Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

ĐỊNH NGHĨA là loại nghiên cứu can thiệp trong đó đối tượng nghiên cứu được phân chia một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 1 nhóm có nhận một biện pháp điều trị hay phòng ngừa gọi là nhóm

THỬ NGHIỆM NGẪU

NHIÊN CÓ ĐỐI

CHỨNG

(RCT)

ĐỊNH NGHĨA

là loại nghiên cứu can thiệp trong đó đối

tượng nghiên cứu được phân chia một

cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 1 nhóm

có nhận một biện pháp điều trị hay

phòng ngừa (gọi là nhóm can thiệp) và 1 nhóm không nhận (gọi là nhóm đối

chứng)

randomisation

ƯU ĐIỂM

-Phân chia một cách ngẫu nhiên => đặc điểm của

đối tượng được phân vào nhóm “can thiệp” tương tự như đối tượng được phân vào nhóm “đối chứng” -Cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về mối quan hệ nhân-quả

-Cho phép chuẩn hóa các tiêu chuẩn nhận vào,

phương pháp điều trị và đánh giá kết quả

NHƯỢC ĐIỂM

-khá tốn tiền, mất thời gian, tốn nhân lực

-trong một số trường hợp, câu hỏi nghiên cứu có thể không đạt yêu cầu về vấn đề y đức

-có thể thiết kế này trở nên không thích hợp vì sự hợp tác của đối tượng nghiên cứu kém và cũng có thể vì biến cố kết quả xảy ra quá hiếm

-về mặt nào đó RCT có vẻ là nghiên cứu không thực tế:

+Đặc tính của người tình nguyện tham gia vào RCT có thể khác với người không tình nguyện

tham gia, cũng như khác với những người mà kết quả nghiên cứu không áp dụng cho họ được

+Người tham gia vào nghiên cứu có thể không đại diện được cho tất cả các trường hợp khác trong thực tế

+ Những phương pháp can thiệp được chuẩn hóa cao có thể khác nhiều với phương pháp thông

thường đang được áp dụng trong cộng đồng

=> sự khác biệt giữa hiệu quả và hiệu lực

-Hiệu quả (efficacy): Đánh giá khi đặt bệnh nhân trong nghiên cứu với những điều kiện khắt khe (Thực nghiệm trong điều kiện lý tưởng)

-Hiệu lực (effectiveness): Đánh giá khi bệnh nhân được đề nghị điều trị và họ được chấp nhận hoặc từ chối khi họ

muốn (Thực nghiệm trong điều kiện

bình thường)

CÁC VẤN ĐỀ

TRONG

THIẾT KẾ

VÀ THỰC HIỆN

RCT

VIẾT GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Đánh giá hiệu quả của việc cung cấp việc vi

chất (multivitamin) hàng ngày cho phụ nữ có

thai 20 tuần cho đến lúc chấm dứt thai kỳ trên cân nặng của trẻ sinh ra và thời gian mang thai

GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU

• Trong một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên,

mù đôi, có đối chứng được tiến hành trên phụ nữ có thai 20 tuần cho đến lúc chấm dứt thai kỳ: trẻ

sơ sinh có mẹ được cung cấp vi chất hàng ngày sẽ có trung bình cân nặng cao hơn ít nhất 100g

so với nhóm có mẹ không được cung cấp vi chất hàng ngày

GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU

• Trong một nghiên cứu thử nghiệm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng được tiến hành trên phụ nữ có thai 20 tuần cho đến lúc chấm dứt thai kỳ:

nhóm bà mẹ được cung cấp vi chất hàng ngày sẽ có tỉ lệ sinh non thấp hơn so với nhóm bà mẹ

không được cung cấp vi chất hàng ngày 40%

Kết quả Ước tính tỉ lệ/trung

bình của biến cố Độ khác biệt Cở mẫu mỗi

nhóm

Độ mạnh của NC

Cân nặng trẻ

sơ sinh -Độ lệch chuẩn: 500g -15.6% thai phụ sinh

con nhẹ cân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp bằng cách giáo dục về họat động thể lực và tiêu thụ thực phẩm cho học sinh cấp II các quận nội thành TPHCM trên tỉ lệ thừa cân/béo phì của

