất thải lỏng: Chưa thực hiện bảo dưỡng định kỳ hệ thống
xử lý chất thải lỏng;
- Hệ thống chống báo cháy, đèn báo khẩn cấp chưa được bổ sung, sửa chữa kịp thời
II MỤC TIÊU
1 Mục tiêu chung:
Cải tiến và nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và mang lại sự hài lòng cao nhất có thể cho người bệnh, người dân
và nhân viên Bệnh viện, phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội của Thị xã và huyện
Kỳ Anh
2 Mục tiêu cụ thể:
2.1 100% các khoa phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017
và Đề án cải tiến chất lượng đến năm 2020
2.2 Đạt được các chỉ số chất lượng sau:
Trang 5- Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến bệnh viện tuyến huyện đạt trên 80%;
- Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến do vượt quá khả năng điều trị của bệnh viện dưới 1,5 %;
- Không có sự cố y khoa nghiêm trọng nào xảy ra;
- Không có sự cố ngoài y khoa nghiêm trọng nào xảy ra;
- Tỷ lệ hài lòng của người bệnh với dịch vụ y tế trên 92 %;
- Tỷ lệ hài lòng của nhân viên y tế trên 95 %
2.3 Cuối năm 2017, điểm trung bình các tiêu chí đạt 3.31 (theo Bộ tiêu chí
chất lượng bệnh viện Việt Nam)
III GIẢI PHÁP CẢI TIẾN, NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1 Hoàn thiện hệ thống quản lý chất lượng.
Điều chỉnh nhân lực Tổ quản lý chất lượng bệnh viện, mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện theo hướng tích cực, tham gia trực tiếp vào hoạt động quản lý chất lượng Thiết lập các ban chuyên trách thuộc Hội đồng quản lý chất lượng
- Ban an toàn bệnh viện
- Ban hài lòng người bệnh và nhân viên y tế
- Ban phát triển chuyên môn
- Ban cải tiến chất lượng xét nghiệm
- Ban quản lý sự số
2 Nâng cao văn hóa an toàn tại bệnh viện.
Ban an toàn bệnh viện làm đầu mối, phối hợp với các ban chuyên trách khác thiết lập chương trình hoạt động:
- Thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể đảm bảo an toàn người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế:
+ Xác nhận chính xác người bệnh, đảm bảo chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ;
+ An toàn phẫu thuật, thủ thuật;
+ An toàn trong sử dụng thuốc;
+ An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế;
+ Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế;
+ Phòng ngừa người bệnh bị trượt ngã;
+ Phòng ngừa, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Trang 6- Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân và khách đến thăm; tránh tai nạn rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp
- Hoàn thiện hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chuyên môn, sự cố y khoa bao gồm báo cáo bắt buộc và tự nguyện
- Tổng hợp, đánh giá, phân tích sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân từ đó đưa ra các biện pháp giảm thiểu, phòng ngừa sai sót, sự cố
3 Tập trung nâng cao chất lượng phục vụ tại khu vực đón tiếp, cấp phát
thuốc, thanh toán viện phí, khoa Khám bệnh và khoa Cận lâm sàng
- Duy trì và phát huy triệt để hoạt động của Tổ chăm sóc khách hàng
- Bổ sung các bảng biển hướng dẫn người bệnh quy trình khám, chữa bệnh chi tiết, dễ hiểu, dễ quan sát
- Ban hài lòng người bệnh tiến hành phân tích kết quả khảo sát sự hài lòng của người bệnh để rút ra các vấn đề ưu tiên và đề xuất phương án giải quyết
- Giao cho khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh xây dựng bảng trình tự
và hướng dẫn thực hiện các cận lâm sàng
4 Đẩy mạnh phong trào nâng cao chất lượng trên toàn bệnh viện.
- Phát động các hội thi cải tiến chất lượng
- Đa dạng các hình thức khuyến khích các tập thể, cá nhân có hoạt động tích cực trong phong trào cải tiến chất lượng
5 Duy trì các kết quả đã đạt được của năm 2016; Khắc phục các tiêu chí còn
đang đạt mức thấp theo Biên bản kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm
2016 do Đoàn Kiểm tra của Sở Y tế đánh giá: B3.2, C4.4, C4.6, C5.1, C5.2, C8.1, C10.1, C10.2, D2.5, D3.1, E1.3
IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Các khoa, phòng căn cứ các giải pháp, nội dung các hoạt động nêu trên, đối chiếu cụ thể với các tiêu chuẩn thuộc Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành để xây dựng kế hoạch chi tiết triển khai cải tiến chất lượng tại khoa, phòng mình; Trong kế hoạch cải tiến chất lượng mỗi khoa/phòng xây dựng ít nhất
1 chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá và theo dõi chất lượng hoạt động của khoa/phòng đó (căn cứ trên bộ chỉ số chất lượng chung của toàn viện)
Kế hoạch cải tiến chất lượng của các khoa, phòng phải hoàn thành trước ngày 20/01/2017 để trình Giám đốc bệnh viện phê duyêt
Thư ký Tổ cải tiến chất lượng có nhiệm vụ đánh giá tiến độ cải tiến chất
lượng theo bảng kiểm kèm theo kế hoạch này (Phụ lục 3).
Trang 7Các đồng chí, khoa, phòng được giao trách nhiệm phải theo dõi tiến độ thực hiện các tiêu chí được phụ trách để báo cáo Chủ tịch hội đồng theo định kỳ về thuận lợi, khó khăn, vướng mắc và đề xuất các phương hướng giải quyết kịp thời
để toàn đơn vị hoàn thành mục tiêu theo đúng Kế hoạch đã đề ra./
Nơi nhận:
- Giám đốc, các Phó Giám đốc
- Các khoa, phòng;
- Lưu: VT, KHTH.
CHỦ TỊCH HĐ QLCLBV
GIÁM ĐỐC
Phan Thị Xuân Liễu
Trang 8Phụ lục 1 BÁO CÁO SỐ LƯỢNG, CHẤT LƯỢNG CÁN BỘ HIỆN CÓ CỦA ĐƠN VỊ
Số
Giới
NGẠCH b¸c sü NGẠCH DƯîc sü §H Cử n
NGẠCH
®iÒu dƯìng
KTVY NHS
KẾ TOÁN
CÔNG NGHỆ THÔNG TIN
CÁN BỘ KH ÁC
Trong đó
Trong
đó T D
§¹i häc ¹i h
®
¼ngng
§¹i häc ¹i h
®
¼ngng
®
¼ngng
T S hä Đạ
am N
1 BGĐ 3 2 1 3 3 3 1 1 1
2 TCHC 10 7 3 3 5 2 2 1 1 1 1 1 5 3 Tài vụ 12 1 11 2 5 3 2 5 2 1 1 3 4 1
4 P.KHTH 9 1 8 2 4 1 2 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 5 CNK 4 1 3 1 2 1 2 1 1 2
6 Ngoại 10 5 5 6 4 5 4 2 2 1 1 3 1
7 PTGMHS 9 3 6 2 5 2 5 2 1 1 5 1 1
8 Nội 13 4 9 3 5 4 1 3 5 2 3 1 6 1
9 Nhi 8 3 5 1 4 3 3 2 1 1 1 4 1
10 HSCC 10 3 7 1 5 4 3 3 1 2 2 4 1
11 Lây 9 3 7 2 5 2 6 2 1 1 1 2 3 1
12 Sản 14 3 11 1 3 7 3 7 3 3 4 6 1
13 3CK 11 5 6 1 5 2 3 8 6 2 4 1 2 2
14 Dược 9 3 6 1 4 3 1 4 2 2 4 1 1 1
15 CĐHA 11 8 3 9 1 1 3 5 1 4 1 3 1 1
16 XN 6 1 5 2 1 3 2 2 1 2 1
17 YHCT 12 5 7 2 6 4 3 3 3 1 2 5 1
18 K bệnh 11 3 8 2 4 2 3 8 4 1 3 1 3 2 1
Tổng
Trang 9Phụ lục 2
Số lượng kỹ thuật của bệnh viện đã được Sở Y tế phê duyệt năm 2016
Số lượng Theo phân
tuyến huyện
Vượt tuyến
1. Hồi sức cấp cứu và chống độc 173 46
Trang 10Phụ lục 3.
