Bài giảng khám tổng quát

TÌNH TRẠNG TRI GIÁC CỦA NGƯỜI BỆNH - Bệnh nhân tỉnh táo: tự khai bệnh được, trả lời các câu hỏi của thầy thuốc rõ ràng, đầy đủ, chính xác.. - Nếu bệnh nhân không tỉnh táo: phải đánh giá

KHÁM TỔNG QUÁT

A MỤC TIÊU:

Sau khi học bài này SV phải:

1 Nêu được các nội dung cơ bản của khám tổng quát

2 Thực hiện thuần thục kỹ năng thăm khám (theo 7 yêu cầu thực hành)

3 Trình bày kết quả thu được qua công tác thăm khám tổng quát

B PHÂN BỐ THỜI GIAN:

- Giới thiệu: 5’

- Lý thuyết: 15’

- Thực hành: 55’

- Tổng kết: 15’

C NỘI DUNG

1 TÌNH TRẠNG TRI GIÁC CỦA NGƯỜI BỆNH

- Bệnh nhân tỉnh táo: tự khai bệnh được, trả lời các câu hỏi của thầy thuốc rõ ràng, đầy

đủ, chính xác

- Nếu bệnh nhân không tỉnh táo: phải đánh giá mức độ tri giác

- Biểu hiện lời nói: nói sảng, la hét bất thường, nói không được hoặc ú ớ

2 DẤU HIỆU CỦA SỰ KHÓ CHỊU

- Hô hấp tuần hoàn: khó thở, thở khò khè, ho,

- Sự đau đớn: nhăn mặt, đổ mồ hôi, tư thế phản ứng lại với đau

- Sự lo âu: vẻ mặt lo lắng, bồn chồn không yên, lo sợ, hốt hoảng

3 DÁNG ĐI, TƯ THẾ, VẬN ĐỘNG KHÔNG HỮU Ý

3.1 Dáng đi:

- Bình thường: bệnh nhân đi lại dễ dàng, thoải mái, tự tin, thăng bằng tốt

- Bất thường:

+ Đi khập khiểng, không thoải mái, mất thăng bằng

+ Dáng đi cứng, bước chậm chạp, bàn tay run rẩy (bệnh nhân Parkinson)

+ Đi "phát cỏ” một tay co quắp trên ngực (liệt nửa người thể co cứng)

+ Đi ôm vùng đau (ví dụ: ôm vùng hạ sườn phải ở bệnh nhân áp xe gan,…)

3.2 Tư thế:

- Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi

- Nằm “cò súng’’ quay mặt vào bóng tối (gặp trong bệnh lý màng não)

3.3 Vận động không hữu ý (nếu có): múa vờn, múa giật…

4 BIỂU LỘ NÉT MẶT:

- Nhìn chằm chằm ở bệnh cường giáp

- Vẻ mặt bất động vô cảm (bệnh nhân Parkinson)

5 TRANG PHỤC, VỆ SINH CÁ NHÂN:

- Trang phục có phù hợp với thời tiết không? Phù hợp với hoàn cảnh không?

- So sánh cách diện trang phục của bệnh nhân với người cùng lứa tuổi và địa vị xã hội

- Trang phục có sạch sẽ không?

6 DA VÀ CÁC TỔ CHỨC DƯỚI DA:

6.1 Màu sắc:

Quan sát sắc mặt, môi, niêm mạc miệng, niêm mạc mắt, lưỡi, móng, lòng bàn tay – bàn chân

- Xanh xao: thiếu máu hoặc giảm tưới máu

- Xanh tím: bệnh lý tim, phổi

- Vàng da niêm: bệnh lý gan mật, tán huyết

- Xuất huyết: bệnh nhiễm trùng, bệnh lý huyết học

- Sạm da, mất sắc tố da

- Các biểu hiện khác trên da

6.2 Cách khám kết mạc và củng mạc mắt:

- Hướng dẫn bệnh nhân nhìn lên, trong khi 2 ngón tay cái của thầy thuốc đè vào 2 mi dưới của bệnh nhân, bộc lộ phần kết mạc và củng mạc, quan sát màu sắc của củng mạc và kết mạc

- Nếu muốn xem hình ảnh mắt một cách bao quát hơn, người khám đặt ngón tay cái lên xương má và ngón trỏ lên xương mày và vạch rộng mi ra, yêu cầu bệnh nhân nhìn sang bên

và nhìn xuống

- Muốn quan sát kết mạc mi trên, phải lộn mi trên lên

6.3 Dấu hiệu mất nước:

Thực hiện ở da bụng hoặc da đùi

Dấu hiệu véo da (Casper): thầy thuốc giữ nếp da bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ, nâng nhẹ nếp da này lên, đánh giá tốc độ biến mất của nếp gấp da:

- Bình thường (Véo da âm tính): nếp gấp da mất đi nhanh chóng

- Bất thường (Véo da dương tính): nếp gấp da chậm biến mất (tùy theo mức độ mất nước)

6.4 Dấu hiệu phù (thừa nước):

Ấn chặt nhưng nhẹ nhàng bằng ngón tay cái hoặc ngón trỏ vào vùng mắt cá trong hoặc mặt trước trong xương chày hoặc vùng bị phù (nếu phù khu trú), giữ trong vòng ít nhất 5 giây (10-15 giây)

Dấu hiệu ấn lõm (+) (Godet (+)): khi để lại dấu lõm sau khi ấn (phù mềm)

Dấu hiệu Godet (-): không để lại dấu lõm sau khi ấn:

+ Phù niêm

+ Bình thường

7 LÔNG, TÓC, MÓNG

Chất lượng, màu sắc, phân bố lông (nhìn, sờ)

8 MÙI CỦA CƠ THỂ VÀ HƠI THỞ (nếu có)

Rượu, aceton, thuốc trừ sâu…

9 SỰ PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH THEO TUỔI VÀ PHÁI

Giọng nói, lông mặt (râu), kích thước tuyến vú

10 CHIỀU CAO, CÂN NẶNG VÀ CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ (BMI: body mass index)

10.1 Cách cân trọng lượng cơ thể:

* Dụng cụ cân: có nhiều loại cân khác nhau để cân người lớn và trẻ em (sơ sinh, nhũ

nhi) Ở đây xin giới thiệu cân đồng hồ dùng cân người lớn

* Tiến hành cân:

- Dùng loại cân đồng hồ được chuẩn hóa

- Người được cân nên mặc quần áo mỏng hoặc tốt hơn chỉ mặc quần áo lót

- Người cân phải kiểm tra cân cho cân bằng, trở về mức 0

- Cho người được cân lên đứng hoặc ngồi (nếu là loại cân ngồi)

- Người cân đọc kết quả và ghi vào hồ sơ, phiếu hay sổ sức khỏe

- Chú ý: nếu cân theo dõi bệnh nhân hằng ngày, tuần, tháng,…thì phải cân cùng điều kiện giống nhau: Buổi sáng, sau vệ sinh xong, chưa ăn gì…sẽ ít bị sai số

10.2 Cách đo chiều cao:

* Tư thế đo:

Đo ở tư thế nằm (thường dành cho sơ sinh và nhũ nhi) hoặc tư thế đứng

Trong bài này hướng dẫn cách đo chiều cao người lớn ở tư thế đứng

* Tiến hành đo:

- Thước đo đủ dài > 2,5 m

- Thước đo phải được chuẩn xác, nên dùng thước cây tránh chun giãn gây sai số: đầu dưới thước đo cố định, đầu trên có thanh chắn di chuyển được

- Người được cân không được mang dép hay bất cứ thứ gì dưới chân

- Hai bàn chân – gót chân sát lại chạm vào nhau, người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng ra phía trước Hai gót chân, mông, vai, lưng và chẩm tựa nhẹ vào thành của thước đo trong trường hợp cân và thước rời (Nếu cân và thước liền nhau thì gót chân không chạm vào thước)

- Người đo di chuyển thanh chắn hạ xuống dần chạm nhẹ vào đỉnh đầu người được đo rồi yêu cầu người được đo cúi nhẹ người xuống rời khỏi thước đo Người đo cố định thanh chắn đồng thời đọc kết quả (đơn vị cm) và ghi vào hồ sơ hay phiếu sức khỏe

10.3 Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index):

Dùng để xác định tình trạng cơ thể của một người nào đó có bị béo phì, thừa cân hay quá gầy hay không Thông thường, người ta dùng để tính toán mức độ béo phì Chỉ số BMI chỉ áp dụng cho người trưởng thành (trên 18 tuổi), và không áp dụng cho: phụ nữ mang thai, vận động viên (nhiều cơ bắp, ít mỡ), người già

Công thức tính BMI:

P: cân nặng h: chiều cao Bảng đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

và dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)

Cân nặng thấp (gầy) <18.5 <18.5

Bình thường 18.5 - 24.9 18.5 - 22.9

12 VÒNG EO, VÒNG HÔNG, TỈ SỐ VÕNG EO/VÕNG HÔNG (WHR: waist-hip ratio)

BMI (kg/m2)

P (kg)

h2 (m2)

=

12.1 Vòng eo:

Vòng eo là vòng đo đi qua điểm nằm giữa vị trí cao nhất mào chậu và bờ dưới xương

sườn cuối cùng theo đường nách giữa, ở thì thở ra bình thường

Béo bụng trung tâm khi vòng eo ở nam > 90cm và vòng eo ở nữ > 80cm (IDF –

International Diabetes Federation)

12.2 Vòng hông:

Đặt thước đo song song với sàn nhà, chọn chu vi rộng nhất của mông

12.3 Tỉ số vòng eo/vòng hông:

WHR =

12 DẤU HIỆU SINH TỒN

Mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp

D THỰC HÀNH: 45 phút

Số đo vòng eo (cm)

Số đo vòng hông (cm)

SV chia thành từng nhóm 3 sinh viên thực hiện kỹ năng khám toàn thân Một SV làm bệnh nhân giả, một SV thực hiện, một SV quan sát và góp ý

E TỔNG KẾT: 15 phút

Chọn 2 SV:

+ Một SV làm bệnh nhân giả

+ Một SV thực hiện các bước kỹ năng khám toàn thân

+ Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến

- CBG nhận xét và tổng kết

F ĐÁNH GIÁ:

Thi cuối module theo OSCE

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trường Đại học Y Hà Nội Nội khoa cơ sở Tập I, 1993

2 Kỹ năng y khoa cơ bản, NXB Y học, 2009

3 Harvard – School of public health, The Obesity Prevention Source Waist Size Matters, 2012

4 The IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, 2006

BẢNG KIỂM KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN

1 Chào hỏi

2 Đánh giá tri giác

3 Dấu hiệu của sự khó chịu

4 Dáng đi, tư thế

5 Quan sát da, niêm mạc

6 Quan sát kết mạc, củng mạc mắt

7 Dấu hiệu véo da: tư thế, kỹ thuật, vị trí

8 Dấu hiệu ấn lõm: tư thế, kỹ thuật, vị trí

9 Lông, tóc, móng

10 Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI)

11 Vòng eo, vòng hông, chỉ số vòng eo/vòng hông

12 Dấu hiệu sinh tồn

13 Thái độ tôn trọng bệnh nhân