Chấn thương và vết thương thận

 Theo GS Trần Văn Sáng có 2 loại cơ chế chấn thương: - chấn thương trực tiếp: vùng hông lưng từ sau ra trước xương sườn 11,12 có thể gãy, chấn thương trực tiếp từ trước ra sau ở vùng hạ

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN

Hướng dẫn: TS.BS Trần Ngọc Sinh

BS CKII Chu Văn Nhuận Trình bày: BS Chung Tuấn Khiêm

BS Lê Minh Tuấn

1 Khái niệm:

Blunt renal trauma

Penetrating renal injuries

Renla stab wound

2 Lịch sử

- Galien đưa ra bệnh án đầu tiên về CTT ở thế kỷ 2

- 1835, Paré, Rayer đã mô tả bệnh cảnh đầy đủ của CTT kín

- 1888, Rawdon điều trị cắt thận

- Giữa TK 20, vấn đề điều trị bảo tồn đặt ra

3 Nhắc lại GPH:

Ngoại tiết: thải độc chất, duy

trì thăng bằng điện giải- nước, kiềm - toan

Thận là tạng chẵn, vai trò:

Nội tiết: điều chỉnh HA, tạo

máu (erythopoietion)

- Hình hạt đậu, màu nâu đỏ

- Vị trí nằm sau phúc mạc, ngay phía trước cơ thắt lưng, bên P thấp hơn ben T 2cm

 Liên quan:

a Phía trước: Đầu trên thận -> tuyến thượng thận

Thận P: Phần xuống của tá tràng, TM chủ dưới mặt trước thận -> vùng

gan ngoài phúc mạc

Thận T: mặt sau dạ dày, thận tuỵ và lách, góc ĐT trái, phần trên ĐT

xuống, Ruột non

b Liên quan sau

Ngực: X.sườn XI, XII, cơ

hoành, ngách sườn hoành của mành phổi

- Xương sườn XII

chắn ngang thận, 2 tầng:

Thắt lưng: Cơ thắt lưng, cơ

vuông – TL, ngang bụng

c Liên quan phía trong:

• Bó mạch thượng thận

• Bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục

• TM chủ dưới (thận P) liên quan ĐM chủ bụng (liên quan thậnT)

Thận nằm cao ở vùng sau phúc mạc và được bảo vệ bởi cơ psoap và cơ vùng thắt lưng ở phía sau và bởi phúc mạc và các tạng ở bụng ở phía trước Thêm vào, thận được bao bọc xung quanh bởi mô và cân Gerota theo chiều dọc từ 1-3 thân đốt sống Lồng ngực thấp (xương sườn 10 - xương sườn 12), che và bảo vệ thận Về phương diện GPH và nguy cơ chấn thương, thận được xem như tạng trong lồng ngực và sau phúc mạc Chấn thương lưng, hông, lồng ngực thấp hoặc bụng trên có thể gây chấn thương thận

III BỆNH HỌC

1 Cơ chế chấn thương

2

Moore 1989: Giập thận nhẹ, Giập thận nặng, Đứt cuống thận

- CTT thường kết hợp với sự dịch chuyển bất thường của cơ thể

- Tai nạn xe cộ, ngã, tiếp xúc trực tiếp với vật tác động từ bên ngoài

- Chấn thương đụng giập (crush injurie làm đẩy thận chống lại lồng ngực, vào cột sống hoặc đụng vào bánh lái xe, hoặc đập vào bảng điều khiển xe hơi hoặc các vật khác đưa tới dập nát, bóc tách hoặc rách chủ mô thận

- Chấn thương do bị đấm đá trực tiếp vào bụng hoặc hông lưng

- Sự dịch chuyển đột ngột cơ thể còn có thể kéo căng động mạch thận

n và làm rách lớp aos trong (intima) động mạch -> bóc tách dưới lớp intima và gây huyết khối động mạch thận Trẻ con đễ bị đứt khúc nối niệu quản – bể thận sau một chấn thương dịch chuyển và căng duỗi quá mức

 Theo GS Trần Văn Sáng có 2 loại cơ chế chấn thương:

- chấn thương trực tiếp: vùng hông lưng từ sau ra trước xương sườn 11,12 có thể gãy, chấn thương trực tiếp từ trước ra sau ở vùng hạ sườn, làm cho thận bị đẩy mạnh vào cột sống và xương sườn 11,12 trường hợp này vết nức thường ở mặt trước cực trên thận