BẢNG KIỂM THEO CÁC MỤC TIÊU
Mục tiêu 1 100% các khoa, phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 và Đề án cải tiến chất lượng đến năm
2020
A Nội dung công việc
1
Xây dựng Kế hoạch cải tiến chất
Các khoa, phòng Tổ QLCL
Theo dự kiến kinh phí thực hiện Kế hoạch của các khoa, phòng
2
Xây dựng đề án cải tiến chất
Các khoa, phòng Tổ QLCL
Theo dự kiến kinh phí thực hiện Đề
án của các khoa, phòng
3
Hoàn thiện, trình Giám đốc phê
Các khoa,
4
Sơ kết kế hoạch cải tiến chất
Các khoa,
Các khoa,
6
Tổng kết kế hoạch cải tiến chất
Các khoa,
7
Tổng kết đề án cải tiến chất
lượng
Năm 2020
Các khoa,
Trang 11Mục tiêu 1 100% các khoa, phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 và Đề án cải tiến chất lượng đến năm
2020
B Bảng kiểm đánh giá kết quả thực hiện
thực hiện
Khoa/phòng thực hiện
đạt
1 Xây dựng Đề án CTCL đến
năm 2020
Tháng 01/2017
Các khoa/
phòng
Bản Đề án CTCL đến năm 2020 của các khoa/ phòng
2 Xây dựng Kế hoạch CTCL
năm 2017
Tháng 01/2017
Các khoa/
phòng
Bản Kế hoạch CTCL năm 2017 của các khoa/ phòng
3 Hoàn thiện Đề án trình Giám
đốc phê duyệt
Tháng 02/2017
Tổ QLCL Bản Đề án CTCL đến năm 2020 của
các khoa/ phòng được GĐ phê duyệt
4 Hoàn thiện Kế hoạch trình
Giám đốc phê duyệt
Tháng 02/2017
Tổ QLCL Bản Kế hoạch CTCL năm 2017 của
các khoa/ phòng được GĐ phê duyệt
5 Sơ kết Kế hoạch CTCL năm
2017
Tháng 7/2017 Các khoa/
phòng
Bản Sơ kết 6 tháng thực hiện KH CTCL
6 Tổng kết Kế hoạch CTCL
năm 2017
Tháng 12/2017
Các khoa/
phòng
Bản Tổng kết thực hiện KH CTCL
7 Sơ kết Đề án CTCL đến năm
2020
Tháng 12/2017
Các khoa/
phòng
Bản Sơ kết 1 năm thực hiện Đề án CTCL
Trang 12Mục tiêu 2 Đạt được các chỉ số đo lường chất lượng bệnh viện
A Nội dung công việc
Khoa/
phòng thực hiện
Khoa/
phòng phối hợp
Dự kiến kinh phí Quý I Quý II Quý III Quý IV Cả năm
1 Tỷ lệ thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến bệnh viện tuyến huyện đạt trên 80% x x x x x Các khoa KHTHPhòng
Theo
KH của các khoa
2 Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến do vượt quá khảnăng điều trị của bệnh viện dưới 1,5 % x x x Các khoa, KHTHPhòng 0 đồng
3 Không có sự cố y khoa nghiêm trọng nào xảy ra x x x Các khoa KHTHPhòng 0 đồng
4 Không có sự cố ngoài y khoa nghiêm trọng nào xảy ra x x x Toàn BV KHTHPhòng 0 đồng
5 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh với dịch vụ y tế
Ban Khảo sát SHLNB với dịch vụ
y tế
Các khoa 0 đồng
6 Tỷ lệ hài lòng của nhân viên y tế trên 95 % x x Ban KS sựHL của
NVYT
Các khoa 0 đồng