Mở tủy và định vị lỗ tủy chân răng

Để lấy sạch toàn bộ mộ tủy từ phức hợp tuỷ, phần buồng tủy phải được mở đúng cách cho phép lấy sạch tủy buồng và thuận tiện định vị lố tuỷ cũng như lấy sạch tủy chân mà không gây tổn hạ

1

MỞ TỦY VÀ DINH VI LO TUY CHAN RANG

Bộ 3 trong điều trị nội nha Sửa soạn cơ-sinh học, Kiểm soát vi khuẩn và Trám bít hoàn toàn các ống tủy là nền tảng điều trị Tuy nhiên, ngoại trừ

mở tủy để vào lổ tủy và với tới lổ chóp được làm một cách đúng đắn, việc đạt được các mục tiêu khác của bộ ba điều trị nội nha là một việc khó khăn

và tốn thời gian Mục tiêu tối thượng của điều trị nội nha là tạo ra một môi trường mà cơ thể có thể tự lành thương Vì vậy, Mở tủy phù hợp là chìa khóa đổ đạt được mục tiêu này cũng là mục tiêu của điều trị nội nha Mục đích của bài báo này là giúp cho những nhà lâm sàng thaý đổi cách nghĩ

về việc làm thế nào đổ mở vào buồng tủy và tìm thấy hết các miệng ống

tủy Để làm được điều đó, một phương pháp mở tủy có hệ thống giúp vào

được phức hợp tủy và định vị được miệng ống tủy

NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Phức hợp tủy được khái niệm hóa: Khởi đầu và liên tục từ sừng tủy phía mặt

nhai và kết thúc ở lổ chóp Để lấy sạch toàn bộ mộ tủy từ phức hợp tuỷ, phần buồng tủy phải được mở đúng cách cho phép lấy sạch tủy buồng và thuận tiện định vị lố tuỷ cũng như lấy sạch tủy chân mà không gây tổn hại đến khả năng chịu lực của men và ngà thân răng

Tiến trình làm sạch và tạo hình hệ thống tủy này có thể chia là 4 giai đoạn - phân tích trước khi mở tủy, lấy trần tủy, xác định buồng tủy và miệng ống tủy

ở sàn tủy, thực hiện nội nha bằng dụng cụ

PHÂN TÍCH TRƯỚC KHI MỞ TỦY

Lấy mô tủy bắt đầu bằng việc phân tích giải phẫu răng đang điều trị và giải phẫu mô quanh tủy

Đế lấy được hết toàn bộ mô tủy của hệ thống tủy chân, hệ thống tủy buồng thì buồng tủy và các nhánh buồng tủy phải được xác định Theo Krasner và Rankow, buồng tủy của mỗi răng thì nằm ở trung tâm của răng ngang đường

nối men-xi mang (CEJ: Cementoenamel Junction); điều này được gọi là “Luật Trung Tâm” Giá trị của luật này thể hiện trong hình 1a và 1b.

Thiết diện cho thấy Luật Trung Tâm

Luật trung tâm có thể dùng để hướng dẫn cho việc bắt đầu mở tủy Tuy

nhiên, Điểm then chốt là nhà lâm sàng phải hiểu rằng luật thực sự trước sau

như một tại vị trí ngang đường CE.) và không liên quan gì đến giải phẫu

'Vì chúng ta biết rằng buồng tủy luôn luôn ở trung tâm răng và ngang đường

CEJ, mũi khoan xuyên thấu đầu tiên phải hướng về trung tâm răng ở ngang

CEJ Vi thé, bang sự hình dung, mở tủy phải được khởi đầu bằng việc xóa

bỏ trong tâm tưởng hình ảnh mão răng thật hay mão răng bằng phục hồi,

nhìn sâu vào trong răng và tượng tượng cho được CE Như được thấy ở

hình 2, mão răng phục hồi không cho một gợi ý lâm sàng vì giải phẫu mão răng phục hồi không luôn luôn nằm trung tâm đối với CEu

Hinh 2 Vị trí CE.J không thể xác định với mão sai kích thước quá lớn thế này

22

Bước 1

Bước đầu tiên để mở tuỷ bất cứ răng nào đều hải bắt đầu bằng việc xác định

về mặt giải phẫu hinh thai va vj tri cua CEJ Điều này có thể được tiến hành bằng cách sử dụng cây đo túi để khám toàn bộ chu vi của CEJ giúp tưởng tượng hình ảnh CE/, hình 3a - d

rawx‡⁄s1

Hình 3a, b, c, d

Một khi CEJ đã được hình dung, điểm xuyên thấu ở mặt nhai phải được xác định Trên bề mặt nhai của phục hồi, điểm xuyên thấu có thể không liên quan

gì đến hình dạng giải phẫu mặt nhai

Điều này có thể nhìn thấy trên hình 3e, điểm xuyên thấu trên mặt nhai được xác định bằng vòng tròn màu xanh dương Điểm xuyên thấu được định vị dựa trên việc đọc phim, thăm khám bằng cây đo túi nha chu và hình ảnh tượng tượng của chu vi CEJ

