Bài viết trình bày xác định và phân loại những vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) sử dụng đường tiêm, truyền tại khoa Tim mạch, Nội tổng hợp, Ngoại tiêu hóa của một bệnh viện đa khoa hạng 1.
Trang 1XÁC ĐỊNH NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC (DRPS)
SỬ DỤNG ĐƯỜNG TIÊM, TRUYỀN, TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG
CỦA MỘT BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẠNG I
Trần Thị Ngân 1 , Nguyễn Thị Thu Phương 1 , Ngô Thị Quỳnh Mai 1 , Hà Quang Tuấn 2
TÓM TẮT 27
Mục tiêu: xác định và phân loại những vấn đề
liên quan đến thuốc (DRPs) sử dụng đường tiêm,
truyền tại khoa Tim mạch, Nội tổng hợp, Ngoại
tiêu hóa của một bệnh viện đa khoa hạng 1
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
cắt ngang, quan sát trực tiếp, không can thiệp,
xác định DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng
thuốc đường tiêm, truyền Quan sát thực hiện
thuốc được ghi nhận trong giờ làm việc vào các
ngày trong tuần, từ ngày 10/02 đến 28/02/2020, 5
ngày liên tục tại mỗi khoa
Kết quả: 474 liều thuốc tiêm, truyền đã được
quan sát, ghi nhận được 287 DRPs Trung bình
có 0,63 DRPs/ lượt thực hiện thuốc Chiếm tỉ lệ
cao nhất là DRPs tốc độ đưa thuốc quá nhanh
(45,57%) và đưa thuốc quá chậm (16,93%) Tiếp
theo là DRPs sai lệch thể tích dung môi hoàn
nguyên (10,37%)
Kết luận: quá trình chuẩn bị và dùng thuốc
đường tiêm tĩnh mạch với các dạng thuốc cần
hoàn nguyên, pha loãng có nguy cơ cao gặp phải
DRPs Việc khảo sát quy trình thực hiện thuốc sẽ
giúp nâng cao tính an toàn, hiệu quả và giảm chi
phí dùng thuốc một cách đáng kể
1 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
2 Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng
Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Ngân
Email: ttngan@hpmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 19.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 16.4.2021
Ngày duyệt bài: 20.5.2021
Từ khóa: DRPs, sai sót thuốc, khoa nội,
khoai ngoại, thuốc tiêm truyền,
SUMMARY
IDENTIFYING DRUG-RELATED PROBLEMS (DRPS) OF INJECTABLE DRUGS IN SOME CLINICAL DEPARTMENTS OF A TERTIARY
HOSPITAL Objectives: to determine the prevalence of
DRPs in preparation and administration process
of intravenous drugs at cardiology department, internal medicine department, gastrointestinal surgery department
Methods: a cross-sectional study was
conducted in the intensive care unit of a teaching hospital in Vietnam Data was collected by direct observation, 8 hours per day, 5 working days for each deparment, from 10/02 to 28/02/2020
Results: This study included 474 parenteral
doses There were 287 DRPs, with an average of 0.63 DRPs per observation The most common DRPs related to rapid administration rate (45.57%), slow administration rate (16.93%), and wrong volume of reconstituted solutions (10.37%)
Conclusion: there is a high rate of DRPs in
preparing and dispensing of intravenous drugs This study enhanced the awareness of the medical staff and the hospital management with regards to the reality of DRPs
Keywords: DRPs, medical errors, internal
medicine, intravenous medications, parenteral drugs
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Những vấn đề liên quan đến sử dụng
thuốc (Drug Related Problems – DRPs) là
những tình huống liên quan đến điều trị bằng
thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy
hại cho sức khỏe người bệnh [5] Bệnh nhân
điều trị nội trú có nguy cơ gặp phải DRPs
trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc do
thường phải sử dụng những đường đưa thuốc
phức tạp, nguy cơ cao như đường tiêm,
truyền tĩnh mạch [1] Nghiên cứu này được
thực hiện với mục tiêu xác định và phân loại
DRPs trong quá trình chuẩn bị và đưa thuốc
tại 3 khoa Tim mạch, Nội tổng hợp, Ngoại
tiêu hóa, từ đó xây dựng cơ sở cho việc xử trí
và phòng tránh DRPs hiệu quả, phù hợp với
thực tế điều trị tại Việt Nam
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: là quan sát ứng
với quá trình chuẩn bị và dùng mỗi liều
thuốc đường tiêm, truyền được điều dưỡng
thực hiện cho bệnh nhân Một liều thuốc là
lượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng
thuốc) được kê đơn sử dụng trong một lần và
một thời điểm nhất định trong ngày Thời
gian quan sát: từ 7h30-12h00 và
13h30-17h00 mỗi ngày, trong 5 ngày làm việc liên
tục tại mỗi khoa, từ ngày 10/02 đến
28/02/2020 Nghiên cứu được thực hiện tại 3
khoa Tim mạch, Nội tổng hợp, Ngoại tiêu
hóa, của một bệnh viện đa khoa hạng 1
Phương pháp nghiên clư: mô tơng pháp
nghiên clượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối
với từng thuốc) được kê đơn sử dụng trong
một lần và một thời điểm nhất định trong
ngày Thời gian nghiên cháp ngh tiiên cháp
nghiên ctriiên chátriiên cháp nghiên clượng
thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc)
được kê đơn sử dụng trong một lần và một
thời điểm nhất định trong ngày Thời gian
quan sát: từ 7h30-12h00 vnhiiên cháp nghiên clượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc) được k, 5 ngày liên tục tại mỗi khoa Sau khi phát hiiên clượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc) được k, 5 ngày liên tục tại mỗi khoa.một thời điểm nhất định trong ngày Thời gian quan sát: từ 7h30-12h00 và 13h30-17h00 mỗi ngày, trong 5 ngày làm việuần, từ ngày 10/02 đến 28/02/2ân loại của Elizabeth A F [3]
Phương pháp xử lý số liệu: toàn bộ dữ
liệu được nhập, xử lý trên phần mềm R 3.3.1 Các biến không liên tục được thống kê theo
tần suất và tỷ lệ phần trăm
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc
Trong 474 lượt quan sát chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm truyền của điều dưỡng, tất cả
có 228 DRPs so với y lệnh (tỉ lệ 40,93%) với 0,48 DRPs/ lượt thực hiện thuốc Có 287 DRPs so với hướng dẫn (tỉ lệ 55,56%) với 0,63 DRPs/một lượt thực hiện thuốc, tỉ lệ này tương tự với nghiên cứu của Lê Thị Hằng với 52,2% sai sót trong thực hành thuốc [1] Trong đó, đường truyền tĩnh mạch ghi nhận có sai sót nhiều nhất so với y lệnh với tỉ lệ sai sót là 74,18% So với hướng dẫn, sai sót nhiều nhất khi đưa thuốc qua đường tiêm tĩnh mạch với 84,82% Đường tiêm bắp
và tiêm dưới da chưa ghi nhận thấy bất kì sai sót nào trong các liều được quan sát So với
y lệnh sai sót phổ biến nhất là tốc độ đưa thuốc quá nhanh (47,94%), sai thể tích dung môi hoàn nguyên (10,65%), sai dung môi hoàn nguyên (9,83%), tốc độ đưa thuốc quá chậm (4,5%), sai thời điểm dùng thuốc (4,2%), sai đường dùng (3,16%), sai liều (1,9%), sai dung môi pha loãng (0,3%), sai thể tích dung môi pha loãng (0,94%) So với
Trang 3hướng dẫn, sai sót phổ biến nhất là tốc độ
đưa thuốc quá nhanh với 45,57% và đưa
thuốc quá chậm 16,93% Tiếp theo là sai
dung môi hoàn nguyên 10,37%, 9,9% các
lượt chuẩn bị có sai thể tích dung môi hoàn
nguyên và sai thể tích dung môi pha loãng chiếm 1,82% các lượt chuẩn bị thuốc của điều dưỡng Tỉ lệ DRPs cụ thể được thể hiện trong hình 1
Hình 1 Tỉ lệ DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc theo từng nhóm DRPs
Trang 4Tỷ lệ DRPs ở các khoa lâm sàng
Tỉ lệ xuất hiện DRPs tại khoa ngoại tiêu
hóa cao hơn khoa tim mạch và khoa nội tổng
hợp Lý giải cho sự khác biệt này là do tỉ lệ
sử dụng thuốc đường tiêm truyền tại khoa
ngoại tim mạch cao hơn các khoa còn lại So
với hướng dẫn, DRPs nhiều nhất ở khoa
ngoại với 63,29%, tiếp đến là khoa nội tổng hợp với 50,89% và khoa tim mạch là 46,99% So với y lệnh, DRPs gặp nhiều nhất
ở khoa ngoại tiêu hóa (53,60%), khoa tim mạch (49,00%) và khoa nội tổng hợp (20,70%) (hình 2)
Hình 2 Tỉ lệ DRPs trong thực hiện thuốc tiêm, truyền theo khoa lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tỉ lệ
sai sót chung trong thực hành thuốc của điều
dưỡng so với hướng dẫn cao hơn so với y
lệnh Điều này có thể giải thích bởi hai lý do
Thứ nhất, điều dưỡng là người chịu trách
nhiệm thực hiện thuốc theo y lệnh, trong khi
phần lớn các lượt chỉ định thuốc tiêm truyền
(100% lượt chỉ định tiêm tĩnh mạch) của bác
sĩ là thiếu thông tin về cách dùng thuốc Như
vậy, đây là sai sót trong kê đơn thuốc tiêm
truyền của bác sĩ Thứ hai, khi bác sĩ chỉ định
thiếu thông tin, trong quá trình thực hiện
thuốc điều dưỡng cũng không hỏi lại bác sĩ
về các thông tin bị thiếu và tự ý làm theo thói
quen, kinh nghiệm làm việc Trường hợp này lỗi sai thuộc về điều dưỡng
DRPs trong giai đoạn chuẩn bị
Sai dung môi hoàn nguyên chiếm tỉ lệ 9,83% các lượt quan sát thực hiện thuốc, trong đó pantoprazol chiếm 38% và meclofenoxat chiếm 35% các lượt thực hiện
có sai sót Cả 2 thuốc này đều được nhà sản xuất đóng gói đi kèm với một ống 10ml nước cất (với meclofenoxat) và 10ml NaCl 0,9% (với pantoprazol) để pha thuốc, hướng dẫn chỉ dùng dung môi này để pha thuốc Theo một hướng dẫn của ASHP, việc sử dụng NaCl thay thế nước cất pha tiêm có thể dẫn
Trang 5đến kích ứng tại chỗ tiêm, viêm tĩnh mạch vì
dung dịch có độ thẩm thấu cao hoặc kết tủa
do đạt nồng độ bão hòa [4] Mặc dù trên thực
tế không ghi nhận những hậu quả lâm sàng
này nhưng thói quen sử dụng NaCl thay thế
cho nước cất pha tiêm có thể làm tăng nguy
cơ xảy ra tai biến
Sai thể tích dung môi hoàn nguyên chiếm
10,65% các lượt quan sát thực hiện
thuốc của điều dưỡng, sai sót này liên quan
đến nhiều yếu tố khách quan như yếu
tố cá nhân, kinh nghiệm làm việc, số lượng
bệnh nhân, khối lượng công việc của
các điều dưỡng So với hướng dẫn, sai dung
môi hoàn nguyên chiếm 10,37%, và sai thể
tích dung môi hoàn nguyên chiếm 9,9% các
lượt quan sát chuẩn bị thuốc của điều
dưỡng Tỉ lệ này gần tương đương với tỷ lệ
sai sót về dung môi hoàn nguyên/pha
loãng trong 1 nghiên cứu tiến hành tại Tây
Ban Nha năm 2012 với tỷ lệ sai sót là
8,6% [6] và thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn
Khánh Linh năm 2017 với 16,2% ở
khoa Truyền nhiễm và 67,8% ở khoa Hô hấp
[2] Lý do kết quả nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Khánh
Linh do các thuốc ở dạng bột pha tiêm chiếm
tỉ lệ thấp hơn (30,38%) Mặt khác, nghiên
cứu của Nguyễn Khánh Linh tiến hành ở 2
khoa truyền nhiễm và khoa hô hấp, tỉ lệ bệnh
nhân sử dụng các thuốc kháng sinh cần hoàn
nguyên/pha loãng trước khi dùng cao hơn
nghiên cứu của chúng tôi Hơn nữa, quá trình
chuẩn bị thuốc cũng phụ thuộc nhiều vào
thói quen, kinh nghiệm làm việc của điều
dưỡng tại mỗi khoa phòng, mỗi bệnh viện
DRPs trong giai đoạn dùng thuốc
Sai tốc độ dùng chiếm tỉ lệ cao nhất với
45,57% lượt đưa thuốc quá nhanh và 16,93%
lượt đưa thuốc quá chậm so với hướng dẫn,
kết quả này cao hơn một nghiên cứu quan sát
ở Iran năm 2013 với 20,7% sai sót do tiêm tĩnh mạch nhanh [7] Nhóm thuốc sai tốc độ nhiều nhất là kháng sinh với 28,3% Với các thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch, bác sĩ không chỉ định tốc độ tiêm, trong khi 85,71% thuốc có tốc độ tiêm dưới 1 phút, chỉ
có 1,1% lượt tiêm tĩnh mạch trong 1 phút Thực tế trong quá trình quan sát chúng tôi chưa ghi nhận bất cứ vấn đề nghiêm trọng nào trên bệnh nhân khi tiêm tĩnh mạch nhanh, dù tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gặp tai biến nghiêm trọng như sốc sau khi tiêm quá nhanh do nồng độ thuốc trong máu tăng cao đột ngột đến mức liều độc Mặt khác, tốc
độ truyền cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc, đặc biệt là các thuốc kháng sinh Cụ thể kháng sinh nhóm Quinolon thường kém ổn định, dễ bị phân hủy bởi ánh sáng, do vậy nếu thời gian truyền quá lâu sẽ làm giảm độ ổn định của thuốc
Sai sót do sai đường dùng chiếm tỉ lệ 3,16% các lượt thực hiện thuốc so với y lệnh, trong đó meclofenoxat (Bidilucin) chiếm 73% tổng số lượt thực hiện thuốc sai đường dùng Trong khi chỉ định của bác sĩ là tiêm tĩnh mạch, điều dưỡng lại pha vào dịch truyền đi kèm và tiến hành truyền tĩnh mạch Nguyên nhân do khi tiêm tĩnh mạch meclofenoxat, bệnh nhân cảm thấy đau buốt tại vị trí tiêm nên điều dưỡng tiến hành pha loãng và truyền tĩnh mạch để giảm khó chịu cho bệnh nhân Sai liều chiếm tỉ lệ 1,9% các lượt quan sát thực hành thuốc, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Hằng năm với 2,9% [1] Sai liều chỉ xảy ra đối với meclofenoxat (Bidilucin) ở khoa tim mạch, bác sĩ chỉ định 2 lọ tiêm tĩnh mạch sáng/tối, nhưng điều dưỡng sử dụng cả 2 lọ cho một lần đưa thuốc trên bệnh nhân Sai sót này xảy
ra với tất cả các thuốc meclofenoxat dùng đường tiêm tĩnh mạch và với tất cả điều
Trang 6dưỡng thực hiện Như vậy, đây là một sai sót
mang tính hệ thống, nhóm nghiên cứu cho
rằng, để hạn chế sai sót cần thiết phải có sự
tham gia của dược sĩ lâm sàng phối hợp với
khoa Dược bệnh viện, tổ chức các buổi đào
tạo chuyên môn về những ảnh hưởng của sai
sót trong thực hành thuốc đến hiệu quả điều
trị trên bệnh nhân
Trong các lượt thực hiện thuốc tiêm
truyền tĩnh mạch mà chúng tôi quan sát được
của điều dưỡng, không có trường hợp các
thuốc bị trộn lẫn trong cùng bơm tiêm hoặc
chai truyền Tuy vậy khi quan sát thực hiện
thuốc của các điều dưỡng, chúng tôi nhận
thấy với các thuốc được chỉ định đồng thời
trên cùng bệnh nhân sẽ được truyền liên tục
trên cùng một đường dây truyền mà không
có thao tác tráng dây truyền, trừ trường hợp
bệnh nhân được chỉ định truyền 2 loại kháng
sinh liên tiếp, điều dưỡng tráng dây truyền
bằng NaCl 0,9% (1 trường hợp ở khoa nội
tổng hợp khi truyền linezolid sau khi truyền
Quinrox) Đối với các thuốc tiêm tĩnh mạch,
thuốc sẽ được tiêm qua ống kim luồn với
cùng dây truyền với thuốc truyền tĩnh
mạch, trong những trường hợp này điều
dưỡng có thao tác dừng truyền trong thời
gian tiêm thuốc khác Tuy chỉ một lượng nhỏ
các thuốc tiếp xúc với nhau trong một thời
gian ngắn nhưng phản ứng tương kỵ hoàn
toàn có thể xảy ra làm giảm chất lượng thuốc
thậm chí ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh
nhân
IV KẾT LUẬN
Quá trình chuẩn bị và sử dụng thuốc
đường tiêm, truyền có nguy cơ cao gặp phải
DRPs Trung bình có 0,63 DRPs/lượt thực
hiện thuốc Chiếm tỉ lệ cao nhất là DRPs tốc
độ đưa thuốc quá nhanh (45,57%) và đưa
thuốc quá chậm (16,93%) Tiếp theo là DRPs sai lệch thể tích dung môi hoàn nguyên (10,37%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Thị Hằng, Đánh giá sai sót trong kê đơn
và thực hành thuốc tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, 2015
2 Nguyễn Khánh Linh, Khảo sát tính hợp lý
trong cách sử dụng kháng sinh tiêm truyền tại một số khoa lâm sàng bệnh viện E, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, 2017
3 Elizabeth A F., Barker K N., Research on
errors indispensing and medication administration, Medication errors, 2007, pp 15-35
4 Gandhi Ronak G, Steiger Samantha N, et al., IV push administration of medications
reconstituted with 0.9% sodium chloride injection, The Bulletin of the American Society of Hospital Pharmacists, 75(12),
2018, pp 851-852
5 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation, PCNE classification for drug
related problems V 4, 2002, pp 1-3
6 Rodriguez-Gonzalez Carmen Guadalupe,
Herranz-Alonso Ana, et al., Prevalence of medication administration errors in two medical units with automated prescription and dispensing, Journal of the American Medical Informatics Association, 19(1), 2012, pp
72-78
7 Seden Kay, Kirkham Jamie J, et al.,
Cross-sectional study of prescribing errors in patients admitted to nine hospitals across North West England, BMJ open, 3(1), 2013,
pp e002036