- chấn thương gián tiếp: thường ít gặp hơn, bệnh nhân bị té từ trên cao, thận bị sức nặng của nó kéo từ trên xuống một cách đột ngột làm cho thận bi rách gần cuốn gây xuất huyết nặng

2 Phân loại chấn thương

- CTT có thể xếp loại nặng và nhẹ

- Chấn thương thể nhẹ gồm: rách chủ mô nông, tự máu nhỏ dưới vỏ bao thận và đụng đập

- Chấn thương thận thể nặng gồm rách sâu chủ mô thận xuyên đến chỗ nối tủy vỏ thận và hệ đài bể thận Tổn thương mạch máu cuống thận, thận vỡ nát Gần 70% trường hợp CTT thể nhẹ không cần can thiệp 10-15% CTT dập nát thận hoặc tổn thương cuống thận -> cần phẫu thuật ngay để kiểm soát chảy máu đe dọa sinh mạng bệnh nhân và thường đưa đến cắt thận (Sagalowsky và cs) Nhóm còn lại của CTT thể nặng thường được kiểm soát chặt chẽ và điều trị có khả quan

• Phân loại theo Châtelain: 4 độ (blunt trauma)

 Độ I : rách chủ mô thận, vỏ bao thận còn nguyên vẹn

 Độ II: chủ mô thận vỡ cùng màng bao thận: có khối máu tụ quanh thận

 Độ III: vỡ phức tạp chủ mô thận, vỡ nhiều mảnh, khối máu tụ lớn

 Độ IV: thương tổn ở cuống thận:

+ Mạch máu thận: đứt hay thuyên tắc

+ Bể thận và niệu quản

• Phân loại chấn thương thận theo hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the surgery of trauma grading system)

I Dập thận Tiểu máu vi thể hay tiểu máu đại thể, các xét nghiệm khác

về thận bình thường

II Máu tụ Dưới vỏ bao, không lan rộng và không rách chủ mô thận Máu tụ Quanh thận nhưng không lan rộng ở hốc thận sau phúc mạc III Rách thận < 1 cm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, không có thoát nước

tiểu (Urine extravasation)

IV Rách thận > lcm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, không có rách hệ đài

bể thận hoặc thoát nước tiểu

Rách thận Rách chủ mô thận rộng cả vỏ và tủy thận và hệ thống đài

bể thận (collecting system)

V Mạch máu Tổn thương ĐM chính ở thận, hoặc TM thận, có gây chảy

máu

Mạch thận Thận vỡ nát hoàn toàn

Mạch máu Tổn thương đứt rốn thận, thiếu cung cấp máu nuôi thận

6

ĐỘ I

ĐỘ II

ĐỘ IV Huyêt khối ĐM

phân thuỳ ĐỘ V Huyết khối ĐM thận

8

Phân loại chấn thương thận theo hội phẩu thuật

chấn thương Hoa Kỳ

ĐỘ V Shattered

kidney

ĐỘ V Avulsion of the main renal artery or vein

3 Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và xếp loại chấn thương thận hoặc chấn thương không phải thận

- CTT gặp ở 10% trường hợp có chấn thương bụng (Renal and Nonrenal injuries)

- Parkland Hospital, 185 trường hợp theo dõi CTT cần mổ:

- 66% đo đạn bắn (theo Sagalowskey và cs, 1983)

- 18% do bị đâm

- 16% do chấn thương thận

- Serie 2500 bệnh nhân bị CTT tại ĐH California ở San Francisco, tỉ lệ

% như sau: 89% do chấn thương, 4% do đạn bắn và 7% do bị đâm (Nanh và Cs, 1996) Tỉ lệ cần mổ là: 2,1% ở CTT; 72,8% ở đạn bắn và 41,6% ở các trường hợp bị đâm

Tần suất và loại tổn thương kết hợp ngoài thận liên quan đến cơ chế của chấn thương Vết thương thận kết hợp với những tổn thương ở bụng và ngực trong 80-95% trường hợp (Carlton, 1978; Sagalowsky và Cs,1983)

Những tạng có liên quan đến thận dễ bị tổn thương phối hợp nhất như: gan, ruột non, lách, dạ dày và tuỵ

