Gãy xương trẻ em

Gãy phình võ xương CÁC LOẠI GÃY XƯƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM Gãy bong sụn tiếp... KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH Khả năng tự điều chỉnh cao nếu gãy ở thân xương trừ một vài loại gãy đặt biệt như: gã

CHẤN THƯƠNG TRẺ EM

NGUYỄN THÀNH NHÂN

Bộ môn CTCH ĐHYD TP HCM

ĐẠI CƯƠNG

 Trẻ em gãy xương cũng như người lớn

 Xương TE là xương đang phát triển nên có vài điểm khác người lớn như cơ chế gãy, loại gãy, phương pháp điều trị, tiên lượng

 Chi trên thường gặp nhiều hơn chi dưới

 Tai nạn thường do sinh hoạt, đùa giỡn, thể thao, tai nạn giao thông …

 Tai nạn sinh hoạt thừơng lứa tuổi đi học (6 – 10 t)

 Tai nạn giao thông ở lứa tuổi biết đi xe (12 – 13 t), ngày càng tăng

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ

XƯƠNG

A Sự thành lập xương nguyên phát:

 Tuần thứ 6 của phôi, trung mô xuất hiện đảo sụn tạo thành sụn mẫu, phía ngoài có màng sụn bao phủ; màng nầy có 2 lớp; lớp trong (lớp sinh sụn) là những tế bào trung mô giúp xương phát triển theo chiều dài, lớp ngoài là những tế bào trung mô ít biệt hoá có tính bảo vệ

 Tế bào sụn phát triển, chất căn bản ngấm canxi tạo thành bản sụn, trong đó tế bào trung mô thành tế bào sinh xương (cốt bào)

 Cùng lúc đó, mạch máu xuất hiện ở bản sụn và sụn

 → Đó là sự tạo xương nguyên phát, hiện tượng nầy

bắt đầu từ thân xương lan ra 2 đầu xương

SƠ LƯỢC VỀ SỰ THÀNH LẬP BỘ

XƯƠNG

B Sự thành lập xương thứ phát:

 Khi sự cốt hóa nguyên phát đã hết, còn lại 2 đầu sụn

 Mạch máu 2 đầu xuất hiện tạo điểm hoá cốt thứ 2, khoảng cách giữa đầu xương & hành xương là sụn tăng trưởng giúp xương phát triển theo chiều dài

 Khi STT thoái hoá thành xương hoàn toàn → xương trưởng thành

THOÁNG KEÂ

THOÁNG KEÂ

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

SINH LÝ HỌC

a Gãy phình võ xương

CÁC LOẠI GÃY XƯƠNG ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM

Gãy bong sụn tiếp

TỔN THƯƠNG SỤN TIẾP HỢP

TỔN THƯƠNG SỤN TIẾP HỢP

Liên hệ bệnh học:

 Tổn thương hoàn toàn STT → ngắn chi

 Tổn thương một phần STT → lệch trục

 Tổn thương đầu xương → biến dạng mặt khớp, rối

loạn vận động

 Tổn thuơng ngang thân xương → lành tính, lệch trục, ngắn chi

 Còi xương → tổn thương lớp tăng trưởng

 Gãy BSTH đầu tiên được mô tả bởi tác giả Poland, sau đó Bergenfeldt, Aitkin, Johnson

& Falt.

 SALTER-HARRIS (1963) đã phân thành 5 loại Bốn loại đầu là sự kết hợp của những mô tả của Poland (Type I – III), Bergenfeldt (Type I – V), Aitkin (Type I – III).

HARRIS - SALTER

 SALTER-HARRIS: phoå bieán

PETERSON

 PETERSON (1994): bảng phân loại mới dựa trên trước hết là nghiên cứu về dịch tể học

 Bảng phân loại này được sấp xếp bắt đầu vớí

ít tổn thương đến STH (physis) nhất (type I) và tăng dần cho đến nhiều nhất (type VI).

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

 Khả năng tự điều chỉnh cao nếu gãy ở thân xương trừ một vài loại gãy đặt biệt như: gãy phạm khớp, gãy trên hai lồi cầu cánh tay, gãy lồi cầu ngoài, gãy tạo hình …

 Theo Murray thử nghiệm trên thỏ khả năng tự điều chỉnh 25% ở màng xương, 75% ở STT.

