Lấy dụng cụ gãy ra ống tủy

Bắt kể loại file nào được các bác sĩ sử dụng, không bao giờ nên sử dụng chúng trong một ống tuỷ khô, vì cố gắng đưa công cụ vào một ống tuỷ khô có thê gây ra ứng suất ma sát quá nhiều và

ase

THU VIEN RANG HAM MAT

⁄

Lay Cac Dung Cu Gay

Đôi khi trong quá trình điêu trị tủy không phâu thuật, một công cụ sẽ gãy trong một hệ thông

ống tuỷ, ngăn chặn đường vào chóp ống tuỷ Dụng cụ này thường là một số loại file hoặc

reamer nhưng có thể bao gồm Gates Glidden hoặc mũi khoan Peeso, lentulo, dụng cụ nén cơ

nhiệt gutta-percha, hoặc đầu của các dung cu cam tay file thăm dò hoặc gutta percha Trong

điều trị lại, rõ ràng sau khi hoàn thành giai đoạn chân đoán có một dụng cụ gãy trong hệ

thống ống tuỷ, hoặc nó có thể chỉ trở nên rõ ràng sau khi loại bỏ các vật liệu trám bít (Hình 25-54) Một X quang kiểm tra sau khi loại bỏ vật liệu trám bít là hữu ích để xem nếu có bất

kỳ cản trở kim loại trong ống Bất kề là loại dụng cụ nào các bác sĩ sử dụng, cho dù thép

không gi hoặc niken titan, và làm thế nào nó được sử dụng bằng tay hoặc động cơ quay,

tiềm năng gãy vỡ luôn tồn tại Tỷ lệ gãy dụng cụ bằng tay báo cáo là 0,25% ; với dụng cụ quay, tỉ lệ dao động từ 1,68% đến 2,4%

Các nguyên nhân phỏ biến nhất đề file gãy là sử dụng không đúng,các hạn chế trong tính chất vật lý, đường vào, giải phẫu ống tuỷ chân răng, và có thê là sai sót trong sản xuất Một nguyên nhân rất phổ biến của gãy dụng cụ là sử dụng không đúng Đó bao gồm lạm dụng hoặc không loại bỏ một dụng cụ cũ và thay thế nó bằng một cái mới khi cần thiết Sau đây là danh sách các hướng dẫn khi nào cần loại bỏ và thay thế dụng cụ.

1 Các tì vết, chang hạn như các khu vực sáng bóng hoặc tróc ra, được phát hiện trên thân dụng cụ

2 Sử dụng quá nhiều gây ra uốn hoặc gấp nếp (phô biến với các dung cụ có kích thước nhỏ ) Một mối quan tâm chính ở các dụng cụ nickel-titanium là chúng có xu hướng

gãy mà không cần cảnh báo; kết quả là, việc giám sát liên tục khi sử dụng là rất quan

trọng

Uốn quá mức hoặc làm cong quá mức cần thiết

Uốn cong do tai nạn Xảy ra trong quá trình sử dụng file

Eile bị xoắn thay vì uốn cong

Ăn mòn được ghi nhận trên công cụ

Dụng cụ nén có đầu hư hại hoặc bị nóng quá mức

Một cách sử dụng không đúng là áp dụng quá nhiều lực lên chóp trong quá trình sử dụng,

đặc biệt với file quay nickel-titanium Áp lực này có thể dẫn đến sự lệch của các công cụ

trong hệ thống ống tuỷ hoặc tăng ma sát ràng buộc đối với các thành ngà có thé dan tới tăng

ứng suất quá mức kim loại, dẫn đến gãy vỡ Bắt kể loại file nào được các bác sĩ sử dụng, không bao giờ nên sử dụng chúng trong một ống tuỷ khô, vì cố gắng đưa công cụ vào một ống tuỷ khô có thê gây ra ứng suất ma sát quá nhiều vào nó Sự bôi trơn liên tục ống tuỷ với

một trong hai giải pháp chất bôi trơn hoặc chất tây rửa là cần thiết Điều này sẽ làm giảm lực

cản ma sát cũng như nâng cao hiệu quả của các công cụ Tắt cả các file có rãnh có khả năng

bào thành ngà, sẽ làm giảm hiệu quả của các công cụ, dẫn đến lực ma sát lớn hơn và cuối

cùng là gãy vỡ Do đó, các tập tin cần được loại bỏ và làm sạch định kỳ trong quá trình đo đạc