hoc sinh cấp II

• Trong một nghiên cứu thử nghiệm cộng đồng ngẫu

nhiên, có đối chứng được tiến hành trên học sinh cấp

II TPHCM: tỉ lệ thừa cân/béo phì ở nhóm được giáo

dục nhằm thay đổi hành vi trong vận động thể lực,

hấp thu thực phẩm giảm hơn với nhóm không được

giáo dục 30%

- Thời gian xem TV trung bình (phút/ngày) của nhóm được giáo dục giảm 20%

- Thời gian hoạt động thể lực trung bình (phút/ngày)

của nhóm can thiệp tăng 15%

- Lượng năng lượng hấp thu trung bình (Kcal/ngày) của nhóm can thiệp giảm 5%

TÍNH CỞ MẪU

Kết quả ĐLC

Tỉ lệ/

Trung bình ước tính

Độ khác biệt

Cở mẫu mỗi nhóm Power

Tỉ lệ thừa cân/béo

hấp thu (Kcal/ngày) 379.2 2347.1(1) Giảm 5% 165 80%++

CHỌN MẪU

CHỌN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

• Tính khái quát của kết quả nghiên cứu

Dân số tham chiếu là dân số mà nhà nghiên cứu mong muốn sẽ áp dụng kết quả nghiên cứu vào

Dân số nghiên cứu thường là một nhóm nhỏ của dân số tham chiếu

Cần phải tìm hiểu xem có sai lệch (bias) gì xảy ra trong quá trình chọn dân số nghiên cứu hay không

• Độ mạnh của nghiên cứu

Phải đảm bảo lấy đủ đối tượng nghiên cứu

trong một dân số đã chọn lựa để kết quả

nghiên cứu có giá trị

• Xác suất xảy ra kết quả trong một khoảng thời gian hợp lý

Cần phải chọn một dân số nghiên cứu có xác suất xảy ra biến cố khảo sát vừa đủ trong một khoảng thời gian thích hợp

• Xem xét về nhân lực, vật lực, tài lực

PHAÂN CHIA NGAÃU NHIEÂN

(RANDOMISATION)

• Bệnh nhân có thể tiếp cận được bác sĩ để

được điều trị

• Điều kiện của bệnh nhân phù hợp với các

tiêu chuẩn đã đề ra trong đề cương

• Khi bệnh nhân đã được phân chia ngẫu

nhiên rồi thì bác sĩ lâm sàng phải hòan tòan đồng ý chấp thuận

• Phải nói cho bệnh nhân biết về mục đích,

cách thực hiện, lợi ích và nguy cơ có thể có khi tham gia nghiên cứu và phải được sự

cam kết tham gia của bệnh nhân

• Khi bệnh nhân đã đồng ý tham gia thì tên,

số hồ sơ của bệnh nhân phải được cất giữ

riêng Mỗi bệnh nhân chỉ được biết đến

bằng con số được gán cho trong cuộc thử

nghiệm

• Phân nhóm (nhóm điều trị hay đối chứng)

dựa trên một danh sách ngẫu nhiên

• Ở giai đọan đầu, các thông tin cơ bản về

tuổi, giới, tiền sử bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, tiên lượng, v.v… phải được thu thập đầy đủ

• Sau khi đã thực hiện những việc trên thì

việc can thiệp nên bắt đầu ngay

PHÂN CHIA NGẪU NHIÊN

ĐƠN GIẢN

• Dùng máy tính để bấm số ngẫu nhiên hay

dùng bảng số ngẫu nhiên

• Chọn ra 1 con số ngẫu nhiên có 1 chữ số cho

mỗi đối tượng tham gia

• người mang một trong các con số lẻ (1, 3, 5, 7,

9) có thể được xếp vào nhóm “can thiệp”

• người mang một trong các con số chẳn (0, 2, 4,

6, 8) có thể được xếp vào nhóm “đối chứng”

=> không có gì đảm bảo chắc chắn sẽ phân chia

đối tượng nghiên cứu vào từng nhóm riêng với số lượng xấp xỉ bằng nhau

PHÂN CHIA NGẪU NHIÊN

THEO TỪNG BLOCK

(PERMUTED BLOCK)

• Đảm bảo mỗi nhóm có số lượng cá thể

bằng nhau (sự phân chia của số đối tượng thuộc nhóm “can thiệp” hay “đối chứng”

trong mỗi block bằng nhau)