 Ở màng xương, theo định luật Wolf 1892 , bên lõm tạo xương, bên lồi tiêu xương (bên lồi màng xương rách ít tạo xương, bên lõm màng xương không rách tạo xương mạnh; bên lồi điện dương-> tiêu xương, bên lõm điện âm kích thích nguyên bào sợi (fibroblast) tạo xương.

 Ở STT, do xương gập góc làm STT mất cân xứng so với trục cơ thể được giải thích bởi nhiều yếu tố: 1- Theo định luật Volkmann

1862 , Pauwels 1980 STT thẳng góc với trục cơ học của xương; khi có gập góc, STT mất tương xứng  STT bên xương lõm phát triển mạnh hơn bên lồi, 2 - Màng xương bên lồi căng, có chức năng

thắng STT, bên lõm màng xương chùn không thắng STT

Các yếu tố ảnh hưởng đến tự điều chỉnh:

 Tuổi: tuổi càng nhỏ (≤ 10 tuổi) khả năng tự chỉnh

càng cao cho đến khi STT đóng Trẻ sơ sinh có thể chấp nhận độ gập góc 600 – 900 Tối ưu ≤ 8 tuổi

 Loại xương gãy: khả năng tự chỉnh ở chi dưới nhiều hơn chi trên do chi dưới bị ảnh hưởng trục cơ học

nhiều hơn theo định luật Pauwels

 Vị trí xương gãy: đầu xương nhanh hơn thân - hành xương Nhanh hơn ở vị trí gần gối xa khuỷu

 Mặt phẳng di lệch: tự chỉnh nhiều ở mặt phẳng cử động của khớp, các mặt phẳng khác lâm sàng không chấp nhận, tuy nhiên một số tác giả di lệch xoắn ở

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

KHẢ NĂNG TỰ ĐIỀU CHỈNH

Độ di lệch chấp nhận được:

 Di lệch chồng ngắn 1 – 2 cm, ± 3 cm ở xương đùi

 Di lệch gập góc ≤ 15 độ

 Di lệch sang bên 1 thân xương

 Di lệch xoay không chấp nhận → phải nắn thật tốt

 Tuy nhiên độ chấp nhận này còn tùy thuộc vào

từng loại xương gãy Gãy ¼ dưới xương quay chấp

nhận gập góc 200 trước 10 tuổi, ¼ dưới cẳng chân

phải nắn thật tốt

Thời gian liền xương theo Diméglio:

Chi trên

- Vùng khuỷu 45 ngày

- Thân xương cẳng tay 90 ngày

- Đầu dưới cẳng tay 45 ngày

- Cổ tay, bàn ngón tay, đầu trên cánh tay 30 ngày

Chi dưới

- Cổ xương đùi 120

- Thân xương đùi 45-60 ngày

- Vùng gối 30 ngày

- Cẳng chân 90 ngày

- 1/3 dưới cẳng chân 30 ngày

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

GÃY XƯƠNG TRẺ EM

1 Điều trị bảo tồn

- Bất động ổ gãy bằng bột hoặc kéo liên tục (liền xương thì 2), tránh được các biến chứng của phẫu thuật (nhiểm trùng, lấy dụng cụ, sẹo…), nhưng khó thẩm định các di lệch chấp nhận được, chèn ép bột, di lệch thứ phát, nghỉ học lâu, gãy bệnh lý cần theo dõi lâu dài phục hồi chức năng sớm ( đa chấn thương, IMOC, ostéogenèse imparfaite, bệnh lý cơ,

spina bifida…)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

GÃY XƯƠNG TRẺ EM

2 Kết hợp xương

 Plaque vis không có lợi ở trẻ em do đường mổ dài, bóc tách màng xương rộng, lâu lành, phải mổ lấy dụng cụ,

sẹo xấu

 Đinh nội tủy (Kuntscher), chỉ áp dụng trẻ lớn ≥12 t, cần tôn trọng STT, dễ làm gãy cổ xương đùi, coxa valga, hoại tử chỏm

 Cố định ngoài, thường áp dụng cho gãy hở, mất da, mổ lại sau nhiễm trùng xương…., CĐN Ilizaov (đa mặt phẳng) thuận tiện cho liền xương nhưng hạn chế VLTL do kẹt cơ trong gãy hở; CĐN Orthofix (một mặt phẳng) thích hợp

hơn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

GÃY XƯƠNG TRẺ EM

 KHX bằng đinh Métaizeau, Rush ( embrochage centro

médulaire élastique stable ) / màng tăng sáng: phương

pháp nầy chống xoay, chống di lệch gập góc nhờ cân

bằng các cơ xung quanh giống như néo ép; ít rối loạn dinh dưỡng do cơ họat động sớm máu tới ổ gãy nhiều, giàu oxy kích thích trực tiếp tế bào tạo xương không qua giai đoạn nguyên bào sụn; là phương pháp thích hợp cho trẻ em kích thích sự liền xương thì 2 nhờ những cử động nhỏ (mini-

mouvement), không tổn thương phần mềm xung quanh

MỘT SỐ GÃY XƯƠNG

THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

CÁC GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU

GIẢI PHẪU HỌC

Thời điểm cốt hóa các nhân sinh xương ở vùng khuỷu

Nữ (năm) Nam (năm)

Hình 1: 6 tháng đầu, chưa cốt hóa

Hình 2: 12 tháng, thấy được trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài Hình 3: 24 tháng, trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài có hình oval

Đường quay - lồi cầu

(Radio-capitellar line, STOREN line)

GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY

 Chiếm tỉ lệ cao nhất (50 - 60%) các gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em

 Tuổi trung bình là 6,5, bé trai (73%) > bé gái, tay trái nhiều hơn tay phải

 93% cơ chế duỗi khuỷu, 7% cơ chế gập khuỷu

Extension type supracondylar fractures

Flexion type supracondylar fractures

Phân loại theo Gartland (1959) - Wilkins: 3 loại (type)

Hình A : Loại I: không di lệch. Đường thẳng qua bờ trước xương cánh tay đi qua trung tâm cốt hóa lồi cầu, hình ảnh di lệch ra sau của lớp mở đệm

Hình B : Loại II: di lệch (vỏ sau còn tiếp xúc). Đoạn gãy xa di lệch xoay và gập góc

Hình C : Loại III : di lệch hoàn toàn. IIIA di lệch sau trong IIIB di lệch sau ngoài

X quang:

- Gãy ở hành xương, đường gãy nằm phía trên sụn tiếp hợp

- Mặt gãy nham nhở, có hình răng cưa (hình C)

TYPE III

III B

GÃY BONG SỤN TIẾP HỢP (STH) ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CÁNH TAY

STH đầu dưới xương cánh tay bao gồm cả nhân cốt hoá thứ phát mỏm trên ròng rọc cho đến 6-7 tuổi ở nữ, 8-9 tuổi ở nam Vì vậy gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay chỉ xảy ra cho đến lứa tuổi nầy Ở trẻ lớn hơn, chỉ gãy BSTH lồi cầu ngoài hay trong

Phân loại theo DeLee và cs (1980): chia 3 nhóm, dựa trên

mức độ cốt hóa của nhân lồi cầu (NLC) xương cánh tay

- Nhóm A: < 12 tháng tuổi, trước khi NLC xuất hiện, thấy được trên phim X quang, chỉ BSTH Harris-Salter I Thường dễ bỏ sót chẩn đoán

vì NLC chưa cốt hóa (hình A-B)

- Nhóm B: 12 tháng tuổi - 3 tuổi, NLC đã xuất hiện, vẫn chỉ BSTH Harris-Salter I (hình C)

- Nhóm C: 3 - 7 tuổi, thường kèm mảnh gãy hành xương ở phía

ngoài, có thể ở phía trong và phía sau (hình D-E)

B

D E

X quang:

- Ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhân tạo xương chưa xuất

hiện Chẩn đoán dựa vào đầu trên 2 xương cẳng tay vẫn kề cận nhau, nhưng di lệch sau trong so với đầu dưới

xương cánh tay

- Ở trẻ trên 12 tháng tuổi, NLC xuất hiện,

BSTH được chẩn đoán dựa vào 4 điểm sau:

 Đầu trên 2 xương cẳng tay vẫn kề cận

 Đường quay - lồi cầu còn

 Toàn bộ đầu trên 2 xương cẳng tay và

NLC đồng bộ di lệch ra sau, vào trong so

với đầu dưới xương cánh tay

 Đầu dưới xương cánh tay có dạng tròn,

đều đặn không gai nhọn (nếu có cựa sắt

bén, hướng chẩn đoán là gãy trên 2 lồi

GÃY TRẬT MONTEGGIA

Gãy trật Monteggia gồm các tổn thương gãy xương trụ, trật chỏm quay kèm tổn thương dây chằng và bao

khớp Vì ở trẻ em có các loại gãy xương đặc biệt khác với người lớn nên nếu không chú ý dễ bị bỏ sót tổn

thương

- GIOVANNI BATTISTA MONTEGGIA first

accurately described in 1814

- JOSÉ LUIS BADO (1960)

 the term “Monteggia lesion”

Giải phẫu học

Giải phẫu học

Giải phẫu học

Phân loại theo Bado

Phân loại theo Letts

Ở trẻ em, Letts chia loại I Bado (chỏm quay trật ra trước) thành 3 nhóm nhỏ hơn:

Loại IA: Gãy cong tạo hình (xương trụ)

Loại IB: Gãy cành tươi

Loại IC: Gãy hoàn toàn

Với loại II và loại III Bado, Letts có loại D và E

• X quang

Nếu nghi ngờ phải chụp lại X quang thẳng, nghiêng của khuỷu.

gãy cong tạo hình, gãy cành tươi, gãy bong sụn tiếp hợp) đều phải nghi ngờ có trật chỏm quay Cần đánh giá kỹ đường

quay-lồi cầu.

trường hợp trật lại.

“Dấu xương trụ cong” được xác định

khi bờ xương trụ chênh hơn so với

đường nằm ngang hơn 1 mm

Lincoln và Mubarack (1994),

• Gãy lồi cầu ngoài chiếm khoảng 16,9% các gãy xương vùng đầu dưới xương cánh tay Dễ bỏ sót nếu gãy ít di lệch Có thể gây trật khuỷu Nếu bỏ sót sẽ có tiên lượng xấu (khớp giả, hư khớp).

GÃY LỒI CẦU NGOÀI

Phân loại:

Theo giải phẫu học: gãy BSTH Harris-Salter II, IV

Cách phân loại nầy còn bàn cãi vì đường gãy phạm

khớp vào vùng sụn chưa cốt hoá của ròng rọc

Phân loại:

Theo Milch (1956): gồm 2 loại (type)

 Milch I: đường gãy bắt đầu ở hành xương, chạy

chếch qua STH, đi qua trung tâm cốt hóa lồi cầu ngoài (LCN) đến rãnh giữa LCN và ròng rọc (A) Dẫn đến dính STH do cầu xương, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ

 Milch II: thường gặp hơn, đường gãy bắt đầu ở hành xương phía sau ngoài đi vào STH đến ròng rọc Đường gãy không đi qua trung tâm cốt hóa và đầu xương lồi

cầu ngoài (B)

A: gãy LCN Milch I,

gây biến dạng gập

góc

không vững, gây gập

góc và trật khuỷu ra

phía ngoài

A & B: di lệch độ 1

(< 2mm), mặt khớp còn

C & D: di lệch độ 2

di lệch mặt khớp.

E & F: di lệch độ 3

di lệch hoàn toàn và

xoay, làm mỏm khuỷu và

chỏm quay lệch ra ngoài.

Phân độ di lệch (stage)

X QUANG

 Đối với gãy lồi cầu ngoài ít di lệch (di lệch độ 1, A-B) rất khó chẩn đoán, đặc biệt là trẻ nhỏ NLC chưa cốt hóa, X quang bình diện nghiêng của khuỷu rất hữu ích

 Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với gãy BSTH đầu dưới xương cánh tay, nhất là trẻ nhỏ

 Các trường hợp khó có thể chụp khớp cản quang hoặc MRI (khó thực hiện ở điều kiện của nước ta)

Bé trai 8 tuổi, gãy LCN

Milch II, stage 1

X quang bình diện

nghiêng thấy rõ di lệch.

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

•- Đứng hàng thứ 3 gãy xương trẻ em, 1/ 2000; trai 2,5/ gái

•- 0 – 4t : 49% té; TNLT: 12,5%

•- 6 – 10t : 70% TNLT; té: 20%; thể thao: 7%

•- 13 -15t : 75% TNLT; thể thao: 15%; té: 5%

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

di lệch gập, dang, xoay ngoài do cơ

psoas, mông nhỡ, cơ chậu mấu chuyển

lớn; đoạn xa chồng ngắn, áp, xoay trong

do cơ 4 đầu, cơ ụ ngồi cẳng chân, áp

chồng ngắn

lệch ra sau do cơ sinh đôi dễ có nguy cơ

chèn ép thần kinh mạch máu

lệch chấp nhận 25% mọi mặt phẳng trẻ

dưới 13 tuổi, không chấp nhận di lệch

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

DI LỆCH CHẤP NHẬN

Tuổi Varus/ Valgus