Hình 25-50 Trường hợp côn bạc xoắn A, X quang trước phẫu thuật cho thấy viêm quanh

chóp và kỹ thuật trám bằng một côn bạc gãy khắc B, Côn được lèn qua nhưng không thé

được nới lỏng C, Kỹ thuật file bên Hedström cô gắng thực hiện nhưng không thành công

D, Ong Brasseler Endo Extractor được gắn vào côn với xi măng cyanoacrylate E Côn bạc

được lấy ra F, Chụp phim sau khi trám bit G, Tai khdm sau I nam cho thấy sự lành

thương (From Œutmamn JL, Dumsha TC, Lovdahl PE (eds): Problem solving in

endodontics: prevention, identification, and management, ed 4, St Louis, Mosby, 2006.)

JJ ws

an

Hinh 25-51 A, Brasseler Endo Extractor kit (Brasseler MY, Savannah, GA) B, Masserann

kit (MICROMEGA nha khoa VERTRIEB GmbH & Co.KG, Đức) C, Roydent Extractor System (Roydent dental Products, Johnson City, TN) D, Hé thong ldy dụng cụ gãy (SIR)

(Sản phẩm nha khoa Vista, Racine, WI) E, Hệ thống lấy bỏ dụng cụ (IRS) (DENTSPLY

Tulsa nha khoa, Tulsa, OK) (B Courtesy Dr Daniel Erickson.)

Sửa soạn đường vào không hợp lý có thể dẫn đến nhiều vấn dé, trong đó có lực tác dụng quá mức hoặc không cần thiết lên công cụ nếu nó không được phép thâm nhập vào ống tuỷ một cách tự do mà không can thiệp vào các thành xoang Nếu file tiếp xúc với các thành ngà xoang sửa soạn trong quá trình tạo hình, khả năng gãy vỡ tăng lên rất nhiều Đường vào ống tuỷ không đầy đủ cũng tăng số lượng và mức độ nghiêm trọng của sự uốn cong file Lỗi đường vào có thé dẫn đến việc tạo ra một đường cong S do điêu trị và có thê tăng ứng suất

các dụng cụ Tình trạng này đặc biệt nguy hiểm khi sử dụng thiết bị quay máy, việc đi qua

một đường cong S sẽ gây gãy dụng cụ hang dau (Eig 25-55) Giải phẫu học, chăng hạn như

độ cong đột ngột hoặc khắc giải phẫu, làm tăng khả năng bị gãy dụng cụ Khi tiến trình đưa

công cụ bị cản trở, khá tự nhiên khi ta có gắng ép buộc nó thêm Cách tiếp cận này sẽ hiếm

khi dẫn đến file tiến dọc theo con đường tự nhiên và thực sự có thể dẫn đến gãy file, thủng, hoặc tạo khấc.Một số bác sĩ đồ lỗi cho gay dụng cụ vì sai sót sản xuất; Tuy nhiên, điều này

chưa bao giờ được chứng minh là có liên quan lâm sàng và khá hiếm

Việc điều trị tốt nhất cho các dụng cụ gãy là phòng ngừa Nếu kỹ thuật thích hop dé làm

sạch và tạo dáng của hệ thống ống tủy được tuân thủ, gãy file xuất hiện không thường

xuyên Khi xảy ra, X quang cần được thực hiện ngay lập tức X quang này sẽ không chỉ xác nhận sự gãy, nó sẽ cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng thông tin co thể hỗ trợ trong việc loại

bỏ, chăng hạn như vị trí, kích thước của đoạn file gãy, giải phẫu ống tủy, và cuối cùng là khả năng gỡ bỏ Bệnh nhân cần được thông báo về vụ tai nạn và nó ảnh hưởng tiên lượng như

thế nào Ngoài ra, khi một file gãy, như các tai nạn thủ tục điều trị khác, tài liệu ghi chép chỉ tiết là cần thiết đẻ cân nhắc pháp y.và số đoạn file còn lại không nên vứt đi mà được đặt

trong một góc phong bì và giữ trong hồ sơ bệnh nhân

Tiên Lượng

Một dụng cụ gãy không có nghĩa là phải phẫu thuật hoặc mat răng Trên thực tế, tiên lượng

có thê không hê giảm, tùy thuộc vào giai đoạn nào dụng cụ gãy xảy ra, tình trạng trước phẫu

thuật của tuỷ và mô cận chóp, và có hay không các file có thê được loại bỏ hoặc lách qua

Sự hiện diện của một công cụ gãy trong ống tuỷ chính nó không dẫn tới các bệnh lý sau điều

trị Thay vào đó, là sự hiện diện của bất kỳ hoại tử, nhiễm trùng mô tuỷ còn lại trong không

gian chóp ống tuỷ sẽ xác định tiên lượng Kết quả tốt hơn nếu các ông tuỷ được sửa soạn đến giai đoạn cuối trước khi gãy dụng cụ xảy ra.Nếu tuỷ trước điều trị còn sống và không

nhiễm khuẩn (ví dụ, viêm tuỷ không hồi phục), và không có viêm quanh chóp sự hiện diện

của các dụng cụ gãy không ảnh hưởng đến tiên lượng Nếu file có thể lấy bỏ mà không mở

rộng quá mức ống tuỷ hoặc không gây ra một rủi ro do điều trị bổ sung như thủng, tiên

lượng sẽ không bị ảnh hưởng Đi qua các dụng cụ và kết hợp nó vào trám bít cũng không ảnh hưởng đến tiên lượng Tuy nhiên, nếu các dụng cụ không thể được gỡ bỏ hoặc đi qua trong một răng có hoại tử tuỷ và viêm quanh chóp, tiên lượng sẽ không chắc chắn Những trường hợp này nên được theo dõi chặt chẽ Nếu triệu chứng không giảm, phải phẫu thuật

chóp hoặc nhỏ bo

Tiêm năng để loại bỏ một công cụ gãy phụ thuộc nhiều yếu tố và cần được xem xét trong

quá quy trình chẩn đoán Các vị trí của dụng cụ gãy rất quan trọng Nếu dụng cụ gãy kéo dài

vào phân thân thang của ống tuỷ, thu hồi là có khả năng, nhưng nếu các dụng cụ đã gãy sâu

trong ống tuỷ và toàn bộ đoạn gãy nằm ở phần chóp của độ cong ống, loại bỏ theo chiều

xuôi sẽ không được tốt, và cố gắng thực hiện có thể dẫn đến một tỷ lệ biến chứng cao hơn nhiều do điều trị Nếu có bệnh lý dai dang và các file không thể được bỏ qua một cách an toàn, hoặc phẫu thuật chóp hoặc nhồ bỏ sẽ là cần thiết Do sự cân thiết phải mở rộng đường

vào ống tuỷ ở thân răng, độ cong chân răng, lõm dụng cụ gãy sẽ ảnh hưởng đến cơ hội gỡ

bỏ File nickel-titanum có xu hướng bị phá vỡ khi năng lượng siêu âm được áp dụng, cản

trở việc loại bỏ, trong khi dụng cụ bằng thép không øi loại bỏ mạnh mẽ hơn và dễ đàng hơn

với máy siêu âm

Hình 25-52 Trường hợp mình họa sự lành thường mặc dù không có khả năng loại bỏ một

côn bạc gãy A, X quang trước phẫu thuật cho thấy có bệnh lý tủy dai dăng trong một răng cối nhỏ trên và răng cối lớn B, Phim làm việc hién thị côn gãy không thê lấy ra bắt chấp

những nỗ lực lâm sàng rộng C, Trám bit cuối cùng sau hai lần hẹn sử dụng một thuốc canxi

hydroxit bang giữa các lần hẹn D Tái khám sau bốn năm cho thấy liền thương chóp

Hin 25-53 New diéu tri lai con gi khong frank orange phâu thuật chóp có thé can

th iét Luu y con bac co thé n ae du chop b Lege 0, lông thệ kéo côn bạc ra heo mot hudong nguoc, sua yan chóp siêu âm có thê phức Tạp ơi sie hiện diện của côn ạc; cần sua soạn bằng mùi khoan