• Trong mỗi block có sự hóan vị vị trí của

nhóm “can thiệp” và “đối chứng” một cách ngẫu nhiên

• Để làm giảm thiểu việc suy đoán khả năng

được phân vào nhóm “can thiệp” hay “đối chứng”, độ lớn của block không nên quá

nhỏ (đặc biệt không nên bằng 2)

• Ví dụ: Nếu block = 4 tức là trong block này

có 2 người sẽ ở nhóm “can thiệp” và 2

người sẽ ở nhóm “đối chứng”

• Giả sử nhóm “can thiệp” = AA

nhóm “đối chứng” = BB

• Các khả năng hóan đổi trong block này

gồm:

lọai block ứng với 6 cách hoán vị

• Số block cần chọn ra = cở mẫu/4

• Chọn block: Dùng phím bấm số ngẫu nhiên

của máy tính hay bảng số ngẫu nhiên để

chọn ra những con số ngẫu nhiên từ 1-6

• Trong mỗi block gồm 4 người sẽ bốc thăm

chọn 1 trong 4 số 1, 2, 3, 4

• Người mang số từ 1 đến 4 sẽ thuộc nhóm

“can thiệp” hay nhóm “đối chứng” tùy vào việc người đó thuộc block lọai nào (có 6

lọai block)

• Có 2 phương thức khác nhau áp dụng cho 2

loại: block có kích thước nhỏ (<8) và block có kích thước lớn (≥8)

• Nên sử dụng các block có độ lớn khác nhau

trong quá trình phân chia Ví dụ thỉnh

thoảng dùng block 8, thỉnh thoảng dùng

block 10, thỉnh thoảng dùng block 12

• Nếu được, nhà nghiên cứu không nên tham

gia vào sự phân chia này

PHÂN CHIA NGẪU NHIÊN

THEO TỪNG LỚP (NHÓM NHỎ)

• Chia thành những nhóm nhỏ ví dụ:

Nam, nữ

• Sau đó, mỗi nhóm nhỏ thực hiện “việc

phân chia ngẫu nhiên theo từng block” như đã nói ở trên

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

• Việc không tuân thủ điều trị sẽ làm giảm độ

mạnh về mặt thống kê của nghiên cứu (nhằm

phát hiện sự khác biệt về kết quả giữa nhóm “can thiệp” và nhóm “đối chứng”).

• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị có thể là

do không chịu đựng được tác dụng phụ của thuốc, hay không được bác sĩ điều trị theo dõi và nhắc nhở sát sao.

• việc tuân thủ điều trị phải được đánh giá

trong báo cáo kết quả nghiên cứu

•phương pháp để theo dõi tuân thủ điều trị:

đếm viên thuốc, kiểm soát ăn uống, thử máu, kiểm tra nước tiểu để phát hiện các chất trong chuyển hóa v.v…

•Ví dụ:Việc tuân thủ của các thai phụ sẽ được thể hiện qua chỉ số:

- số viên thuốc đã uống chia cho số ngày tham gia vào nghiên cứu

- số lượng viên thuốc mà các thai phụ tự khai là đã uống vào mỗi lần CTV đến nhà, cũng như qua số

viên thuốc không uống trong các lọ đã dùng

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

PHƯƠNG PHÁP “MÙ”

(BLINDING)

• “Mù đơn” (single-blind): Chỉ có bệnh

nhân không biết mình thuộc nhóm nào, còn bác sĩ điều trị thì biết

• “Mù đôi” (double-blind): Cảù bệnh nhân và

thầy thuốc không biết ai thuộc nhóm nào

• “Mù tam” (triple-blind): Cả bệnh nhân,

bác sĩ và người đánh giá kết quả không

biết ai thuộc nhóm nào

CÁC VẤN ĐỀ

TRONG PHÂN TÍCH

VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ

• Tính:

- Độ giảm nguy cơ tương đối (RRR) = 1 - RR

- Độ giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) = Io – Ie

- Số người cần được điều trị (number needed

to be treated) = 1/ARR

Bị tiền sản giật Tổng số

Có Không

Nhóm can thiệp 11 130 141 Nhóm đối chứng 24 118 142

•Nguy cơ bị tiền sản giật trong nhóm can thiệp:

Việc cung cấp viên vitamin E & C sẽ giảm nguy cơ

bị tiền sản giật là 54%

•Độ giảm nguy cơ tuyệt đối: