M2-6-IRIS_peds_VIE

HCPHMD: Định nghĩa• HCPHMD Hội chứng phục hồi miễn dịch – HCPHMD = IRD: Immune Restoration Disease – Bệnh phục hồi miễn dịch • HCPHMD: triệu chứng phù hợp với biểu hiện viêm và/hoặc biểu

Hội chứng phục hồi miễn dịch

HAIVN

Chương trình AIDS trường Y khoa

Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài trình bày này, học viên có thể mô tả:

- Hai hình thức của Hội chứng phục hồi miễn

dịch (HCPHMD)

- Các tác nhân gây bệnh & các hội chứng PHMD

- Xử trí HCPHMD

- Các thể thường gặp của HC PHMD

Nội dung trình bày

• Định nghĩa HCPHMD

• Sinh bệnh học của HCPHMD

• Biểu hiện lâm sàng của HCPHMD

• HCPHMD do lao, viêm gan B, CMV

• Chẩn đoán HCPHMD

• Xử trí HCPHMD

HCPHMD: Định nghĩa

• HCPHMD (Hội chứng phục hồi miễn dịch – HCPHMD) = IRD: Immune Restoration Disease – Bệnh phục hồi miễn dịch

• HCPHMD: triệu chứng phù hợp với biểu hiện viêm và/hoặc biểu hiện không điển hình của NTCH hoặc khối u

– Không phải là tác dụng phụ của ARV,

– Xuất hiện sau khi bắt đầu, dùng lại, hoặc thay đổi

ARV

– Ở bệnh nhân có bằng chứng ức chế được tải

HCPHMD: Định nghĩa

• HCPHMD là một dạng bệnh biểu hiện sớm sau khi khởi đầu điều trị ARV

• Điển hình, HCPHMD xuất hiện trong 2 – 12 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị ARV

• HCPHMD là một phản ứng quá mức “nghịch thường” chống lại kháng nguyên ngoại lai

(sống hay chết) ở bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

HCPHMD: Tác nhân gây bệnh

• HCPHMD là thứ phát sau những thay đổi miễn dịch học khi điều trị ARV:

– Ức chế nhanh và mạnh HIV trong máu

+

– Lượng lớn kháng nguyên vi sinh vật (sống hoặc chết) thúc đẩy đáp ứng miễn dịch mạnh hơn khi tiếp xúc với số lượng tăng đột biến các tế bào đặc hiệu kháng nguyên

có hoạt động chức năng

HCPHMD: Biểu hiện lâm sàng

• HCPHMD ở những bệnh nhân đã điều trị một bệnh NTCH lúc bắt đầu điều trị ARV Tình trạng lâm sàng của bệnh xấu đi: “ phản ứng nghịch thường”

• HCPHMD có thể kích phát biểu hiện của một NTCH vốn chỉ ở mức dưới lâm sàng trước khi điều trị ARV: “HCPHMD bộc lộ”

HCPHMD: Biểu hiện lâm sàng

• Đáp ứng viêm khiến cho tình trạng

bệnh xấu đi không mong muốn.

• Thường không phát hiện được bằng chứng của tác nhân gây bệnh tiềm tàng.

• Mycobacterium tuberculosis (trực khuẩn lao) chiếm 1/3 các biến cố HCPHMD.

• Vắc xin BCG: rất phổ biến ở trẻ nhỏ

HCPHMD: các yếu tố nguy cơ

– CD4 thấp trước khi điều trị ARV

– Giảm nhanh tải lượng HIV với điều trị ARV– Lượng mầm bệnh cao khi bắt đầu điều trị ARV, chẳng hạn như bắt đầu điều trị ARV khi đang có bệnh NTCH

– Mắc nhiều bệnh NTCH trước đó

• Tiêu chuẩn thứ yếu: Tăng số lượng CD4

• Xuất hiện ở 7 – 36% bệnh nhân

• Thường xảy ra hơn khi bắt đầu điều trị ARV trong vòng 2 tháng sau khi bắt đầu điều trị lao

HCPHMD Lao

• “Phản ứng nghịch thường”:

1 Đáp ứng lâm sàng ban đầu đối với điều trị lao

2 Cho điều trị ARV

3 Triệu chứng lao mới hoặc dai dẳng

4 Tuân thủ đầy đủ với điều trị ARV và lao

HCPHMD Lao Chẩn đoán

• “Phản ứng nghịch thường”:

– Phim chụp Xquang phổi/siêu âm: tổn

thương xấu đi hoặc tổn thương mới,

HCPHMD Lao Chẩn đoán

• “HCPHMD bộc lộ”: Lao không rõ khi bắt

đầu ARV

– Triệu chứng lâm sàng không đủ để biện minh điều trị lao,

– Phim xquang phổi: bình thường

– Ít nhất 3 mẫu đờm ở bệnh nhân có ho: AFB âm tính

HCPHMD Lao Chẩn đoán

X quang phổi trước điều trị ARV X quang phổi 3 tuần sau điều trị ARV

• 8 tháng tuổi:

– Suy dinh dưỡng nặng – Nặng 5 kg; cao 58cm – Gan lách to

– CD4 40,6%; 662 tb/mm 3

– PCR +

– ARV: D4T/3TC/NVP

– To hạch nách

HCPHMD Lao Chẩn đoán phân biệt

• Đối với bệnh nhân đang điều trị lao xuất hiện HCPHMD sau khi bắt đầu ARV: “phản ứng nghịch thường”

– Tác dụng phụ của ARV

• sốt do thuốc

– Nhiễm lao không đáp ứng với điều trị

• lao kháng thuốc

• Tuân thủ kém đối với điều trị lao

– Các nhiễm trùng khác liên quan tới HIV hoặc

không - HIV

• HCPHMD là một chẩn đoán loại trừ!!!

Chồng chéo tác dụng phụ của thuốc lao

Chồng chéo tác dụng phụ của thuốc

lao và thuốc kháng retrovirus

– Tuổi trung bình: 8 tuổi

– Trung bình CD4 trước điều trị: 5%

Xử trí

• Tiếp tục điều trị ban đầu chống lại mầm bệnh,

• Tiếp tục điều trị ARV,

• Sử dụng hợp lý các thuốc kháng viêm,

• Trấn an bệnh nhân:

– Xử trí thích hợp thì HCPHMD thường không làm thay đổi tiên lượng dài kỳ của bệnh nhân.

– Đau, sốt kéo dài.

• Trong trường hợp các thể HCPHMD đe dọa tính mạng có thể xem xét ngừng ARV tạm thời

* Rifampicin giảm 50% nồng độ prednisolone

Xử trí ARV khi có HCPHMD

• Tiếp tục điều trị ARV

– Trừ trường hợp đe dọa tính mạng

• Điều chỉnh theo điều trị kháng

mycobacteria

– Nếu kê đơn rifampin:

• Đổi thuốc từ NVP sang EFV

• Ngừng thuốc PI và bắt đầu dùng EFV hoặc 1 thuốc thứ 3 trong nhóm NRTI tùy hoàn cảnh

• PI siêu tăng cường

Tóm tắt và những điểm chính

• Sự phục hồi đáp ứng miễn dịch bệnh lý đối với

kháng nguyên của các mầm bệnh cơ hội

– Nhiễm trùng dưới mức lâm sàng

– Nhiễm trùng đã điều trị

• Thường xuất hiện trong những tuần đầu (2-12

tuần) điều trị ARV

• Ít gặp hơn sau khi điều trị ARV được nhiều tháng

• Tác nhân hay gặp nhất gây HCPHMD ở Việt Nam

là lao/BCG

28

Tóm tắt và những điểm chính

• HCPHMD là một chẩn đoán loại trừ

• Điều trị bao gồm kháng sinh + kháng viêm

hoặc chỉ cần thuốc kháng viêm đơn thuần

• HCPHMD KHÔNG phải là thất bại điều trị: cần tiếp tục điều trị ARV

• Hội chứng khỏi sau vài tháng

Cảm ơn!

Câu hỏi?