CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN pot

Kết quả: Trong 43 trường hợp chấn thương thận có 26 trường hợp chấn thương thận nhẹ, 08 trường hợp chấn thương thận nặng; 19 trường hợp chấn thương thận bên phải; 26 trường hợp chấn thươ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN

TÓM TẮT

Mục đích: Trong 43 trường hợp chấn thương thận kín được điều trị từ 01/01/2006

- 01/06/2009, chúng tôi đánh giá lại vấn đề chẩn đoán, xử trí và khả năng điều trị bảo tồn trong chấn thương thận kín

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồ sơ 43 bệnh nhân bị chấn thương thận kín được điều trị tại phân khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 01/01/2006 - 01/06/2009 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phân độ chấn thương thận theo bảng phân độ chấn thương thận kín của hội chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ

Kết quả: Trong 43 trường hợp chấn thương thận có 26 trường hợp chấn thương thận nhẹ, 08 trường hợp chấn thương thận nặng; 19 trường hợp chấn thương thận bên phải; 26 trường hợp chấn thương thận bên trái; 01 chấn thương thận bệnh lý;

36 trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn; 08 trường hợp phải can thiệp ngoại khoa, với 2 trường hợp điều ngoại bảo tồn và 06 trường hợp cắt thận

Kết luận: Việc phân độ chấn thương thận kín giúp ta có hướng điều trị đúng đắn Chụp cắt lớp điện toán là cần thiết khi muốn đánh giá và phân độ chấn thương thận kín chính xác hơn Khuynh hướng điều trị bảo tồn bệnh nhân là do tính hiệu quả, an toàn cho chức năng thận và đời sống bệnh nhân

Từ khóa: Chấn thương thận, chẩn đoán, điều trị

ABSTRACT

Purpose: Diagnosis and treatment of blunt renal trauma We assessed the diagnosis, the treatment and possibility of conservative treament of blunt renal trauma

Materials and methods: We have researched on those patients who were treated at Department of Urology-Nhan Dan Gia Đinh hospital from 01/01/2006 - 01/06/2009 We use the classification of the renal injuries of AAST (American Association for the surgery of trauma), base on the clinical signs and imaging diagnosis

Result: 43 patients including of 26 cases are minor and 08 cases are major renal trauma 19 cases are of right kidney, and 26 cases are of left kidney; 01 case is of pathological kidney; 36 cases have conservative treatment and 08 cases here operative that consist of nepherectomy was 06 cases and the conservative operation was 06 cases

Conclusion: diagnosis of blunt renal trauma based on 5 grades help giving the options of the treatment The CT-scan is necessary to make the diagnosis more accurate Conservative treatment is incline to be effective and safe based on assurance of renal function and the patient's life

Keywords: Kidney trauma, diagnose, treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thận kín là trường hợp thận bị tổn thương nhưng không thông thương thành bụng và thành lưng( 1, 2) Trong tất cả những chấn thương hệ niệu, chấn

thương thận là loại thường nhất và chiếm tỉ lệ 10% trong chấn thương bụng kín nói chung( 5, 8) Nguyên nhân của chấn thương thường là do tai nạn lưu thông,

té từ trên cao xuống và phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động

Phần lớn chấn thương thận nằm trong mức độ vừa và nhẹ (grade I, II), thường được điều trị bảo tồn Trên 70% các trường hợp chấn thương thận kín được điều trị bảo tồn cho kết quả tốt Đối với chấn thương thận độ V (huyết động không ổn định) chỉ định phẩu thuật sớm là tuyệt đối nhằm mục đích cầm máu bảo vệ tính mạng bệnh nhân và phục hồi lại sự tưới máu nuôi dưỡng thận cũng như cấu trúc thận là tối cần thiết; trong khi đó, chấn thương thận độ III, IV chủ trương phẫu thuật trì hoãn được đặt ra dựa trên việc theo dõi sát bệnh nhân theo diễn tiến lâm sàng và kết quả cận lâm sàng Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng việc phân độ chấn thương thận kín một cách chính xác không phải lúc nào cũng được thực hiện một cách đầy đủ và hệ thống

Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của 43 bệnh nhân bị chấn thương thận kín từ 01/01/2006 - 01/06/2009 Chúng tôi muốn đánh giá lại vấn đề chẩn đoán, thái độ

xử trí và khuynh hướng điều trị bảo tồn; từ đó đưa ra một số ý kiến về các vấn đề này trong quá trình điều trị bệnh nhân bị chấn thương thận kín

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tổng kết được 43 hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị chấn thương thận kín được điều trị tại phân khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định trong giai đoạn Từ 01/01/2006 - 01/06/2009 Chúng tôi loại bỏ những trường hợp

vết thương thận do đả thương hoặc do tai nạn vì không nằm trong định nghĩa chấn thương thận kín

Thông qua hồ sơ chúng tôi khảo sát lại diễn tiến bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân với những triệu chứng như đau, tiểu máu, bụng đề kháng, shock chấn thương kèm theo những xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để đánh giá tình trạng chung bệnh nhân, khối máu tụ, phân độ chấn thương, các sang thương tạng kết hợp đặc biệt là trong trường hợp chấn thương trên thận bệnh lý, thận độc nhất

Để phân loại chấn thương thận theo mức độ nặng nhẹ chúng tôi dựa trên bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân kết hợp với siêu âm và chụp cắt lớp điện toán (CT-scan) nếu có Phân độ chính xác chấn thương thận chúng tôi dựa vào bảng phân độ chấn thương thận của hội chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ (Moore và cs.1989)

Grade[†]

Loại

Description

I

Dập thận

Tiểu máu đại thể or vi thể, xn niệu học bình thường

Tụ máu

Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô

II

Tụ máu

Tụ máu quanh thận được giới hạn sau phúc mạc

Vết rách

<1 cm nhu mô thận & không thoát nước tiểu ra ngoài

III

Vết rách

>1 cm nhu mô thận không vở hệ thống ống góp / không thoát nước tiểu ra ngoài

IV

Vết rách

Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận và hệ thống ống góp

Mạch máu

Tổn thương đm, tm chính thận đã cầm máu

V

Vết rách

Vỡ thận hoàn toàn

Mạch máu

Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận

Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, siêu âm được thực hiện tại giường tại phòng cấp cứu Do vậy, đây luôn là xét nghiệm đầu tiên để chẩn đoán chấn thương thận kín, giúp đánh giá sơ bộ vùng tổn thương trên nhu mô thận, độ lớn khối máu tụ quanh thận, hình dạng thận đối bên(2) và các sang thương kết hợp Trường hợp để đánh giá chính xác hơn mức độ chấn thương và xếp phân độ chấn thương chỉ định CT-scan rất cần thiết và quan trọng Chúng tôi không có trường hợp nào được chụp động mạch thận

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Tuổi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

<20t

8

18,6% 20-40t

28

65,1% 40-60t

5

11,6%

>60t

2

4,7% Tổng

43

100%

Biểu đồ 1: Phân loại bệnh nhân theo giới

Như vậy bệnh nhân tập trung độ tuổi cao nhất 21-40t, lớn nhất 86t và nhỏ nhất là 16t Tỉ lệ nam:nữ = 4:1

Bảng 2: Nguyên nhân gây chấn thương

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

Tai nạn giao thông

26

60,5%

Tai nạn sinh hoạt

8

18,6%

Tai nạn lao động

9

20,9%

Tổng kết có 4/8 trường hợp (50%) tai nạn sinh hoạt là do đả thương trong khi xô xát

Bảng 3: Các sang thương kết hợp

Số bệnh nhân

Hệ xương

5

Các tạng

6

Lồng ngực

4

Sọ não

2

Tổng kết có 16/43 trường hợp (37,2%) có sang thương kết hợp kết hợp, trong đó

có 4 trường hợp tổn thương trên 2 cơ quan khác ngoài thận Có trường hợp vỡ bàng quang sau đã thương

Tổng kết hồ sơ 43 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận:

- Chấn thương thận (T): 24 trường hợp

- Chấn thương thận (P): 18 trường hợp

- Chấn thương cả 2 thận: 1 trường hợp

- Trường hợp chấn thương thận bệnh lý: 1 trường hợp có sạn khúc nối bể thận, 1 trường hợp thận ứ nước độ 2

- Thời gian nằm viện 8,8 ngày; ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 23 ngày

- 7 trường hợp phải truyền máu; truyền ít nhất là 1 đơn vị và nhiều nhất là 7 đơn vị Bảng 4: Bệnh cảnh lâm sàng khi nhập viện

Bệnh cảnh lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

Không đái máu, đau, không sốc

Đái máu, đau không sốc, khám bụng đau nhẹ hoặc vừa

Đái máu, đau, không sốc, khám bụng đề kháng có khối máu tụ

Đái máu, đau, sốc, khám bụng đề kháng, có khối máu tụ

11

18

10

4

25,6%

41,9%

23,2%

9,3%

Tổng

43

100%

Chúng tôi tổng kết có 4 trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh sốc chấn thương (9,3%) với HA tâm thu <90mmHg, ¾ trường hợp có tổng thương tạng khác đi

kèm - 2 trường hợp vỡ lách - 1 trường hợp dập nát đại tràng, chấn thương cột sống Không có trường hợp tử vong