Một báo cáo của Sagalowsky, tất cả các vết thương thận do đạn bắn đều có tổn thương khác kết hợp Tỉ lệ báo cáo của tổn thương phối hợp trong vết thương thận do bị đâm biến thiên từ 12% đối với vết thương lỗ vào từ đường nách sau đến đường nách trước tăng lên 30% và 77% cho các trường hợp vết thương thận bị đâm (Heyns và Cs, 1983; Sagalowsky, 1983)

Đối với tổn thương cuống thận, bệnh viện Parklanđ là trung tâm chấn thương ở thành phố nên có nhiều kinh nghiệm đối với các chấn thương mạch máu thận, vết thương thận Một nghiên cứu cho thấy có 26 trường hợp tổn thương cuống thận trong số 185 trường hợp chấn thương thận cần phẫu thuật, chiếm 14% Nguyên nhân của vết thương thận, 77% trường hợp do đạn bắn (chiếm 58%, và do bị đâm (chiếm 19%)

Cắt thận chiếm tỉ lệ cao ở nhóm có tổn thương mạch máu thận

89% các trường hợp cắt thận do tổn thương kết hợp ĐM, TM.

- Tần suất cao của cắt thận cho các loại tổn thương mạch máu thận do mức độ tổn thương nặng nề chủ mô thận và những tổn thương khác ngoài thận

- Theo Turner và cs, 1983, có 96 trường hợp tổn thương mạch máu thận trong tất cả các trường hợp chấn thương được thống kê trong hơn 20 năm tại Parkland thì vết thương thận chiếm 67% trường hợp Trong đó 19% tổn thương ĐM thận, 37% tổn thương TM thận, và 47% trường hợp cho cả ĐM, TM

- Tại ĐH Califomia tại San Francisco cũng có báo cáo tương tự về các trường hợp tổn thương mạch máu thận chiếm 75% trong vết thương thận và tỉ lệ bảo tồn thận thấp ở kỳ đầu do mất tính ổn định huyết động học ở bệnh nhân hoặc thận bị vỡ nát (Nash và Cs, 1995)

Trong 2 thập kỷ qua, sự tiến bộ của ngành hồi sức, phẫu thuật chấn thương phẫu thật thận làm gia tăng tỉ lệ bảo tồn thận trong khi mổ từ 64% lên 90% cho CTT và 70% lên 86% ở vết thương thận do đạn bắn (Nash và Cs, 1995) Bảo tồn thận sau vết thương bị đâm xấp xỉ 85%

IV PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN:

Khả năng chấn thương thận nên được đặt ra ở mọi bệnh nhân có bệnh sử bất kỳ chấn thương gì, hoặc bệnh nhân có bệnh sử hoặc khám thực thể có/ không tiểu máu, như :

- Chấn thương mạnh trực tiếp vào hông lưng

- Tai nạn giao thông hoặc ngã trên cao xuống

- Vết thương bị đâm vào hông lưng, vùng ngực dưới hoặc bụng trên, gãy xương sườn ở thấp

A LÂM SÀNG

1 Triệu chứng toàn thán:

- Tri giác -> tỉnh táo -> Glasgow score

- Dấu hiệu sinh tồn -> Shock ? -> liên quan thái độ xử trí cấp cứu

10

- Tiên lượng shock có hồi phục không ? - > BN được vào phòng mổ ngay

2 Khám toàn diện :

a./ Tình trạng đa chấn thương:

- Sọ não

- Chấn thương chinh hình: gãy xương chậu, xương đùi > mất máu nặng

- Ngực, bụng : gãy xương sườn, vỡ gan, lách RN kèm theo

- T.R : -> túi cùng Donglas - > xuất huyết ở bụng ?

- Khai thác tiền sử : có bệnh thận trước đó ; thận ứ nước, thận độc nhất, bướu thận đi kèm -> dễ vỡ thận CT

b./ Đái ra máu : Toàn dùng, đại thể cả 3 ly

- Nặng -> mán cục BQ -> đái khó + kích thích tiểu răn đái, cầu BQ (+ +)

c./ Khối máu tụ : làm hố thắt lưng đầy và đau, đau lan dần và xa chỗ chấn thương.

- Khó sờ rõ ranh giới khối máu tụ, nhưng sau ngày thứ 3 bị CT -> có thể sờ được

- Khối máu tụ to đến ngang hay quá rốn, độ lớn -> liên quan độ nặng của CT (Lardennois)

d./ Phản ứng thành bụng ở nữa bụng bên bị chấn thương, kèm bụng chướng hơi do phản ứng FM

3 Đặc điểm ở CTT trẻ em:

- Có CT -> Thận dễ bị tổn thương hơn so với người lớn do cơ lưng và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

- Kích thước thận so với cơ thể T.E to hơn so với N.L

- Mỡ Gerota quanh thận chưa phát triển -> giảm vai trò lớp đệm bảo vệ của mỡ Gerota

- Phân tích nước tiểu là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán chấn thương thận và nên làm ở tất cả bệnh nhân, trừ có chấn thương niệu đạo

- Mức độ tiểu máu có thể không xác định được mức độ trầm trọng của chấn thương thận Tiểu máu có thể thấy Ơû 10% -> 20% trường hợp chấn thương thận

- Ở serie nghiên cứu 102 bệnh nhân chấn thương thận không có tiểu máu gặp ở:

+ Không tiểu máu: 5,8% trường hợp

+ Tổn thương thận từ nhẹ đến nặng: 2,8%

+ Tổn thương mạch máu thận: 64,3%

- Tuy nhiên, tiểu máu hiện diện ở >95% trường hợp chấn thương thận và chấn thương thận nặng thường kết hợp với tiểu máu đại thể hơn là kết hợp tiểu máu vi thể

- Xác định có tiểu máu cần xác định bất thường về thận trước đó như: thận ứ nước, bướu thận, nang thận hoặc dị dạng mạch máu

- Xét nghiệm Dipstick và so sánh microscopic urinalysis ở 339 bệnh nhân chấn thương thận Dipstick có độ đặc hiệu 97,5% và tỉ lệ âm tính giả, dương giả là 2,5% để phát hiện có tiểu máu (Chandhoke và

Mc Aninch , 1988)

+ + + + +

> 50HC/QT 40(80% trường hợp)

(Biến thiên kết quả dipstick tuỳ thuộc sản phẩm chuyên biệt và cách diễn giải

sản phẩm)

2 Phim X-quang bụng phát hiện:

+ Gãy xương sườn thấp hay gãy đốt sống

+ Bóng cơ psoap bị che lắp, mờ đi

+ Thay đổi đậm độ cản âm vùng thận

3 Chụp UIV liều cao: là xét nghiệm trước tiên có giá trị để phát hiện

+ Liều 1ml/pound cân nặng, dung dịch Iode cản quang 30%

+ Film được chụp lúc 1' , 5' , 1 5' , và 30 phút

12

+ Mục tiêu của UIV:

- Xác định có cả 2 thận không?

- Chức năng, bóng thận và hệ thống đài bể thận

- Các nguyên nhân không nhận ra được thận trên UIV:

+ Không có thận: bẩm sinh hoặc đã cắt thận

+ Thận lạc chỗ

+ Shock

+ Co thắt mạch máu thận đo dập thận nặng

+ Huyết khối động mạch thận

+ Thương tổn cuống thận

+ Bế tắc mức độ nặng (high grade obstruction)

- Thì chụp chủ mô thận, nếu có thực hiện, làm tăng độ nhạy phát hiện tổn thương rách chủ mô thận, các phân thùy thận bị chấn thương và máu tụ trong thận Nó khảo sát có giá trị ở 87% trường hợp CTT kín và 68% vết thương thận (Nicolaisen và cs, 1985)

- UIV khó đánh giá hình ảnh gợi ý tổn thương chủ mô thận nặng và cần những xét nghiệm khác

4 CT scan:

- Tăng độ nhạy và độ chuyên hơn UIV để phát hiện và đặc trưng của loại CTT (Mc Aninch và Federle, 1982; Herschorn và cs, 1991)

+ Khảo sát 3 chiều của CT Can: cung cấp thông tin giá trị về các tạng trong và ngoài phúc mạc của bệnh nhân bị chấn thương

+ Tại các trung tâm chấn thương lớn, CT bụng thường là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho các bệnh nhân đa chấn thương

CT có giá trị chẩn đoán ở các trường hợp:

+ Thận lạc chỗ, thoát nước tiểu độ nhẹ (urinary extravasion)

+ Rách chủ mô thận nặng, máu tụ quanh thận hoặc trong thận (devasalarized renal seg ments)

+ Các sang thương kín, đánh dấu mờ nhạt do giảm xâm nhập thuốc cản quang so với chủ mô thận bình thường

Máu tụ quanh thận trên CT: là các chỗ phình, túi phình do máu thâm nhập vào mô quanh thận

