Bài giảng phù phổi cấp PULMONARY EDEMA

 Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột > 20 – 25 mmHg trong suy tim trái cấp:  lượng dịch và protein thoát qua lớp nội mạc mao mạch > ngưỡng dẫn lưu của hệ bạch mạch  tích tụ lạ

PHUØ PHOÅI CAÁP

TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa

MỤC TIÊU

1 Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của phù phổi

2 Trình bày được phân loại phù phổi cấp dựa trên cơ chế ban đầu

3 Trình bày được lâm sàng và cận lâm sàng của phù phổi cấp do tim

4 Trình bày được các tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp với hen phế

quản

5 Trình bày được các tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp do tim với

không do tim

6 Trình bày được phác đồ điều trị bệnh nhân phù phổi cấp do tim

7 Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phù phổi cấp

không do tim

ĐẠI CƯƠNG

 3 thể lâm sàng của suy tim cấp:

 Phù phổi cấp do tim

 Choáng tim

 Đợt mất bù cấp của suy tim trái mãn

 Phải phán đoán nhanh, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời

 Tỉ lệ tử vong trong vòng một năm của những bệnh nhân PPC vượt quá 50% nếu bệnh lý gốc không được chẩn đoán và điều trị triệt để

SINH LYÙ BEÄNH

SINH LÝ BỆNH

 Phù phổi là tình trạng ứ đọng dịch ở ngoài lòng mạch: trong khoảng mô kẻ phổi và trong phế nang

 Xảy ra khi có mất cân bằng giữa các lực:

 giữ nước lại trong lòng mạch

 kéo nước ra khỏi lòng mạch

SINH LÝ BỆNH

Các lực của Starling

IT: Mô kẻ K: Dẫn lực nước

 : Chỉ số phản xạ protein

QIV – IT: Lưu lượng dẫn lưu

của hệ bạch mạch

Bình thường: sự thấm dịch liên tục từ mao mạch ra khoảng

mô kẻ ở phổi khoảng 500 ml/ngày (20ml/giờ/70kg)

 hệ bạch mạch dẫn lưu về nhĩ phải

SINH LÝ BỆNH

Hệ bạch mạch

 Có chức năng dẫn lưu dịch, chất hoà tan và chất keo thoát ra từ các

mao mạch

 Khả năng dẫn lưu:

 Bình thường: 20ml/giờ/70kg, có thể 200ml/giờ/70 kg khi cần

 Tăng áp lực nhĩ trái mãn tính: có thể hơn 200ml/giờ/70 kg

 Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột > 20 – 25 mmHg (trong

suy tim trái cấp):

 lượng dịch và protein thoát qua lớp nội mạc mao mạch > ngưỡng dẫn lưu

của hệ bạch mạch  tích tụ lại ở khoảng mô kẽ  phù phổi

 Vì khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh các phế quản và mạch máu có kháng

lực thấp hơn, độ dãn nở cao hơn mô kẽ quanh phế nang  dịch thoát có

khuynh hướng tích tụ quanh phế quản và mạch máu trong giai đoạn đầu

 chèn ép các mạch máu và phế quản nhỏ

Pulmonary fluid / Lymphatic Dynamics:

SINH LÝ BỆNH

Các giai đoạn tụ dịch ở phổi

 Giai đoạn 1:

 Lượng dịch thoát < khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch  không tụ

dịch trong khoảng kẽ, thể tích khoảng kẽ không tăng

 Giai đoạn 2:

 Lượng dịch thoát > khả năng dẫn lưu của hệ bạch mạch  dịch bắt

đầu tích tụ ở khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh tiểu phế quản, động

mạch, tĩnh mạch Thể tích khoảng kẽ bắt đầu tăng

 Giai đoạn 3:

 Giai đoạn 3a: Lượng dịch tích tụ > khả năng chứa của khoảng mô kẽ

lỏng lẻo  tràn vào khoảng mô kẽ chặt quanh phế nang

 Giai đoạn 3b: dịch tràn vào phế nang gây phù phế nang

Ba giai đoạn của phù phổi cấp

SINH LÝ BỆNH

Phù phổi theo trọng lực

 Quá trình phù phổi không xảy ra đồng bộ trên toàn bộ phổi

mà xảy ra từ đáy lên đỉnh dưới tác dụng của trọng lực

 Áp lực tưới máu hiệu quả giảm 1cmH2O/cm chiều cao từ

đáy lên đỉnh phổi

 Áp lực màng phổi Ppl giảm 0.25cmH2O/cm chiều cao từ đáy

lên đỉnh phổi

 Các mao mạch ở phế nang chịu áp lực phế nang PA không

thay đổi từ đỉnh xuống đáy phổi

 Các mao mạch và các mạch ngoài phế nang chịu áp lực

của màng phổi vốn thay đổi từ đáy lên đỉnh phổi

SINH LÝ BỆNH

Phù phổi theo trọng lực

SINH LÝ BỆNH

Phù phổi theo trọng lực

 Tưới máu bình thường nhiều nhất ở vùng đáy phổi

 Khi tăng áp tĩnh mạch phổi hoặc vỡ màng phế nang mao

mạch  phù sẽ thành lập nhanh và nhiều nhất ở vùng đáy

 chèn ép mạch máu ở đáy  máu sẽ dồn lên ở đỉnh 

hình ảnh tái phân phối tuần hoàn phổi

 Khi có tăng áp lực nhĩ trái mãn, hệ bạch mạch phát triển 

phù mô kẽ ít và đôi khi không có phù phế nang

PHÂN LOẠI

PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ

CHẾ BAN ĐẦU

Mất cân bằng các lực starling

 Tăng áp lực mao mạch phổi:

 Do suy tim trái

 Không do suy tim trái (hẹp hai lá)

 Do tăng áp động mạch phổi chủ động (do tăng tưới máu phổi)

 Giảm áp thẩm keo (giảm albumine máu)

 Do bệnh thận, gan, ruột, da, dinh dưỡng

 Tăng áp lực âm ở mô kẽ:

 Chọc tháo tràn khí màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh

 Áp lực âm nhiều trong tắc đường thở cấp kèm tăng thể tích cuối kỳ thở ra (hen phế quản)

 Tăng áp thẩm keo ở mô kẽ:

 chưa có mô hình lâm sàng hay thực nghiệm

PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ

CHẾ BAN ĐẦU

Rối loạn tính thấm màng phế nang – mao mạch

 Nhiễm trùng

 Chất độc (phosgene, ozone, chlor, khói teflon, NO2, khói)

 Chất lạ lưu hành (nọc rắn, nội độc tố vi trùng)

 Hít các chất acid từ dạ dày

 Viêm phổi cấp do xạ

 Chất vận mạch nội sinh (histamins, kinines)

 Đông máu nội mạch lan toả

 Miễn dịch, viêm phổi quá mẫn, thuốc

 Hội chứng phổi choáng

 Viêm tụy xuất huyết cấp

PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ

CHẾ BAN ĐẦU

Suy hệ bạch mạch

 Sau ghép phổi

 Carcinom dạng viêm bạch mạch (Lymphangitic

carcinoma)

 Viêm bạch mạch xơ hoá (trong bệnh bụi phổi)

PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ

CHẾ BAN ĐẦU

Không rõ cơ chế

 Phù phổi do độ cao

 Phù phổi do cơ chế thần kinh

 Quá liều heroin

 Lấp mạch phổi

 Tiền sản giật, sản giật

 Sau chuyển nhịp (cardioversion)

 Sau gây mê

 Sau chạy tim phổi nhân tạo

PHUØ PHOÅI CAÁP DO TIM

CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

 Chẩn đoán phù phổi cấp là một chẩn đoán lâm sàng

 Đa số bệnh nhân đã biếtù bệnh tim từ trước nhưng

cũng có trường hợp triệu chứng phù phổi là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý gốc

 Chẩn đoán xác định dựa trên: bệnh sử + khám lâm sàng + hình ảnh ứ dịch trên phim Xquang ngực

 Các xét nghiệm khác không cần thiết cho việc xác

định chẩn đoán

CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN PHÙ PHỔI

THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

 Giai đoạn I: (tăng lưu lượng dẫn lưu ở hệ bạch mạch)

 Khó thở khi gắng sức

 Ít rales ẩm ở cuối kỳ thở ra

 Giai đoạn II: (phù mô kẽ lõng lẻo)