Số bệnh nhân vào viện không có triệu chứng đái máu chiếm tỉ lệ 25% Tỉ lệ tiểu máu sau chấn thương thận là 75% có thể xuất hiện tiểu máu sau chấn thương vài giờ hoặc trong thời gian nằm điều trị Có 2 trường hợp chấn thương thận độ V, bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh sốc chấn thương phải cắt thận nhưng không biểu hiện tình trạng đái máu Như vậy với chấn thương được đánh giá là nặng của thận mà không kèm triệu chứng đái máu cần phải làm tiếp các chẩn đoán hình ảnh

để xác minh toàn vẹn của hệ niệu

Bảng 5: Số trường hợp thực hiện siêu âm, UIV, CT- scans

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

Siêu âm

43

100,0%

UIV

0

0,0%

CT-scans

30

69,8%

100% bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận kín được thực hiện siêu âm Trong nghiên cứu chúng tôi có 4 trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương, và bệnh nhân vừa được hồi sức, vừa thực hiện siêu âm tại giường kết hợp với chuyển mổ cấp cứu

70% bệnh nhân chấn thương thận kín được thực hiện CT-scan Như vậy giúp đánh giá chính xác phân độ chấn thương thận và các tổn thương phối hợp khác ở cơ quan trong ổ bụng và ngực Giúp có thái độ xử trí đúng mức hơn

Hiện nay UIV không còn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chấn thương thận kín Hạn chế khi chụp UIV là không đánh giá được những chấn thương phối hợp và giá thành của chụp UIV gần bằng chụp phim CT-scan

Bảng 6: Phân độ chấn thương thận

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

Độ I – II

19

55,9%

Độ III

7

20,6%

Độ IV

4

11,8%

Độ V

4

11,8%

Tổng

34

100,0%

Chúng tôi chỉ thực hiện phân độ 34/43 trường hợp chấn thương thận kín (79,1%) dựa vào 2 yếu tố 1- mổ thám sát; 2- kết quả CT-scans (30 trường hợp) Những trường hợp bệnh nhân không được chụp CT-scan chỉ thực hiện siêu âm và không

mổ thám sát thì khó phân độ rõ ràng mức độ chấn thương

Bảng 7: phương pháp điều trị

Số bệnh nhân

Tỉ lệ

Nội khoa

36

83,7%

Mổ bảo tồn

2

4,7%

Cắt thận

5

11,6%

Tổng

43

100,0%

36 trường hợp chấn thương thận kín (83,7%) được điều trị nội khoa bằng việc đặt sonde niệu đạo theo dõi nước tiểu, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, hạn chế vận động kèm thuốc cầm máu và theo dõi định kì qua siêu âm

Trong 7 trường hợp chấn thuong thận độ III, 6 trường hợp được điều trị nội; trường hợp còn lại được mổ bảo tồn nguyên nhân là do trường hợp này nằm trong bệnh cảnh bệnh nhân có sỏi khúc nối bể thận gây thận ứ nước độ III Khi chấn thương làm bể thận bị vỡ làm thoát nước tiểu ra ngoài Chúng tôi can thiệp bằng cách lấy sỏi cơ hội, khâu lại bể thận, dẫn lưu bể thận ra da

Chấn thương thận độ IV chúng tôi có 4 trường hợp: 2 trường hợp điều trị nội khoa thành công 1 trường hợp phải cắt thận do tổn thương mạch máu chính; 1 trường hợp chúng tôi mổ bảo tồn bằng cách khâu đài thận sau đó khâu nhu mô thận

Độ V có 4 trường hợp tất cả đều phải can thiệp phẫu thuật, ¾ trường hợp chấn thương độ V có kèm theo sốc và 1 trường hợp không chụp CT-scan đươc chẩn đoán khi mổ thám sát xác định thận (T) vỡ nát đứt rời cuống thận

BÀN LUẬN

Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán chấn thương thận kín tuy không khó nhưng việc xác định mức độ tổn thương của thận nặng hay nhẹ để có thái độ xử trí đúng đắn không phải lúc nào cũng dễ dàng Trong nghiên cứu, để đánh giá mức độ tổn thương của thận kín, chúng tôi áp dụng cách phân loại của hội Ngoại Khoa – Chấn Thương Hoa Kỳ (AAST), thành 5 độ tiện cho việc sắp xếp bệnh nhân

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ban đầu tương đối sớm về tình trạng chấn thương thận kín cũng như theo dõi bệnh nhân sau này Siêu âm giúp đánh giá mức

độ, vùng tổn thương trên nhu mô thận, độ to của khối máu tụ quanh thận, có tổn thương tạng bụng kết hợp hay không, đặc biệt là hình dáng của thận còn lại đối bên

Thực hiện CT-scan giúp cho việc chẩn đoán chính xác và rõ ràng hơn tình trạng thận tổn thương và thận đối bên dễ dàng phân độ chấn thương thận, giúp cho vấn

đề điều trị được đầy đủ và chính xác hơn, đồng thời giúp ta đánh giá được những thương tổn kết hợp của các cơ quan lận cận; nhược điểm lớn nhất của CT-scan hiện nay là giá thành cao

Trong những năm gần đây, xu hướng điều trị bảo tồn chấn thương thận kín(2,4,5,7) được đề cao nhờ có nhiều tiến bộ trong việc vận chuyển cấp cứu bệnh nhân, trong chẩn đoán và sự hỗ trợ của chụp cắt lớp điện toán Trong nghiên cứu cho thấy, trong 34 trường hợp chấn thương thận kín, nếu tính chung cả việc điều trị phẫu thuật bảo tồn thì đã có 31 bệnh nhân (91.2%) được điều trị theo hướng này Nếu tính riêng các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật thì có 4/7 (57%) bệnh nhân được mổ bảo tồn

Trong những trường hợp đa chấn thương kèm sốc, một chấn thương thận độ IV, V kèm theo có nguy cơ thúc đẩy đến tử vong thì chỉ định cắt thận được đặt ra Tuy nhiên, cũng không nên chỉ định cắt thận quá rộng rãi mà không cố gắng giải quyết việc điều trị bảo tồn thận cho bệnh nhân

Mổ cấp cứu trong chấn thương thận kín được chỉ định khi có thương tổn trong ổ bụng kèm theo đòi hỏi phải can thiệp, trong chấn thương thận độ V, bệnh nhân có khối máu tụ quanh thận lớn, máu cục trong bàng quang kèm theo tình trạng huyết động không ổn định

Việc mở phúc mạc sau để kiểm tra tình trạng chấn thương của thận tại thời điểm

mổ bụng cấp cứu cần cân nhắc Đây là vấn đề khá tế nhị, vì nếu mở ngay ổ thận, lấy hết máu cục để kiểm tra thận thì máu sẽ chảy chan hòa từ vết rách ở chủ mô thận Lý do là áp lực của khối máu tụ quanh thận không còn nữa, vì chính áp lực của khối máu tụ quanh thận là yếu tố giúp cho thận tự cầm máu Hơn nữa, phẫu thuật viên cũng chưa biết chức năng thận của bên đối diện Thường bệnh nhân trong những trường hợp này hay có tình trạng sốc do mất nhiều máu và do đá chấn

thương nên thận bị chấn thương thường bị cắt đi một cách phí phạm Siffre đề nghị chỉ mở phúc mạc sau kiểm tra trong trường hợp khối máu tụ sau phúc mạc to, căng phồng và lan rộng, huyết động của bệnh nhân vẫn không ổn định sau khi đã truyền máu khá nhanh và các sang thương trong ổ bụng đã được giải quyết Thông thường, trong các trường hợp này, phải cắt thận để cầm máu

Trong báo cáo này, có 5 trường hợp chấn thương thận kín độ V, 2/5 trường hợp đã được mổ bảo tồn do phát hiện sớm và bệnh nhân được hồi sức tốt Do đó, trong loại này chỉ định bảo tồn không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được Cắt thận được thực hiện do tính an toàn cho phẫu thuật, kể cả cho phẫu thuật viên, nhằm nổ lực tình trạng chung của bệnh nhân

Ngoài ra, chúng tôi còn gặp các bệnh nhân bị chấn thương thận kín trên thận bệnh

lý (3 trường hợp) và thận độc nhất (1 trường hợp) Việc điều trị trong những trường hợp này cần phải thận trọng và nên cân nhắc trước quyết định có nên cắt thận hay không trong can thiệp phẫu thuật Việc điều trị bảo tồn và duy trì trong quá trình hậu phẫu luôn rất khó khăn

Các trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn chấn thương thận kín cần có sự theo dõi chặt chẽ về diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng (dung tích hồng cầu, siêu âm, X quang), đặc biệt là trong tình trạng thiếu máu do chảy máu ở nhu mô thận hoặc nghi ngờ sự mất lưu thông của đường bài niệu do tổn thương bể thận, niệu quản

Do đó, khi chấn thương thận kín từ độ III trở lên được chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn; CT scan nên được thực hiện 2 – 4 ngày sau chấn thương để phát hiện sớm các biến chứng niệu đòi hỏi phải giải quyết bằng phẫu thuật( 6) Về lâu dài, các