5 Chụp động mạch thận:

Khi UIV và CT scan: cũng không nhận ra các sang thương rõ ràng, có chỉ định chụp động mạch thận Mặc dù dập thận nặng gây co thắt mạch máu là in không nhìn thấy trên film, nhưng huyết khối động mạch thận là nguyên nhân thường gặp nhất

Nhận ra các thay đổi mạch máu phân thùy thận rất quan trọng vì hoại tử thận, dò nước tiểu, hình thành áp xe hoặc tăng HA cơ thể xảy ra trừ khi mô hư hại được lấy ra và dẫn lưu

Nghiên cứu của Mee và cs; 1989: 1.196 trường hợp, trong đó:

- 1007 trường hợp có CTT kín và 139 trường hợp vết thương đạn

- Tổn thương thận nặng ở vết thương thận chiếm 63% (88 trong 139)

- Tổn thương thận nặng ở CTT kín là 4,4% (44 trong 1007)

- Trong 812 bệnh nhân CTT kín, chỉ có tiểu máu vi thể và không gây sốc, không có trường hợp nào tổn thương thận nặng và không cần phẫu thuật trì hoãn, trong đó 404 trường hợp làm xét nghiệm hình ảnh thận và 408 trường hợp không cần làm

Kết luận: Khảo sát hình ảnh thận được chỉ định ở mọi bệnh nhân có vết thương thận vào hông lưng , hoặc bụng và chỉ thực hiện trên bệnh nhân trưởng thành bị CTT kín có tiểu máu nặng hoặc tiểu máu vi thể có kèm sốc

6 Siêu âm:

Hiệu quả giới hạn hơn so CT can để CTT Ngoài ra, chụp cắt lớp phóng xạ hạt nhân giá trị chẩn đoán dòng máu qua thận ở bệnh nhân CTT bị dị ứng nặng với thuốc cản quang i-ốt hoặc chỉ định ở bệnh nhân sau điều trị phục hồi chấn thương mạch máu thận

Là rất cần thiết trong cấp cứu:

6.1Siêu âm sẽ phát hiện:

- Đôï to của khối máu tụ

- Có dịch trong ổ bụng

- Có các tổn thương phối hợp như vỡ Gan, lách

14

- Đặc biệt: khảo sát hình dáng thận đối diện.

6.2 Siêu âm còn giúp theo dõi sự diễn biến của khối máu tụ

V ĐIỀU TRỊ

1 Chỉ định phẫu thuật trong chấn thương thận

- Chảy máu không kiểm soát được

- Tổn thương mạch máu thận

- Tổn thương chủ mô thận nặng (non viable parenchyma)

- Major urinary extravasation

2 Thái độ cấp cứu

Chảy máu không kiểm soát được biểu hiện rối loạn huyết động học (hemodynamic instability) cần phẫu thuật thám sát ngay bệnh nhân bị đa chấn thương phối hợp, cần phẫu thuật mổ bụng ngay mà không cần chẩn đoán hình ảnh để kiểm soát chảy máu đe doạ tính mạng

Khi kiểm soát chảy máu không do thận, trong lúc mổ nên làm UIV (noe shot) để có chứng cứ hiện diện và chức năng của cả 2 thận

Khối máu tụ to và lan rộng ở lớp cân Gerota nẩy nhịp đập cho thấy chảy máu nhiều từ thận nên cần thám sát nhận

CTT thận kín có từ 80-85% trùng hợp bị trách thận hoặc dập thận nhẹ, chỉ cần theo dõi và nằm nghỉ tại giường đến khi nuộc tiểu trong và các dấu hiệu sinh hóa ổn định.

Trước đây, có nhiều tranh cãi về việc điều trị tích cực cho khoảng 10-15% bệnh nhân bị tổn thương thận nặng đo CTT kín Lý thuyết của việc điều trị chờ đợi cho là, hầu hết các tổn thương này đều gắn dính lại, và thám sát sớm vết thương còn mới nguy cơ sẽ không kiểm soát được chảy máu và phảicắt thận (Peter và Bryght, 1977, Thompson, 1977)

Các báo cáo tiếp tục nghiêng về có lợi cho việc điều trị theo dõi do hầu hết các bệnh nhi có chấn thương chủ mô thận nặng không có hiện diện trong liệt các chỉ định phẫu thuật của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Ky ø(Banmann, 1992; Smith, 1993)

1966, Scott và Selzman cho rằng tỉ lệ cắt thận trong phẫu thuật thám sát