M2-9-Pediatric Treatment Failure_VIE

• Biết được các định nghĩa thất bại điều trị • Hiểu được cách chẩn đoán thất bại điều trị ARV dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học và vi-rút học • Nêu được các phác đồ bậc 2

Thất bại điều trị

HAIVN

Chương trình AIDS trường Y khoa

Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài trình bày này, học viên sẽ có

khả năng:

• Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn

đoán thất bại điều trị.

• Biết được các định nghĩa thất bại điều trị

• Hiểu được cách chẩn đoán thất bại điều trị ARV

dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch

học và vi-rút học

• Nêu được các phác đồ bậc 2 theo khuyến cáo

sau thất bại điều trị bậc 1 ở Việt Nam

Nội dung

Tổng quan

• Hiện chưa rõ tần suất thất bại điều trị ARV ở trẻ

em Việt Nam

• Các nghiên cứu ở những nơi khác (ví dụ ở Nam

Phi) đưa ra tỷ lệ thất bại điều trị khá cao.

 Xác suất thất bại điều trị sau 3 năm là 11%

• Khi thất bại điều trị xảy ra thì thường không nhận

biết được

 Khoảng 50% trẻ em có thất bại vi-rút học không được chuyển sang phác đồ bậc 2

 Khi chuyển thì có sự chậm trễ đáng kể (trung vị 5 tháng)

Tổng quan

xác và kịp thời thất bại điều trị:

 Ngăn ngừa tiến triển của bệnh và các biến

cố lâm sàng (NTCH)

 Ngăn ngừa sự tích lũy các đột biến kháng

thuốc

 Tránh chuyển đổi sang các thuốc bậc 2

một cách không cần thiết

5

Các nguyên nhân thất bại

điều trị

phải

hóa thuốc dẫn đến nồng độ thuốc thấp dưới mức điều trị; do:

 Các đặc điểm di truyền cá nhân

 Các tương tác dược động học với các

thuốc dùng kèm

Giới hạn dưới của nồng độ thuốc hữu hiệu trong máu Dùng thuốc đều đặn HIV kháng thuốc HIV typ hoang dại

Nồng độ thuốc trong máu

Thay đổi nồng độ thuốc trong máu trong điều trị

Không dùng thuốc Thời gian

Sự đề kháng của HIV: tiếp xúc ARV

Trước khi chẩn đoán thất bại điều trị:

 ART > 6 tháng

Nếu bệnh nhân hoặc người

chăm sóc không tuân thủ:

• Tư vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc về

tuân thủ

• Đánh giá bệnh nhân lần nữa sau 3 tháng tuân

thủ tốt

 Khám lâm sàng

 Làm lại CD4 và/hoặc tải lượng vi-rút nếu có thể

Chỉ xem xét chuyển sang ARV bậc 2 nếu vẫn còn bằng chứng thất bại điều trị khi bệnh nhân dùng

ARV tuân thủ tốt

Theo dõi CD4

• Kiểm tra CD4 mỗi 3-6 tháng

• Mỗi xét nghiệm phải được xem lại và so sánh các kết quả trước

 Xây dựng hệ thống xem xét tất cả các kết quả xét nghiệm CD4

 Bệnh nhân có CD4 giảm:

• Xem xét các nguyên nhân khác dẫn đến CD4 thấp (NTCH cấp tính, tuân thủ kém)

• Đánh giá thất bại điều trị có thể có

Xét nghiệm CD4 này giống như vé số: chỉ

Các loại thất bại điều trị

Thất bại điều trị vi-rút học

• Định nghĩa:

 Tăng tải lượng virus do virus đã kháng thuốc

 Tải lượng virus > 5.000 bản sao/ml

 Ngưỡng nhi khoa chưa xác định

 Nếu không có bằng chứng thất bại điều trị lâm sàng hay

miễn dịch học thì khẳng định thất bại virus học bằng 2 xét nghiệm tải lượng virus cách nhau ít nhất 1 tháng trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2

• XN PCR HIV (tải lượng vi-rút):

 Số bản sao ARN của HIV trong mỗi ml huyết tương

 Có ở một số điểm tại miền Bắc và miền Nam

 Đây là XN tốt nhất để đánh giá điều trị thành công hay thất bại

Thất bại điều trị miễn dịch học

• Thất bại về miễn dịch học: giảm số lượng CD4

do việc hủy hoại tế bào lympho T vẫn tiếp diễn

 Số lượng CD4 giảm đến mức hoặc dưới mức suy

giảm miễn dịch nặng theo tuổi sau đáp ứng hồi phục ban đầu

 Số lượng CD4 giảm đến dưới mức suy giảm miễn

dịch nặng theo tuổi (được xác định bởi ít nhất 2 lần

đo liên tiếp)

