Bệnh án sản phụ tham khảo

Sản phụ chưa được XN máu và nước tiểu.. Siêu âm không thấy bất thường gì .Kông có XN nước tiểu và máu * Cách nhập viện 2 tuần , sản phụ thấy ra huyết lượng ít, thấm 1 băng vệ sinh và đau

BỆNH ÁN I) HÀNH CHÍNH:

 Họ và tên : ĐINH THỊ KIM ANH PARA : 0000

 Tuổi : 19 giới : nữ

 Nghề nghiệp : Nội trợ

 Địa chỉ : 97/4A – Đông Kim – Gia Kiêm – Thống Nhất – Đồng Nai

 NV : 20g15 ngày 24/11/11

II) LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra nước âm đạo/ thai 32,5 tuần

III) BỆNH SỬ :

 KC : quên

 Khám thai BS tư , không mang theo giấy tờ khám thai định kỳ

 Chưa tiêm VAT mũi nào

 Quá trình mang thai (BN khai)

 3 tháng đầu : nghén ít , tăng 2 kg ,lúc đó thai 7 tuần , không rõ ngày sâu âm , không phát hiện kết quả bất thường về thai ( bình thường )

3 tháng giữa : hết nghén , tăng 3 kg, BCTC và vòng bụng tăng dần , thai máy từ tuần thứ

16 – 20 Các kết quả siêu âm đều bình thường Sản phụ chưa được XN máu và nước tiểu

3 tháng cuối : Không nhức đầu , chóng mặt , không phù Siêu âm không thấy bất thường

gì Kông có XN nước tiểu và máu

* Cách nhập viện 2 tuần , sản phụ thấy ra huyết lượng ít, thấm 1 băng vệ sinh và đau bụng nên đến khám và nhập viện Từ Dũ được chẩn đoán là dọa sanh non Được xử trí : chích 2 mũi hỗ trợ phổi và cho thuốc giảm gò uống (sp không nhớ tên) Chiều ngày 24/11 khi đang sinh hoạt.? Thấy đột ngột ra nước âm đạo nhiều , màu trắng đục , sau đó ra rỉ rả thấm ướt 2 BVS/ngày ,sau đó 4 tiếng sản phụ thấy đau trằn bụng dưới từng cơn , không lan , không tư thế giảm đau vì lý do đó sản phụ đi đến cấp cứu BV Từ Dũ: chưa rõ ràng

 Tình trạng lúc nhập viện :

 Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt , vẫn không nước âm đạo , còn đau bụng mức độ không tăng

 DHST ổn

 BCTC 22 cm

 TT 158 l/p

 CGTC : thưa

 Âm đạo : nước ối Nitrazine test (+)

 CTC : hở ngoài

 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con so , thai 32, 5 tuần , ngôi cao , Ối vỡ non , chuyển dạ sanh non

 Xử trí : CTM , SÂ , chuyển phòng sanh

 Diễn tiến tại khoa cấp cứu

 Sản phụ vẫn ra nước âm đạo , chưa dấu nhiễm trùng ối , thấy đau bụng nhiều hơn

 Diễn tiến tại phòng sanh :

 DHST của sản phụ diễn tiến ổn , Tim thai ổn

 CGTC : thưa

 CTC: mở <1 cm , dày mật độ chắc

 Ngôi đầu cao

 Chẩn đoán tại khoa : Con so thai 32,5 tuần, ngôi đầu cao, chuyển dạ sanh non, ối vỡ giờ thứ 16

 Đã xử trí Kháng sinh dự phòng cefotaxim 1 lọ (TMC) Spasless 40mg x 1 lọ (TMC) ,Đóng băng vệ sinh sạch , huyết đồ , monitor

IV) TIỀN CĂN:

 Gia đình : không phát hiện bệnh lý liên quan

 Bản thân:

 Nội khoa : chưa phát hiện bệnh lý bất thường

 Ngoại khoa : không có tiền căn phẫu thuật vùng bụng chậu

 Phụ khoa:

o Kinh đầu : 13 tuổi

o Chu kỳ kinh không đều : 30 ngày  2 tháng

o Số ngày hành kinh : 3 - 5 ngày

o Tính chất đỏ sậm , thấm ướt 2 BVS/ ngày

o Không tiền căn bệnh lý hay phẫu thuật về phụ khoa

o KHHGĐ : bao cao su

 Sản khoa :

o Lấy chồng năm 18 tuổi , PARA : 0000

V) KHÁM:

1) Khám tổng quát :

 Tổng trạng : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , hạch ngoại vi không sờ chạm , không phù

 DHST: M: 85l/p T: 37oC HA : 120/80 mmHg NT: 20l/p CN : 53 kg Chiều cao: 158 cm

 Tim mạch : T1 , T2 đều rõ , không âm thổi bệnh lý , không rung miu

 Hô Hấp : RRPN êm dịu 2 phế trường , không ran bệnh lý

 Tiêu Hóa : bụng mềm , không điểm đau khu trú

 Các cơ quan khác không phát hiện bất thường

2) Khám chuyên khoa

 Vú : cân đối , núm vú lồi, , không u cục , không chảy dịch bất thường

 Bụng :

 Bụng mềm ,cân đối, không sẹo mỗ cũ

 Tử cung hình trứng trục dọc

 BCTC : 22 cm , VB: 86 cm

 CGTC : 1 cơn / 20p , Cường độ và trương lực không tăng

 Tim thai : 140 l/p , nghe rõ ¼ dưới rốn trái , đều

 Leopold : Ngôi đầu cao , lưng bên trái , chưa lọt

Khám ăm đạo

 TSM chắc

 âm hộ , âm đạo không sang thương , không chồi sùi , âm đạo không vách ngăn

 CTC : 2 cm , xóa 60% , mật độ chắc , hướng trung gian, Bishop 3 điểm

 Ối vỡ hoàn toàn

 Ngôi đầu : độ lọt -3 , chưa xác định được kiểu thế

 Khung chậu bình thường trên lâm sàng

 Rút găng ít huyết đỏ sậm

VII) CLS ĐÃ CÓ:

 Công thức máu :

Khoa Cấp cứu Phòng sanh 6g10

( 24/11)

Phòng-sanh 13g12 (25/11) WBC 10,7 11,6 9,57 109/l Neu 68,9 73,1 73,8 % Lym 19,3 18,1 16 % Mono 7,53 4,99 6,74 % Eos 3,66 3,36 2,98 % Baso 0,539 0,419 0,484 % RBC 4,18 4,08 3,96 1012/l

Hb 13,3 13,2 12,7 g/dl Hct 40,7 39,6 38,4 % MCV 97,3 97,1 96,4 fL MCH 31,9 32,5 32,1 Pg MCHC 32,8 33,5 33,1 g/dl RDW 16,4 16,6 14,8 % PLT 201 173 192 109/l MPV 8,62 8,78 8,36 fL Đông máu :23g30 ngày 24/11

 PT : 100 (69 – 100 %)

 INR : 1,00 (1 – 1,3)

 TQ: 12,4 (12 – 16 giây)

 APTT (TCK) : 29,7 (26 – 40 giây)

 KL : CTM bình thường

CRP (13g10 ngày 25/11) : 5mg/l

 CTG : 7g30 ngày 25/11

- TT :

 TTCB: 145 l/p

 DĐNT : 10 l/p

 Có nhịp tăng , không nhịp giảm

- CGTC :

 2 cơn / 10 p

 TLCB : 5 mmHg

 CĐ : 80 mmHg

 Siêu âm : 13/11/11

 ĐKLĐ : 79 cm

 CDXĐ : 57 cm

 ĐKNB : 76 cm

 Lượng ối : # 7 – 8 cm

 Vị trí nhau bám mặt sau , nhóm 2 , độ trưởng thành II

 Bất thường thai : Vì thai lớn hạn chế khảo sát hình thái học thai nhi

 KL : Một thai ngôi đầu

VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

 Sản phụ 19 tuổi , PARA : 0000

 Nhập viện vì ra nước âm đạo / thai 32,5 tuần (tính theo kinh cuối)

 2 tuần trước dọa sanh non, đã được xử trí 2 mũi trưởng thành phổi

 Ối vỡ hoàn toàn giờ thứ 25 , chưa dấu nhiễm trùng ối

 Sản phụ đã được cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng ối và làm mềm CTC bằng spassless

 Khám thấy chuyển dạ giai đoạn tiềm thời , Tim thai ổn , CGTC 2 cơn/ 10p Bishop 3 điểm Độ lọt cao -3

 CLS đã làm : CTM , CTG , Chức Năng Đông Máu , CRP trong giới hạn bình thường Siêu âm nhau trưởng thành độ II , ƯLCT theo siêu âm 1,9 kg , ối 7 -8 cm

VIII) BIỆN LUẬN:

Sản phụ đã dọa sanh non từ 2 tuần trước , lần này nhập viện tình trạng vỡ ối là nguyên phát , và chuyển dạ sanh non là thứ phát , ối vỡ giờ thứ 25 chưa có dấu nhiễm trùng , chuyển dạ chỉ mới giai đoạn tiền thời , dựa theo tuổi thai qua kinh cuối , và độ trưởng thành bánh nhau độ II , thì thai đang non tháng (đã chích hỗ trợ phổi 2 mũi) Nếu cân nhắc lợi hại cho mẹ và cho thai thì nếu dưỡng thai thêm sẽ không có lợi cho cả mẹ và con vì nhiễm trùng , hơn nữa con non tháng và nhẹ

ký thì sanh ngã âm đạo rất thuận lợi , nên cần chấm dứt thai kỳ băng cách hướng sanh ngã âm đạo, đồng thời phải tiếp tục dự phòng tình trạng nhiễm trùng ối , vì nếu có nhiễm trùng tiên lượng

sẽ xấu hơn rất nhiều cho cả sanh ngã âm đạo và MLT (viêm phúc mạc)

IX) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Con so , thai 32,5 tuần , ngôi đầu cao , chuyển dạ giai đoạn tiềm thời ,

ối vỡgiờ 25 , chưa dấu nhiễm trùng ối

XI) XỬ TRÍ :

 Nhiễm trùng ối : cập nhiệt mỗi 4 giờ , CTM mỗi 6 giờ

 Theo dõi chuyển dạ : độ xóa mở CTC 4 giờ/ lần , TT 1giờ /lần , CGTC 1giờ /lần , DHST

 Kháng sinh dự phòng liều tiếp theo

XII) TIÊN LƯỢNG:

 Mẹ : sanh ngã âm đạo , nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu

 Thai : sanh non tháng , tử vong non tháng cao , suy thai trong chuyển dạ