Hình 25-54 A, X quang trước phdu thuật của một chiếc răng có triệu chứng bị bệnh sau

điều trị B, Mặc dù không rõ ràng trên phim trước phâu thuật, có một cụ nickel-titanium bị

gãy ở Ong xa C, Kiém tra phim cho thấy siêu âm đã loại bỏ file gãy D, Mười ba tháng sau

Chụp phim Bệnh nhân không triệu chứng

Hình 25-55 Giải phdu ng tu phức tạp có thê tăng áp lực gia tăng trên dụng cụ quay, dân đến gay nhw trong ong tuy dang S nay

Kỹ Thuật Lấy Bỏ Dụng Cu Gay

Nhiều dụng cụ và các kỹ thuật khác nhau sẽ được thảo luận trong phân này, tất cả đều là

quan trong bao gồm các trang bị dé loại bỏ dụng cụ gãy Tuy nhiên, không gì quan trọng hơn

là kính hiển vi phẫu thuật (Hình 25-56) Dụng cụ này sẽ không chỉ làm tăng tầm nhìn bằng

cách sử dụng độ phóng đại và ánh sáng, nó cũng sẽ tăng hiệu quả và an toàn của gần như tất

cả các kỹ thuật được thảo luận Việc sử dụng một đèn pha và kính lúp sẽ giúp loại bỏ những cản trở từ ống tuỷ, nhưng nâng cao ánh sáng và độ phóng đại bằng kính hiển vi phẫu thuật

cung cấp một bước nhảy vọt trong tầm quan sát.Nhiều loại trong sỐ các kỹ thuật được mô tả thậm chí không đạt được nếu không sử dụng các công cụ có giá trị này

Một khi bệnh nhân đã được thông báo về các lựa chọn điều trị và các quyết định đã được

thực hiện đề có gắng loại bỏ, sự lựa chọn đầu tiên của bác sĩ điều trị sẽ dựa trên vị trí của các file dãy Nếu file có thê nhìn thay trén lâm sàng ở đường vào và có thê được nắm bắt bằng

một dụng cụ như kìm cầm máu hoặc Stieglitz (Henry Schein, Melville, NY) (xem hình 25-

37) chúng nên được sử dụng giữ vững file và lấy nó ra thông qua việc đường vào tiếp cận

xoang Nhiêu kích cỡ và góc kẹp khác nhau có sẵn hiện nay, và hầu như tắt cả đều là cần

thiết dé loại bỏ vật cản từ nhiều góc độ và mức độ khả năng khác nhau của bác sĩ lâm sàng

Chúng sẽ làm việc tốt nếu đối tượng khá lỏng trong ống tuỷ và nếu các bác sĩ lâm sàng có đường vào tốt Tuy nhiên, việc giữ chặt có thể đôi khi quá khó khăn nếu không loại bỏ câu

trúc răng Một khi đã nắm chặt được file, tốt nhất là kéo ra khỏi ống tuỷ với thao tác ngược

chiều kim đồng hồ Hành động này sẽ tháo ren của nó mắc vào ngà Đây là kỹ thuật đơn giản nhất dé loại bỏ một file gãy Thật không may, rất nhiều file gãy ở những vị trí mà những

chiếc kẹp không thể sử dụng được

Thông thường một file sẽ gãy tại một điểm sâu hơn trong ống tuỷ-nơi tầm nhìn bị khó khăn

Dé loại bỏ dụng cụ gãy trong ống tuỷ, các bác sĩ phải tạo đường vào thang thân-chân răng

Gỡ bỏ chụp hoặc tạo ra một xoang vào lớn thiết lập đầy đủ đường vào thân răng để cho phép

sử dụng các công cụ thích hợp Đường thắng vào chân răng có thê được tạo ra bằng cách sử

dụng các mũi khoan Gates Glidden biến đổi Những mũi khoan này có thể được ân xuống

hoặc cắt với một mũi khoan tại đường kính mặt cắt ngang tối đa của chúng Quá trình này sẽ

tạo ra một giàn đứng đề tạo điều kiện sử dụng siêu âm (Hình 25-57).Một nghiên cứu gần

day cho thay rằng việc sử dụng một dung cu quay Lightspeed biến đồi tương tự nickel- titanium (Céng nghé Lightspeed Inc, San Antonio, TX) da tao ra một nền tảng ở trung tâm

hon ở các ống tuỷ cong hon la Gates Glidden

Dụng cụ siêu âm đã được chứng minh là rất hiệu quả cho việc loại bỏ các bít tắt ống

tuỷ.Những đầu siêu âm được đặt trên phần nền dàn giữa đầu file lộ và thành ống tuỷ và rung xung quanh phần bít tắc theo chiều ngược kim đồng hồ nhằm tạo ra một lực tháo vít vào file

do nó cũng bị rung Kỹ thuật này sẽ giúp loại bỏ các công cụ mà có một chuyên động cắt

theo chiều kim đồng hồ Nếu file chuyền động cắt ngược chiều kim đồng hồ (chăng hạn như

các file tay GT), thực hiện thao tác tháo vít theo ngược chiều kim đồng hồ sẽ cần thiết Năng

lượng áp dụng hỗ trợ trong việc nới lỏng các file, và đôi khi các file sẽ xuất hiện để nhảy ra

khỏi ống tuỷ Cần thận trọng để che các lỗ của các ống tuỷ liền kề với bông hoặc côn giấy để

ngăn chặn các mảnh file gãy mảnh rơi vào chúng, gây trường hợp biến chứng thêm (Hình

25-58) Có rất nhiều kích cỡ khác nhau và góc độ của các đầu siêu âm có săn cho mục đích này, nhưng nói chung tắc nghẽn trong các ống tuỷ càng sâu, đầu siêu âm càng dài và mảnh

Nên nhớ rằng, đầu mỏng và dài phải được sử dụng điện nang rất thấp đề ngăn chặn mũi gãy

(Hình 25-59) Thỉnh thoảng, nếu các dụng cụ gãy có thể vượt qua, việc sử dụng sóng siêu

âm có thê nới lỏng nó Tuy nhiên, cần cân thận khi thực hiện, dé tránh gãy đầu siêu âm hoặc

thủng chân răng Như đã đề cập trước đây, dụng cụ nickel-titanium thường chia thành các mảnh vỡ khi chịu năng lượng siêu âm Các bác sĩ có thể bị cám dỗ đề sử dụng thông tin này

vì nghĩ có lợi cho họ bằng cách áp dụng đầu siêu âm trực tiếp lên file nickel-titanium Mặc

dù phương pháp này có thể có hiệu quả, tuy nhiên việc thúc đây các file gãy thêm vào ống

tuỷ hoặc ra ngoài lỗ chóp có thể làm tăng nguy cơ that bai của kỹ thuật nay

Nếu các ứng dụng trực tiếp của năng lượng siêu âm không nới lỏng đủ để các dụng cụ gãy

được loại bỏ, đoạn gãy phải được nắm lay va lay ra Diéu này được thực hiện với một loạt các kỹ thuật, hầu hết sử dụng một số biến thể của một ống nhỏ microtube Phần giàn nên

được giảm thêm bằng siêu âm cho đến khi đủ tiếp xúc dụng cụ gãy(khoảng 2-3 mm) Quy

trình này cần thực hiện cần thận đề tránh thủng chân răng Một kỹ thuật microtube tương đối

đơn giản là sử dụng một đoạn ống ngắn bằng thép không gi đây tiếp xúc phần cuối của các

