Những vấn đề liên quan tới bệnh suy tim

ĐỊNH NGHĨASuy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu suy tim tâm trươ

SUY TIM

ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim do THA và bệnh ĐMV cũng ngày càng tăng, chiếm đa số ở suy tim trên người lớn.

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng

- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim

- Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)

- Thuyên tắc phổi

Nguyên nhân của suy tim tâm trương

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI

NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI

Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất.

Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.

Bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van 3 lá.

Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái

Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất là suy tâm trương.

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ

Suy tim trái và suy tim phải ở giai đoạn cuối

Ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ còn gặp các nguyên nhân sau: các bệnh cơ tim

giãn, cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng.

C Ơ CHẾ BỆNH SINH

SỨC CO BÓP CƠ TIM

TIỀN GÁNH CUNG LƯỢNG TIM HẬU GÁNH

TẦN SỐ TIM

C Ơ CHẾ BỆNH SINH

1 Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm

trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn về

thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu

trong tâm thất thì tâm trương.

2 Hậu gánh: hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm;

do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.

C Ơ CHẾ BỆNH SINH

3 Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu.

4 Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần

số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu Suy

tuần hoàn xảy ra khi rối loạn các yếu tố 1,2 và 4, suy

tim xảy ra khi thiếu yếu tố 3

cũng tăng thể tích cuối tâm trương.

Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng

ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim

Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất

bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.

CHẨN ĐOÁN: Suy tim trái

1.Triệu chứng lâm sàng

1.1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở và ho.

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất: khó thở khi gắng sức, từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần;

Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho

khan, có khi có đàm lẫn máu.

1.2.Triệu chứng thực thể:

Khám tim: mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được

tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình

thường.

Cận lâm sàng

X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim

trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với

cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu

âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên

nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ vv Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

DÀY THẤT TRÁI

X QUANG SUY TIM TRÁI

X QUANG HẸP 2 LÁ

Siêu âm tim 4 buồng/ suy tim trái

Chẩn đoán xác định suy tim:

(Tiêu chuẩn Framingham)

+Ho về đêm +Khó thở gắng sức +Gan lớn

+Tràn dịch màng phổi +Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

+Tim nhanh (>120 /phút) +Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán hoặc phát hiện

yếu tố làm nặng suy tim

ECG; Phim ngực sau trước; Siêu âm tim

Huyết đồ;

Tổng phân tích nước tiểu;

Điện giải đồ (bao gồm cả calcium và magnesium)

Đường máu lúc đói;

Lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL,

KHUYẾN CÁO ESC-2012

Suy tim với phân suất tống máu

giảm (HFrEF≤ 40%)

ESC 2012, HFrEF được chẩn đoán khi

(1) Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

(2) Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

(3) Phân suất tống máu (EF) thất trái giảm

Suy tim với phân suất tống máu bảo

tồn (EF≥50%)

(a) có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy

tim lâm sàng;

(b) Bằng chứng về sự bảo tồn hay bình

thường phân suất tống máu thất trái; và

(c) bằng chứng về bất thường rối loạn chức

năng tâm trương thất trái có thể được

xác định bằng siêu âm tim Doppler hoặc thông tim.

KHUYẾN CÁO ESC-2012

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo

mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không

có cơn khó thở kịch phát

Xanh tím: tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

2.Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên:

Gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi

là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc

Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450 Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch

ngoại biên tăng cao.

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng

phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.

Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân

suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3

lá cơ năng hậu quả của dãn buồng thất phải Huyết

áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.

CHẨN ĐOÁN: Suy tim phải

Cận lâm sàng

X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác: trên phim thẳng: phổi mờ,

cung động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn.Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch

phổi.

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch phổi thường tăng.

Siêu âm tim

CHẨN ĐOÁN: Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi

tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ có thể dày cả 2 thất.

PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA

Theo Hội Tim Mạch New York: Chia làm 4 độ:

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu

chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình

Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên

kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi.

Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu

3 Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu

âm tim bất thường, tăng peptide thải natri niệu

Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (td: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn B là mức tiến triển của GĐ A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng

cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim.

Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…

C

Giai đoạn suy tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc

dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm trương

Có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy tim

Chỉ định điều trị suy tim: loại I, loại IIa,

loại IIb và loại III.

Loại I: khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả đồng ý là thủ thuật hữu ích có hiệu quả hoặc biện pháp điều trị có lợi và hiệu quả (phải làm)

Loại II khi có chứng cớ đối nghịch và/hoặc quan điểm

khác biệt về sự hữu ích và hiệu quả của thủ thuật hoặc

biện pháp điều trị (nên làm):

Loại IIa khi chứng cớ/quan điểm ủng hộ nhiều hơn (nên làm).

Loại IIb khi chứng cớ/quan điểm ủng hộ kém hơn, chưa

có chứng cứ rõ (cân nhắc)

Loại III khi có chứng cớ khoa học và/hoặc tất cả đồng ý

là thủ thuật không hữu ích và trong vài trường hợp có thể

có hại (không làm)

NT-Pro BNP trong chẩn đoán suy tim

Giá trị cộng hưởng của NT-ProBNP

trên siêu âm tim

NT-Pro BNP >300pg/mL có giá trị chẩn đoán với

độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 60%, giá trị dự báo âm tính 98%

KHUYẾN CÁO MỚI NĂM 2013

Cập nhật các chiến lược dự phòng suy tim.

Cập nhật các xét nghiệm gen cho bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn vô căn).

Tập trung hơn vào chất lượng cuộc sống của người bệnh, gồm cả các vấn đề về chăm sóc giảm nhẹ trong giai đoạn cuối (palliative care).

ĐIỀU TRỊ

DIỄN TIẾN BỆNH TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ

1.Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

Nghỉ ngơi là quan trọng trong trường hợp suy tim nặng, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

Ăn lạt: Suy tim độ 1,2: muối < 2g/ngày; độ 3,4:

muối < 0,5g/ngày

Tránh xúc động và gắng sức.

2 Giảm tiền gánh: dùng lợi tiểu

Lợi tiểu kháng Aldosterone như Aldactone viên 75mg hoặc Aldactazine viên 75mg, 1-2 viên/ngày Hydrochlothiazid 25mg ngày 1-4 viên, thêm kali Furosemid: ống 20mg, viên 40mg ngày 2-3 viên, thêm Kalichlorua 1-2g/ngày, mỗi đợt 10 ngày.

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu

TL : Bristou MR et al In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005 7 th ed, p 573

Thiazide + Furosemide + Spironolactone= kết hợp mạnh

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Các loại lợi tiểu

Sử dụng lợi tiểu kháng aldosterone trong suy tim

Cân nhắc sử dụng khi b/n NYHA III-IV

Khi Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu <

250micromol/L Thêm liều thấp : spironolactone 25mg/ng hoặc eplerenone 25mg/ngày

12,5-Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày

K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều lợi tiểu kháng

aldosterone

Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J

2005 ; 26 : 1115-1140

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Tăng tính co bóp cơ tim, làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền ở tim, tăng tính kích thích ở thất.

Thường dùng 2 loại sau: Digoxin: đào thải nhanh nên

ít gây nhiễm độc, đạt liều điều trị nhanh và dễ cho thuốc Digitoxin thải chậm dễ ngộ độc

Tương tác thuốc đối với Digoxin: Erythromycin và Tétracyclin làm ngăn cản sự chuyển hóa Digoxin, gây xáo trộng môi trường vi khuẩn bình thường của đường tiêu hóa, mức Digoxin huyết thanh có thể tăng thêm 10-40% khi cho các loại kháng sinh này,

Digoxin huyết thanh tăng 50% khi cho kèm Quinidine, Vérapamil và Amiodarone cũng gây gia tăng nồng độ Digoxin trong máu

Chống chỉ định Digoxin: hiếm, cẩn thận trong nhồi máu cơ tim cấp, chống chỉ định tuyệt đối: Blốc nhĩ thất, Blốc nhánh trái hoàn toàn.

Sử dụng Digoxin khi có suy thận phối hợp nên thận trọng và giảm liều

Khi điều trị Digoxin cần nắm vững các triệu chứng ngộ độc và cách xử trí khi bị ngộ độc.

Cho đến nay chưa có tài liệu nào nói rõ cụ thể liều điều trị Digoxin vì Digoxin tùy thuộc vào độ nhạy cảm của từng bệnh nhân

Liều điều trị Digoxin

Nên sử dụng liều thấp thay vì liều cao như trước đây

Suy tim độ 4: Digoxin gần như không có tác dụng,

không nên cho liều cao dễ gây ngộ độc Có thể dùng

một số thuốc trợ tim như:

Dopamine: Tăng sức co bóp cơ tim do kích thích thụ thể

β1, thường truyền tĩnh mạch với liều 2-5µg/kg/phút.

Dobutamine: Liều truyền tĩnh mạch 1-2 µg/kg/phút.

Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao

All-cause mortality Hospitalization

TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; 5 (suppl I): I 64 – I 68

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

Giảm hậu gánh

Bằng các thuốc giãn mạch, có 2 nhóm chính: Nhóm giãn mạch kinh điển và nhóm ức chế men chuyển

Các thuốc ức chế men chuyển

giảm sản xuất aldosteron của tuyến thượng thận và như vậy sẽ làm giảm sự giữ Natri và nước ở thận.

arginin vasopresin

Cung lượng được cải thiện, dòng máu đến hệ

cơ bắp tăng lên và kết quả là sự chịu đựng gắng sức tăng lên

sử dụng sớm trong suy tim và sau nhồi máu cơ tim làm giảm sự dãn các buồng tim và sự phì đại mà chúng thường đi kèm với nhau

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/Suy tim

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

Chẹn bêta Liều Tăng liều liều Liều mục tiêu Thời gian

khởi đầu (mg/ngày) (mg/ngày) chỉnh liều liều

(mg) Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 tuần lễ/tháng Metoprolol 12.5/25 25,50,100,200 200 tuần lễ/tháng

Thuốc có tác dụng lên beta 1 với hai cơ chế tác

động : gắn trực tiếp vào các thụ thể beta của cơ

tim, giống hệt như các catecholamin khác, ngoài ra làm giải phóng Noradrenalin từ các sợi thần kinh giao cảm trong trái tim

Dopamine cũng có tác dụng cưòng các thụ thể đặc hiệu dopamine ở mạch thận, mạch vành và mạch não.

Các tác dụng dopamine

Phụ thuộc rất nhiều vào liều lượng

Ở liều thấp 1-3 microgam/kg/phút chuyền tĩnh mạch, tác dụng cường đặc hiệu dopamine trội lên với sự giảm nhẹ sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng máu tới thận vì vậy làm tăng lượng nước tiểu

Ở liều trung bình từ 5-7 microgan/kg/phút thuốc có tác dụng tăng lực co cơ tim.

Ở liều cao hơn, tác dụng anpha chiếm ưu thế làm tăng sức cản ngoại biên và huyết áp

Cũng giống như noradrenaline và adrenaline Dopamine hay được dùng kết hợp với các thuốc dãn mạch như nitroprussiate khi dùng liều cao.