 Số lượng CD4 giảm đến mức hoặc dưới mức số

lượng CD4 lúc bắt đầu điều trị

 Số lượng CD4 giảm đến dưới mức 50% giá trị CD4 cao nhất

Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế

Thất bại điều trị về lâm sàng

• Thất bại về lâm sàng :

 Không có hoặc giảm tốc độ tăng trưởng ở trẻ mà ban đầu có đáp ứng với điều trị

 Mất các mốc phát triển thần kinh hoặc xuất hiện bệnh

lý não

 Bị bệnh hoặc nhiễm trùng tái phát hoặc nặng: các tình trạng chỉ điểm AIDS hoặc các nhiễm trùng nghiêm

trọng khác tái phát hoặc dai dẳng

• Lưu ý:

 Trước khi xem xét thay đổi điều trị vì kém tăng

trưởng, cần phải đảm bảo rằng trẻ nhận được dinh dưỡng đầy đủ

 Một số tình trạng giai đoạn 3 (lao phổi và lao hạch,

viêm phổi vi khuẩn) có thể xảy ra ngay cả khi đã ức

Chuyển sang phác đồ ARV bậc

2 khi không có tải lượng vi rút

Giai đoạn

lâm sàng

1 – 2

Không có

Có CD4 Chỉ xem xét chuyển khi có ít nhất 2 kết quả CD4

dưới mức suy giảm miễn dịch nặng theo tuổi

Giai đoạn

lâm sàng 3 Không có CD4 Xem xét chuyển

Có CD4 Chuyển nếu CD4 dưới mức suy giảm miễn dịch

nặng, đặc biệt nếu trẻ từng có đáp ứng miễn dịch

tốt với điều trị ARV

Giai đoạn

lâm sàng 4 Không có CD4 Chuyển sang phác đồ bậc 2

Có CD4 Chuyển sang phác đồ bậc 2

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009 Bộ Y tế.

Xem xét các nguyên nhân thất bại

điều trị

 Đánh giá tuân thủ thuốc

• Tuân thủ không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến nhất của thất bại điều trị ARV

• Đánh giá các rào cản của việc tuân thủ

• Khảo sát các can thiệp để tăng cường tuân thủ

• Đánh giá dung nạp thuốc

• Đánh giá các vấn đề liên quan dược động học

• Tính lại liều cho từng thuốc theo cân nặng hoặc diện tích bề mặt cơ thể

• Xác định các thuốc dùng kèm theo, bao gồm thuốc

kê theo đơn, thuốc quầy dược tư, trị liệu cổ truyền

Trước khi chuyển sang

ARV bậc 2

• Tư vấn tuân thủ lại: chỉ chuyển phác đồ ARV

nếu bệnh nhân có khả năng tuân thủ ARV tốt

• Điều trị các nhiễm trùng cơ hội trước

• Tư vấn và giáo dục bệnh nhân về phác đồ

mới

NÊN NHỚ : Không có phác đồ bậc 3 ở VIệt Nam

ARV bậc 2 là ARV bậc chót!

Chuyển từ phác đồ bậc 1 sang

phác đồ bậc 2

Thất bại phác đồ bậc 1 Chuyển sang phác đồ bậc 2

AZT hoặc d4T + 3TC + NVP

AZT hoặc d4T + 3TC + EFV

ABC + ddI/3TC + LPV/r

ABC + 3TC + NVP hoặc EFV AZT + 3TC (+/- ddI) + LPV/r

d4T + 3TC + LPV/r

Đối với trẻ trên 12 tuổi và trên 30 kg thì có thể sử

Những điểm chính

• Điều quan trọng là phải nhận biết được kháng thuốc và thất bại điều trị

• Luôn đánh giá tuân thủ trước khi chuyển sang ARV bậc 2

• Có 3 loại thất bại điều trị: lâm sàng, miễn dịch, và virút học

• Xét nghiệm tải lượng virút là cách chẩn đoán thất bại điều trị chính xác nhất

• Nếu không có tải lượng vi-rút, có thể xác định thất bại điều trị bằng cách kết hợp các tiêu chuẩn lâm sàng

và/hoặc miễn dịch học

Cảm ơn !

Câu hỏi ?