Bài giảng Bệnh Lao và HIV

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:  Giải thích được tầm quan trọng của đồng nhiễm lao/HIV  Mô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV  Nêu

Bệnh Lao và HIV

HAIVN

Chương trình AIDS của

Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:

 Giải thích được tầm quan trọng của đồng

nhiễm lao/HIV

 Mô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh lao

ở người nhiễm HIV

 Nêu khái quát các phác đồ điều trị lao

 Giải thích được hiện tượng lao kháng thuốc

 Trình bày được các tương tác thường gặp

giữa thuốc ARV và thuốc lao

Dịch tễ học bệnh lao (2) Global TB Control.

WHO 2010

Ước tính các ca Lao mới (tất cả các dạng) trên 100 000 dân

ViệtNam

Không ước tính

Ước tính tỉ lệ mới mắc lao, theo quốc gia, 2009

ca Lao mới, tất

cả lứa tuổi (%)

Không ước tính

Tương tác lao/HIV (1)

 Lao là NTCH hay gặp nhất ở các nước

đang phát triển và là nguyên nhân tử

vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV

 Nhiễm lao:

• Làm tăng tốc độ tiến triển của HIV vì làm

gia tăng sự nhân lên của virus

• Làm trầm trọng hơn tình trạng suy giảm

miễn dịch ở bệnh nhân HIV

 HIV làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lao

Tình trạng Nguy cơ nhiễm

lao hoạt động

HIV âm tính 10% nguy cơ trong

đời HIV âm tính

có TCMT

1% nguy cơ mỗi năm Nhiễm HIV 10% nguy cơ mỗi

năm

HIV làm nặng thêm dấu hiệu và triệu chứng của bệnh

lao, như trình bày trong bảng sau

Ảnh hưởng của HIV lên bệnh lao

Triệu chứng/dấu hiệu HIV (+) HIV (-)

Biểu hiện lâm sàng và CD4 (1)

Correlation Between Extent of HIV-Induced

Immuno-Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis

Duration of HIV infection

Tương quan giữa mức độ suy giảm miễn dịch do HIV và biểu

hiện lâm sàng của Lao

Lao phổi

Lao bạch huyết, thanh mạc

Lao màng não

Lao lan tỏa

Thời gian nhiễm HIV

Biểu hiện lâm sàng và CD4 (2)

CD4 > 500 • Biểu hiện “Điển hình”:

• Sốt

• Ho

• Sụt cân

• Đờm có máu

CD4 < 200 • Biểu hiện “Không điển hình”:

• Sốt không rõ nguyên nhân

X-quang phổi điển hình

Giai đoạn đầu của nhiễm HIV (CD4 > 500):

 Không có hang ở phổi

 Thâm nhiễm ở thùy giữa và thùy dưới

 Thâm nhiễm nốt

 Có thể tràn dịch màng phổi và màng ngoài tim

 Hạch to trung thất không có thâm nhiễm phổi

 Phim phổi bình thường trong 10 % trường hợp

X quang phổi – Lao kê (lan tỏa)

Lao ngoài phổi (1)

 Lao ngoài phổi xảy ra khi vi khuẩn

lan ra bên ngoài phổi và gây bệnh

• Thường xảy ra ở người có hệ miễn dịch suy yếu, ví dụ như người nhiễm HIV

• Có thể xảy ra đồng thời hoặc không

đồng thời với Lao phổi

Lao ngoài phổi (2)

 Hay xảy ra nhất khi CD4 < 100

 Biểu hiện hay gặp nhất như:

• Lao ổ bụng và lao hạch (rất hay gặp)

• Lao màng não (5-10%), có củ lao

• Lao màng ngoài tim

• Tràn dịch màng phổi

• Lao da

• Lao thận

Lao ngoài phổi (3)

Lao ngoài phổi (4)

 Độ nhạy của phiến đồ đờm tìm lao

phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả

tình trạng HIV

Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (2)

Tubercle Lung Dis 1993;75:191-4

Đồng nhiễm Lao/HIV Những điểm thực hành lâm sàng chính

 Ít gặp lao phổi “điển hình”

 Lao phổi “không điển hình”, phiến đồ đờm âm tính và lao ngoài phổi hay

gặp hơn

Nam cho phép điều trị lao dựa trên nghi ngờ lâm sàng mà không có xét nghiệm

đờm dương tính

BYT và TCYTTG khuyến cáo:

“ĐIỀU TRỊ THỬ KHÁNG SINH”

 Khi có chỉ định, dùng 1 đợt kháng

sinh phổ rộng bao vây các nguyên

nhân điển hình/không điển hình gây viêm phổi mắc phải cộng đồng

 Trong trường hợp này, tránh

fluoroquinolon để phòng việc trì hoãn quá mức chẩn đoán lao

Những phác đồ điều trị lao

cho người nhiễm HIV

Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (1)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ Y Tế, 2009

*Chỉ dùng khi việc giám sát trực tiếp

được thực hiện liên tục trong giai đoạn duy trì

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ Y Tế 2009

Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (2)

Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ y tế, Việt nam 2009

Bệnh lao: Phác đồ tái trị quốc gia (3)

 Đối với phụ nữ mang thai: tránh streptomycin – có thể gây điếc vĩnh viễn cho trẻ

• Dùng ethambutol thay thế

Hoạt động nhóm nhỏ:

Bài tập tình huống 1

Lao kháng thuốc là lao mà các thuốc chống lao có rất ít hoặc

không có hiệu quả chống lại căn nguyên gây bệnh lao

Lao kháng thuốc (2)

Các nguyên nhân lao kháng thuốc gồm:

 Phác đồ điều trị không đầy đủ

 Gián đoạn điều trị do không đủ thuốc

 Chất lượng thuốc không tốt

 Không hoàn toàn tuân thủ điều trị

 Kết quả từ những đột biến tự phát của

vi khuẩn lao phơi nhiễm với thuốc

Quy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166.

Lao kháng đa thuốc (MDR) ở

Việt Nam

 Trong số các trường hợp được báo

cáo năm 2008, ước tính:

• 2,7% trường hợp lao mới có MDR

• 19% trường hợp lao tái trị có MDR

Tương tác thuốc lao và ARV (1)

ARV Hiệu quả Điều trị/Giải pháp

(NVP cũng được, nếu cần*)

PI

(LPV/r, IDV)  80-90%

Không dùng PI với RIF: Chuyển đến

trung tâm điều trị chuyên khoa

• Rifampicin làm giảm nồng độ của

một số thuốc ARV:

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: phòng ngừa bằng pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày

INH, RIF,

Chú ý độc tính đan xen của thuốc lao và ARV

Tương tác thuốc Lao và ARV (2)

Nghiên cứu trường hợp 2 (2)

 X quang phổi cho

Những điểm chính

 Đồng nhiễm lao/HIV phổ biến ở

người nhiễm HIV tại Việt Nam

 Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ mắc lao hoạt động lên trên 100 lần

 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao biến đổi theo số lượng CD4

 Các phác đồ điều trị lao cho người

nhiễm/không nhiễm HIV là như nhau

Cảm ơn!

Câu hỏi?