 Khó thở, thở nhanh do kích thích thụ thể sức căng (thụ thể J) ở mô kẽ

 Có thể có ran rít do co thắt phế quản phản xạ

 Giảm oxy máu: mức độ tương ứng tăng áp lực mao mạch phổi

(PCP) trong NMCTC cấp

 Sung huyết rốn phổi, bờ các mạch máu mất sắc nét dày các vách

tiểu phân thùy ( đường Kerley B)

CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN PHÙ PHỔI

THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

 Giai đoạn III (phù mô kẽ chặt và phù phế nang):

 Rối loạn trao đổi khí đã rõ: O2 máu giảm

 Phù phế nang lan ra các tiểu phế quản  khạc ra bọt hồng

 Dung tích sống và các thể tích khác của phổi giảm

 Shunt phải – trái trong phổi do tưới máu ở các phế nang đã phù

 CO2 máu thường giảm nhưng có thể tăng kèm toan huyết trong các trường hợp nặng hoặc các bệnh nhân có kèm COPD  dùng morphin phải cẩn thận vì có thể gây ngưng thở

LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Triệu chứng cơ năng

 Cảm giác ngộp thở nhiều, tăng lên khi nằm nên bệnh nhân phải ngồi thở

 Lo lắng, hốt hoãng vì cảm giác sắp chết ngộp

 Vật vã

LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Triệu chứng thực thể

 Nhìn:

 Thở nhanh, vã mồ hôi

 Dùng cơ hô hấp phụ

 Ho, khạc bọt hồng

 Đầu chi tím tái

 Sờ:

 Mạch nhanh

 Đầu chi lạnh

 Huyết áp tăng do tăng trương lực giao cảm, tăng huyết áp dẫn tới PPC hiếm gặp hơn là PPC gây tăng huyết áp triệu chứng

 Nghe:

 Thở ồn ào, có tiếng lọc sọc

 Phổi: ran ẩm, bọt, rít từ đáy dâng nhanh lên đỉnh, tràn ngập hai phế trường

 Tim: khó nghe do ran ở phổi, có thể nghe T3 thất phải, P2 mạnh

CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

X quang ngực thẳng

 Hình ảnh phù mô kẽ: sớm nhất

 nhòa bờ các mạch máu ở phổi, chủ yếu là ở vùng rốn phổi

 tái phân phối tuần hoàn phổi

 dãn gốc động mạch phổi

 Phù vách ngăn các tiểu phân thùy: khi AL tĩnh mạch phổi tăng cao hơn:

 đường Kerley B: những đường ngang khoảng 10 mm ở đáy phổi, rõ nhất ở các góc sườn hoành,

 đường Kerley A dài hơn, ở vùng giữa và đỉnh phổi, hướng về rốn phổi

 có thể có tràn dịch màng phổi: mất góc sườn hoành

 Phù phế nang: giai đoạn cuối cùng

 hình ảnh mờ dạng nốt tụ lại với nhau như bông tuyết, lan tỏa từ rốn phổi ra ngoài như hình cánh bướm

Phuø moâ keû Phuø pheá nang

Hình ảnh phù phổi cấp

CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

X quang ngực thẳng

 Các biến đổi trên phim Xquang không nhất thiết phải lan tỏa ở cả hai phế trường mà có thể chỉ khu trú ở thùy dưới hoặc chỉ ở một bên phổi

 Hình ảnh PPC trên phim Xquang cải thiện chậm hơn triệu chứng lâm sàng, có khi cả tuần sau, nên không dùng để theo dõi đáp ứng điều trị của PPC

CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

ECG

 Dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim, phì đại thất

Siêu âm tim

 Bệnh van tim, các nốt sùi trên van, rối loạn chuyển động vùng, giảm phân xuất tống máu

Xạ hình tim

 Đánh giá chức năng thất trái và xác định luồng thông từ trái sang phải ở BN NMCT cấp có biến chứng thủng vách liên thất

CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

 Thông tim trái và chụp mạch vành:

 Trong NMCT cấp

 Thông tim phải với ống thông Swan – Ganz:

 AL mao mạch phổi giúp chẩn đoán phân biệt PPC do tim với PPC không do tim

 Cung lượng tim, áp lực và độ bảo hòa oxy ớ một số buồng tim

 Sóng v khổng lồ ở đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi (hở van 2 lá cấp)

 Các luồng thông từ trái sang phải (thủng vách liên thất hoặc hở van hai lá cấp trong NMCT cấp)

 Theo dõi hiệu quả của điều trị tuy không là biện pháp bắt buộc

CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

Xét nghiệm sinh học

 Ion đồ

 BUN và creatinine máu

 Protein máu: giảm albumin máu ?

 Công thức máu

 Khí máu động mạch

  giảm CO2 máu và kiềm máu do tăng thông khí

 50% BN PPC có CO2 máu bình thường hoặc hơi tăng

 > 80 % BN toan máu nhẹ

 Tổng phân tích nước tiểu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHÙ PHỔI CẤP – HEN PHẾ QUẢN CẤP

Cả hai đều có

 Khó thở nhiều

 Mạch nghịch

 Phải ngồi mới dễ thở hơn

 Ran rít lan toả hai phổi

Hen phế quản bệnh nhân thường:

 Biết mình bị hen phế quản từ trước

 Không đổ mồ hôi nhiều

 Lồng ngực căng phồng nhiều, gõ vang

 Sử dụng cơ hô hấp phụ rõ ràng

 Ran rít tần số cao hơn, dạng âm nhạc hơn, ran ngáy và ran ẩm ít hơn

 Giảm O2 máu thường không nhiều đến mức gây tím tái

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHÙ PHỔI

DO TIM VÀ KHÔNG DO TIM

+ Bệnh lý gốc ngoài tim:

Cận lâm sàng

+ ECG:

+ X-Quang phổi:

+ Men tim:

+ Aùp lực mao mạch phổi

+ Shunt trong phổi:

+ Protein dịch phù/ serum

sau 1 biếnï cố tim mạch cấp

chi lạnh (+) (+) Có nhiều Thường không có

thiếu máu / nhồi máu cơ tim

mờ từ rốn phổi ra có thể tăng

>18mmHg nhỏ (ít)

<0.5

không có

chi nóng (-) (-) có ít/không có

có

bình thường mờ ở ngoại biên bình thường

<18mmHg lớn (nhiều)

>0.7

ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

 Điều trị triệu chứng

 Điều trị các yếu tố thúc đẩy

 Điều trị bệnh lý gốc gây PPC

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị hỗ trợ ban đầu

Oxy liệu pháp

 Nâng PaO2 ≥ 60 mmHg

 Mặt nạ không thở lại có thể đạt FiO2 90%, có thể kèm thở

với áp lực dương ngắt quảng

 Đặt nội khí quản và thở máy: nếu PaO2 vẫn < 50 mmHg

khi thở oxy 100% qua mặt nạ có thở lại

 Thở với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP): nếu PaO2 vẫn không

đạt tới 80 mmHg, hoặc chỉ với FiO2 > 60%

 PEEP có thể làm giảm cung lượng tim do làm giảm lượng máu tĩnh

mạch đổ về tim

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị hỗ trợ ban đầu

 Tư thế thoải mái cho bệnh nhân

 Ngồi hoặc quay đầu giường cao: cải thiện thông khí,

tăng ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch

 Giảm công của tim

 Nghỉ ngơi tuyệt đối

 Dùng thuốc giảm đau

 Dùng thuốc an thần nhẹ để giảm lo lắng

 dãn tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch ngoại biên  giảm lượng máu

trở về tim  giảm khó thở do sung huyết phổi

 Liều: 2 – 5mg TM / 10 – 25 phút đến lúc hiệu quả hoặc

xuất hiện tác dụng phụ

 Cẩn thận ở BN COPD vì ức chế hô hấp có thể gây

ngưng thở

lợi tiểu: xảy ra sau khi có tác dụng dãn mạch

giảm hậu tải nhẹ

 Liều

Khởi đầu

 10 – 20mg TM chậm ở BN chưa từng dùng qua furosemide

 40 – 80 mg TM chậm ở BN đã có dùng furosemide

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Thuốc dãn mạch

Nitroglycerin và các nitrates:

 Tác dụng: dãn tiểu tĩnh mạch, giảm lượng máu tĩnh mạch trở vế tim,

giảm áp lực mao mạch phổi và áp lực thất trái cuối tâm trương, giảm

tiền tải, dãn nỡ các mạch bàng hệ của động mạch vành

 Liều nitroglycerin truyền TM:

 khởi đầu là 0,2  g /kg/phút

 tăng dần 0,1-0,2  g /kg/phút mỗi 5 phút đến lúc đỡ triệu chứng khó thở

hoặc có tác dụng phụ

 Theo dõi sát mạch, huyết áp

 Trong lúc chờ đặt đường truyền: ngậm nitroglycerin 0,4 mg dưới lưỡi

mỗi 5 phút (#truyền TM 1,5  g /kg/phút)

 Nếu có mạch chậm khi dùng nitrates: Atropine 0.5 – 1mg TM

 Lưu ý các chống chỉ định của nitrates::

 Mạch > 110 lần/phút hoặc dưới 50 lần/phút

 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

 Nhồi máu cơ tim thất phải

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Thuốc dãn mạch

 Rất hữu ích trong phù phổi cấp do hở van hai cấp hoặc tăng huyết áp

 Cẩn thận: hiện tượng “ăn cắp máu” ở các mạch vành đã tổn thương

 Theo dõi áp lực động mạch phổi và áp lực động mạch ngoại biên

 Liều dùng

 khởi đầu: 0,2  g /kg/phút

 tăng dần liều 0,1-0,2  g /kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi đạt hiệu quả mong

muốn liều tối đa 5  g /kg/phút (300 – 400  g/phút)

 Nitroprusside chuyển hoá thành cyanide và sau đó thành thyocyanate

 Ngộ độc thiocyanate (khi hàm lượng trong máu >10mg/dL)

  xảy ra khi liều cao kéo dài > 3 ngày hoặc ở BN suy thận

 phải theo dõi hàm lượng thiocyanate máu trong khi dùng nitroprusside

 triệu chứng: buồn nôn, dị cảm, rối loạn tâm thần, đau bụng, co giật

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Thuốc trợ tim

Dobutamine

 Tác dụng: kích thích  1 và  2 hơn   tăng co bóp cơ

tim, dãn mạch  tăng cung lượng tim, giảm hậu tải

 Liều:

 khởi đầu 1 - 2g/kg/phút

 tăng dần đến lúc có hiệu quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ

(nhịp tim nhanh quá mức, loạn nhịp thất)

 Không hiệu quả ở suy tim tâm trương hoặc suy tim với

cung lượng tim tăng

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Thuốc trợ tim

Thuốc ức chế Phospodiesterase

 Có tác dụng dãn mạch mạnh hơn Dobutamine

 Amrinone:TM liều đầu 750  g/kg trong 2 – 3 phút, sau đó

truyền TM 2.5 - 10  g/kg/phút

 Milrinone:Truyền TM liều đầu 50  g/kg trong 10 phút, sau

đó truyền TM 0.375 – 0.750  g/kg/phút

 Phải giảm liều ở bệnh nhân suy thận

 Tác dụng phụ: loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất, giảm tiểu cầu

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Thuốc trợ tim

Digitalis

 Không còn được sử dụng như một thuốc trợ tim để điều

trị phù phổi cấp nữa tuy vẫn còn được dùng để điều trị

suy tim mãn

 Sử dụng để kiểm soát nhịp thất ở những bệnh nhân phù

phổi cấp do nhịp nhanh trên thất

 trong chỉ định này có thuốc khác hiệu quả hơn digital: chẹn beta,

thuốc ức chế kênh calcium, amiodarone, sotalol, propafenone tuỳ

từng loại nhịp nhanh trên thất cụ thể

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Điều trị bằng thuốc

Aminophylline

 Chỉ có chỉ định khi bệnh nhân có co thắt phế quản

 Bên cạnh tác dụng dãn phế quản aminophylline còn

có tác dụng trợ tim nhẹ, lợi tiểu nhẹ

 Liều nạp là 6 mg/kg tiêm mạch, tiếp theo đó là truyền

tĩnh mạch 0,5 – 1 mg/kg/giờ