đối tượng Một file nhỏ Hedström sau đó được đầy giữa ống và đối tượng, sử dụng một chuyển động theo chiều kim đồng hô để tạo ra khóa cơ tốt giữa dụng cụ gãy, ống microtube,

và các file Hedström Sự liên kết ba đồi tượng sau đó có thể được loại bỏ bằng cách kéo chúng theo chiều thân răng (Hình 25-60)

Một kỹ thuật khác là sử dụng một tiêm nha khoa 25 cùng với dây buộc thép đường kính

0,14-mm Kim được cắt đề loại bỏ cả phan vat dau va cuối vì vậy nó không còn mở rộng ra ngoài trung tâm Cả hai đầu của dây sau đó được luồn qua kim từ đầu tiêm cho đến khi họ

trượt ra khỏi cudi ống, tạo ra một until they slide out of the hub end, creating a wire loop that vòng dây kéo dài Một khi vòng này đi qua xung quanh đối tượng cần lấy bỏ, một kìm kẹp

máu nhỏ được sử dụng dé kéo dây lên va thắt chặt chung quanh vật gãy, sau đó kéo khỏi Ống

tuỷ.Thỉnh thoảng, một ống đường kính lớn hơn và mỏng hơn dây mỏng hơn 0.1 1-mm sẽ tạo

điều kiện thao tác dễ dang hơn (Hình 25-61).

Một kỹ thuật hiệu quả khác, đặc biệt là trong trường hợp có đường vào và tiếp xúc lý tưởng

với file khá khó khăn, là sử dụng một mũi khoan đầu nhọn cắt dé loại bỏ cấu trúc răng xung quanh các file và sau đó sử dụng một dụng cụ nhỏ răng đề gỡ bỏ nó Có rất nhiều bộ dụng cụ

sử dụng những nguyên tắc này với thay đồi nhỏ từ loại này sang loại khác, bao gồm cả các

Endo Extractor (Brasseler USA Inc), các Masserann Kit (Medidenta International Inc), va cac Extractor System (Roydent Dental Product) (xem hinh 25-51)

B6 kit Endo Extractor bao gom một chất kết dính cyanoacrylate được sử dụng để liên kết một ống rong tiép xúc với đầu cuối file gãy loại bỏ Bộ vật dụng này cũng bao gồm bốn kích

cỡ của mũi khoan mồ và nhỏ Yếu tố quan trọng nhất trong việc sử dụng bộ kít này là lựa

chọn kích cỡ phù hợp của ống và tắc nghẽn Nó đã được chứng minh rằng ngay cả với chỉ 1

mm chồng chéo giữa các ống và đối tượng, nếu cho vừa khít, lực dán được tạo ra bằng cyanoacrylate có thể đủ mạnh để loại bỏ nhiều vật cản Tuy nhiên, lượng chồng lên nhau

khuyến cáo giữa ống và sự tắc nghẽn là 2 mm Thời gian cần thiết cho các chất kết dính đông cứng nhằm đảm bảo lực dán đủ mạnh đề loại bỏ là 5 phút cho trường hợp vừa khít và

10 phút nếu lỏng.Một nhược điểm của công cụ này là các mũi khoan mô lớn hơn nhiêu so với tiêu chuân ISO tương đương, vì vậy các nhà sản xuất cũng đã bổ sung thêm một mũi khoan mô riêng biệt nhỏ hơn được bán riêng rẽ với các kit Mũi này tương ứng tốt hơn với

máy hút nhỏ hơn và loại bỏ ít ngà răng, có thê làm giảm khả năng làm suy yếu các chân và

nguy cơ gãy gốc Nhược điềm nữa là các mũi khoan cắt rất mạnh tay khi mới nhưng mòn khá nhanh chóng Khi mới lực cắt của chúng có thé dẫn đến thủng hoặc thậm chí gãy đối tượng, vì vậy cân thận tuyệt đối là cần thiết khi sử dụng công cụ này (Hình 25-62)

Hình 25-56 Kính hiên vi phẫu thuật không chỉ là vô giá trong việc giúp đỡ loại bỏ các dụng

cu gãy, nó là một công cụ cân thiết cho cdc thi tuc này.