Hình 3e Vị trí điểm xuyên thấu xác định dựa trên chu vi CEJ

Để hình dung hình thái sau cùng của buồng tủy có thể lợi dụng những luật khác của giải phẫu buồng tủy, Luật Đồng Dạng Luật này cho rằng: “thành của buồng tủy thì đồng dạng với hình thái bên ngoài của thân răng ở ngang

độ cao của CEJ” Luật Đồng Dạng được minh họa ở hình 4

Luật Đồng Dạng có thể giúp cho nhà lâm sàng có thể mờ rộng lỗ mở tủy đúng cách Có một chổ lồi ra cua CEU hay bất cứ một hướng đặc biệt nào khác thì bưồng tủy cũng mở rộng ra theo hướng đó Ví dụ, nếu răng hẹp theo chiều gần xa, lúc đó, lâm sàng cũng phải hiểu rằng bưồng tủy cũng hẹp theo chiều gần xa, xem hình 5a và 5b.

or

Bước 2

Bước thứ 2 là quyết định góc của răng Điều này được thực hiện nhờ vào

film X-quang và quan sát lâm sàng (hình 6) Cone beam tomography có thể

giúp cho việc xác định góc răng theo hướng má-lưỡi

Hình 6 Xác định góc bằng film X-quang

Bước 3

Ở bước thứ 3, xem hình 7, sẽ tính toán, trên film X-quang, khoảng cách từ đình múi tới vùng chẻ Một khi khoảng cách từ đình múi tới sàn tủy (CPFD:

Cusp Tip - Pulp Flor Diestance) được xác định, mũi khoan dự định sử dụng

phải ngắn hơn khoảng cách này để tránh thủng sàn

Nếu mũi khoan được hướng tới trung tâm CE.J, song song với trục của răng

và độ dài mũi khoan ngắn, việc thủng thành hay sàn tủy sẽ không thể xảy ra.

Hình 7 Khoảng cách từ đình múi tới sàn tủy

Bước4

Với việc xác định chu vi CEJ, góc của trục răng và CPFD, điểm mở tủy có thể được lựa chọn Vì vậy, điểm mở tủy trên mặt nhai thì khác nhau và có thể hoàn toàn phục thuộc vào tất cả các yếu tố trên Tất cả những lời khuyên

về việc hãy bắt đầu mở tủy tại một điểm đặc biệt trên mặt nhai như là hố hay rãnh nào đó có thể dẫn đến lạc đường Trong một số trường hợp kỳ quái, điểm mở tủy có thể nằm trên đình múi Quan điểm của vấn đề này: giải phẫu nội tủy của buồng tủy luôn tuân theo hình thái răng bên ngoài Hình thái răng bên ngoài có thể hình tam giác, hình thang hay hình thái bất kỳ nào đó

KỸ THUẬT MỞ TỦY

Bước 1

"Trước khi bắt đầu, vùng mở tủy phải được chuẩn bị, tất mô răng sâu và phục hồi khiếm khuyết phải được dọn dẹp Để lại những phục hồi hở hay sâu răng

có thể làm cho nhiễm khuẩn trong suốt tiến trình điều trị

Bước 2

Hình dạng và kiểu mũi khoan được dùng thì tùy vào sở thích của nha sỹ A#4 carbide, mũi kim cương tròn, hay mũi #557 chóp có rãnh được dùng phổ biến Đối với mão, đặt biệt mũi kim loại có rãnh dùng để cắt thì sẵn sàn Bất chấp là dùng mũi khoan gì, điểm mở tủy ở mặt nhai phải được quyết định bởi các yếu tố tiền mở tủy (chu vi CEJ, góc trục răng, CPFD) Mũi khoan luôn hướng về phía tâm tưởng tượng của CE.) cho đến khi có cảm giác sụp hầm hoặc đầu tay khoan chạm đình múi Tuy nhiên, cần phải thận trong với từ sụp hầm - cảm giác sụp hầm chỉ xây ra khi bưồng tủy có độ sâu ít nhất là 2mm Khi đánh gia một răng nên điều trị hay kính chuyển, khoảng cách tran-san tly nên là yếu tố quyết định Những răng bị canxi-hóa buồng tủy, như hình 8, nên xem xét kính chuyển.

Hình 8 Ống tủy bị canxi-hoa

Bước 3

Mục đích của mỗi khi mở tủy là phải lấy sạch trần tủy Cho đến khi trần tủy được lấy sạch, mở tủy phải được thực hiện với cái tay khéo léo và cái đầu tỉnh táo không chỉ để tránh đưa mình đến trình trạng phải mò mẩm tìm ống tủy, mà còn tránh rơi vào tình trạng nguy nhiểm thủng thành hay thủng sàn

Miệng ống tủy sẽ hiện ra khi đã lấy sạch trần tủy và mở tủy hoàn tất Điều

này có thể thấy trong “The Access: Box: một hiện tượng Ah-Ha” bao gồm cả những vật liệu tạo hình hình thái bên ngoài Có 2 cách để lấy trần tủy hoặc dùng mũi khoan thẳng mở theo chiều ngang trong khi giữ cho trục mũi khoang song song với trục răng, hoặc dùng mũi khoan tròn đặt vào trong lổ

mờ tủy áp sát vào một thành bên và làm động tác rút ra theo hướng mặt nhai (vuốt trần tủy) Xem hình 9

Hình 9a, 9b, 9c Dùng những mũi khoan khác nhau để lấy trần tủy

Buồng tủy được tiếp tục vuốt cho đến khi việc mở tủy hoàn tất

Cái khó khăn nhất trong bước này là quyết định khi nào thì mở tủy hoàn tất

Để biết khi nào mở tủy hoàn tất thì chúng ta phải tìm hiểu một Luật khá, đó là Luật Đổi Màu Luật này nói rằng màu của buồng tủy thì luôn luôn đậm hơn màu của thành bên Áp dụng Luật Đổi Màu để quyết định khi nào thì mở tủy hoàn tất Vì thành bên sáng hơn, nên sẽ có một đường nối mà tại đó màu sáng và màu đậm hơn gặp nhau Đường nối này, đường nối sàn-thành (floor-wall junction), được thể hình trên Hình 10, băng ngang sàn tủy.

#

Một nhà lâm sàn phải biết rằng mở tủy hoàn tất chỉ khi ông ta có thể thấy được đường nối sàn-thành trong 360° chung quanh sàn tủy như trong Hình

at

Hình 10 Mặt cắt ngang cho thấy đường nối sàn-thành

Hình 11 Mặt cắt ngang cho thấy mở tủy hoàn tất

Bởi đường nối đậm-nhạt (light-dark junction) luôn luôn hiện diện, nếu không

thấy được ở một vị trí nào đó của sàn tủy, nhà lâm sàng biết rằng cấu trúc che phủ đó phải được lấy đi thêm Cấu trúc này có thể là vật liệu phục hồi, ngà sửa chữa hoặc trần tủy đè lên sàn tủy Những cản trở để thấy hết thành này được biểu hiện trên Hình 12 Xác định rõ ràng đường nối sàn-thành là một vấn đề quan trọng bật nhất và duy nhất trong giai đoạn mở tủy điều trị

nội nha

Nếu điều này không đạt được thì nên xem đây là ca cần phải kính chuyển Hình 12 là một ví dụ về mở tủy không hoàn toàn Lưu ý rằng làm thế nao dé thành tủy có thể được gặp được toàn bộ chu vi sàn của buồng tủy

Hình 12 Mở tủy không hoàn toàn Hình 13 Mổ tủy hoàn toàn

VỊ TRÍ MIỆNG ỐNG TỦY - Lổ tủy chân răng

Số lượng lổ tủy chân răng của một răng nào đó có thể không bao giờ được biết trước để khởi đầu cho công cuộc điều trị Mặc dù, phim X-quang có thể giúp đở, có thể xác định số lượng chân răng, cũng như đưa ra các chỉ số trung bình, nhưng hầu hết các trường hợp thì số lượng và vị trí lổ tủy chân răng là không thể xác định được

Vì thế làm thể nào nhà lâm sàng có thể quyết định chính xác số lượng lỗ tủy trong răng mà không gây ra bất cứ một tổ hại nào do quá trình điều trị gây ra? Chỉ có một cách an toàn và hiệu quả là phải thấy toàn bột sự mở rộng cua sàn tủy và sử dụng những điểm giải phẫu khác nhau để xác định

Trong những bài báo trước, đã chứng mình rằng một hệ thống luật có thể đã được sử dụng để xác định vị trí lổ tủy chân răng hiện diện trên sàng tủy

Những luật này là:

Luật Đối Xứng 1: Ngoại trừ răng cối hàm trên, lổ tủy chân răng cách đều đường vẽ theo hướng gần-xa xuyên tâm sàn tủy (Hình 14)

Hình 14 Biểu đồ Luật Đối Xứng 1

Luật Đối Xứng 2: Ngoại trừ răng cối hàm trên, lổ tủy chân răng nằm trên đường vuông góc với đường vẽ theo hướng gần-xa xuyên qua tâm sàn tủy

Hình 15 Biểu đồ Luật Đối Xứng 2

Luật Đổi Màu: Màu của sàn tủy luôn luôn đậm hơn thành tủy (Hình 16a và 16b)

10

-

Luật Vị Trí Lổ Tuy 1: L6 tủy chân răng luôn luôn nằm trên đường nối sàn- thành (Hình 17)

Hình 16a và 16b Luật Đổi Màu

Luật Vị Trí Lổ Tuy 2: Lổ tủy chân răng nằm tại đỉnh của đường nối sàn- thành (Hình 18) Sau khi đường nối sàn-thành được thấy rõ, tất cả các luật đối xứng và luật vị trí có thể được dùng để xác định chính xác vị trí và số lượng lổ tủy chân răng

Hình 17 Luật Vị Trí Lổ Tủy 1 Hình 18 Luật Vị Trí Lổ Tủy 2

Nhìn vào vị trí của các lố tủy trên sàn tủy trong Hình 19 Kiến thức và luật đối

xứng 1 và 2 đã lập tức cho ta xác định sự hiện diện củ lổ tủy thứ 4 Quả thực không chỉ sự hiện diện của lổ tủy thứ 4 mà còn xác định chính xác vị trí của

lổ tủy nữa

4

Hình 19 Vị trí lổ tủy với luật đối xứng

Luật Vị Trí Lổ Tủy 1 và 2 có thể dùng để xác định số lượng và vị trí lổ tủy chân răng Bởi vì tất cả lổ tủy có thể chỉ nằm dọc theo đường nối sàn-thành,

những điểm đen, những vết lòm hoặc những điểm trắng được quan sát thấy

ở bất kỳ nơi nào khác (nghĩa là thành tủy hoặc trên sàn tủy màu đậm) phải được bỏ qua đee63 tránh thủng ra ngoài Luật Vị Trí Lổ Tủy 2 có thể giúp để trập trung vào vị trí chính xách của lổ tủy Những đỉnh hay những góc gấp hình học của sàn tủy đậm sẽ là những gợi ý đặc biệt về trị trí lổ tủy chân

răng Nếu ống tủy chân răng bị canxi-hóa, khi đó vị trí đỉnh sẽ xác định một cách chắc chắn nơi mà nhà lâm sàng phải bắt đầu đi vào với chính mũi

khoan của mình để lấy đi ngà sửa chữa ở miệng ống tủy (Hình 20)

Hình 20 Mẫu cắt ngang cho thấy đình của sàn tủy

Luật Vị Trí Lổ Tủy 1 và 2, kết hợp với Luật Đổi Màu, thường là yếu tố xác

định duy nhất để tìm thấy và định vị ống tủy thứ 2 của chân ngoài-gần răng cối hàm trên (Hình 16) Quan sát giải phẫu sàn tủy trong Hình 16a Dọc theo đường nối sàn-thành, có một góc hình học ở sàn tủy giữa chân ngoài-gần và

12 chân trong Luật Vị Trí Lổ Tủy 1và 2 đã cho thấy sự hiện diện của lổ tủy gần- trong (MB2), xem Hình 16b Lổ tủy này hiện diện trong phần lớn răng cối lớn hàm trên, có thể bất cứ khoảng cách nào so với ống tủy gần-ngoài nhưng phải nằm dọc theo đường nối sàn thành

Luật Đối Xứng 1 và 2 (trừ răng cối lớn hàm trên), Luật Đổi Màu và Luật Vị Trí

Lổ Tủy 1 và 2 có thể áp dụng cho mọi răng Những luật này đặc biệt có giá trị

khi gặp phải những răng có giải phẫu bất thường hay không mong đợi Lưu ý biểu đồ mô tả sàn tủy răng cối nhỏ thứ 2 hàm trên trong Hình 21a Kiến thức

về những luật giải phẫu buồng-sàn tủy lập tức dẫn người quan sát đến nhận

thức rằng có 3 ống tủy trong răng này (Hình 21b)

Hình 21a và 21b Vị trí lổ tủy chân răng thứ 3 trên răng cối nhỏ thứ 2 hàm

trên dùng luật giải phẫu sàn tủy

Một ví dụ khác về giá trị của kiến thức giải phẫu buồng tủy có thể được thấy

trong Hình 22a, một răng cối lớn hàm dưới đã cắt ngang tại CEJ Dung luật

giải phẫu buồng tủy, người quan sát được dẫn đến nhận thức răng chỉ có 2

lổ tủy chân răng trong răng này Vị trí các ống tủy này được xác định trong Hình 22b Nhà quan sát nên lưu ý rằng số lượng các lổ tủy không cần thiết liên quan đến số lượng chân răng Đôi khi, có nhiều ống tủy chân răng trong cùng một lỗ tủy chân răng