CHƯƠNG 32 thuốc lợi tiểu, bệnh thận

V 427

Thu c l i ti u và cơ ch tác d ng

Thu c l i ti u là thu c có tác d ng làm tăng lư ng nư c

ti u th i ra, gi ng như tên c a nó H u h t các thu c l i

ti u cũng làm tăng đào th i các ch t hòa tan trong nư c

ti u, đ c bi t là natri và clo Th c t , các thu c l i ti u

gây ra tác d ng lâm sàng b ng vi c gi m tái h p thu

Natri ng th n, t đó d n đ n tăng lư ng Natri

trong nư c ti u (tăng đào th i Na), k t qu là d n đ n

l i ti u (tăng đào th i nư c) Trong h u h t các trư ng

h p, tăng đào th i nư c ti u x y ra sau quá trình c ch

tái h p thu Natri ng th n b i vì lư ng Na còn l i trong

ng th n s làm tăng áp l c th m th u và d n đ n gi m tái

h p thu nư c Do ng th n tái h p thu r t nhi u các ch t

đi n gi i, ví d như: kali, clo, magie và calci, và quá

trình tái h p thu các ch t này cũng x y ra th phát sau

quá trình tái h p thu Natri, nên nhi u thu c l i ti u cũng

đ ng th i làm tăng đào th i các ch t hòa tan

Tác d ng lâm sàng ch y u c a các thu c l i ti u là

làm gi m lư ng d ch ngo i bào, đ c bi t trong nh ng b nh

có kèm theo phù và tăng huy t áp Như đã đư c th o lu n

chương 25, m t Natri trong cơ th s ch y u d n t i

gi m lư ng d ch ngo i bào, do đó, các thu c l i ti u

thư ng đư c s d ng trên lâm sàng trong nh ng trư ng

h p tăng lư ng d ch ngo i bào

M t s thu c l i ti u có th làm tăng lư ng nư c ti u

lên g p 20 l n ch trong vài phút sau khi s d ng Tuy

nhiên, hi u qu c a ph n l n các thu c l i ti u trong

vi c đào th i mu i và nư c s gi m đi trong vòng vài

ngày ( Hình 32-1 ) Đi u này là cơ ch bù tr c a cơ th

đã đư c ho t hóa do gi m lư ng d ch ngo i bào Ví

d , vi c gi m lư ng d ch ngo i bào có th d n đ n h

huy t áp đ ng m ch và gi m m c l c c u th n (GFR) t

đó làm tăng ti t renin và hình thành angiotensin II; t t c

các ph n ng này cu i cùng s làm ch ng l i hi u qu

lâu dài c a các thu c l i ti u trong vi c đào th i nư c

ti u Như v y, trong tr ng thái n đ nh, sau khi có s

gi m huy t áp và gi m lư ng d ch ngo i bào, lư ng

nư c ti u bài ti t ra s b ng lư ng nư c vào, vì v y nói

đ n tác d ng làm h huy t áp hay gi m phù c a

thu c l i ti u là nói đ n giai đo n đ u trong quá trình s

d ng thu c

Thu c l i ti u, b nh th n

Các thu c l i ti u đang đư c s d ng trên lâm sàng có các cơ ch tác d ng khác nhau tùy thu c vào v trí c ch tái h p thu c a chúng trên ng th n

Phân lo i thu c l i ti u, cơ ch tác d ng và v trí tác d ng c a thu c đư c trình bày trong B ng 32-1

L I TI U TH M TH U GI M TÁI H P THU

NƯ C B NG CÁCH TĂNG ÁP L C TH M

TH U TRONG LÒNG NG TH N

M t s ch t khi đưa vào trong máu không đư c tái h p thu

d dàng b i ng th n, ví d như: ure, mannitol, sucrose,

đi u này làm tăng n ng đ các ch t hòa tan có ho t tính

th m th u trong lòng ng Áp su t th m th u trong lòng

ng tăng s làm gi m quá trình tái h p thu và kéo theo m t

lư ng l n nư c vào lòng ng đ t o nư c ti u

Lư ng l n nư c ti u cũng đư c đào th i trong các b nh liên quan đ n s dư th a các ch t hòa tan và không đư c tái h p thu t lòng ng Ví d , trong b nh đái tháo đư ng,

lư ng glucose đư c l c vào trong ng th n vư t quá kh năng tái h p thu glucose (vư t quá kh năng v n chuy n

t i đa glucose) Khi n ng đ t p trung glucose l n hơn

250 mg/dl, ch 1 lư ng nh glucose s đư c tái h p thu,

lư ng l n glucose còn l i trong lòng ng th n s đóng vai trò như m t ch t l i ti u th m th u, và là nguyên nhân kéo

d ch nhanh chóng vào nư c ti u Vì v y, m t trong nh ng

đ c đi m quan tr ng c a b nh đái tháo đư ng không ki m soát là đa ni u (đi ti u thư ng xuyên), đi u nay đư c cân

b ng b i m t lư ng l n d ch đư c đưa vào cơ th (u ng nhi u), b i khi cơ th m t nư c s làm tăng đ th m th u

c a d ch ngo i bào, và kích ho t cơ ch ti p theo gây khát

L I TI U QUAI: GI M TÁI H P THU NATRI-CLO-KALI ĐO N PHÌNH TO NHÁNH LÊN QUAI HENLE

Furosemide, ethacrynic acid, và bumetanide là nh ng

ch t l i ti u m nh do c ch tích c c s tái h p thu đo n phình to nhánh lên quai Henle Các ch t này c ch cơ ch

đ ng v n chuy n 1Na-2Cl-1K m t trong màng t bào

bi u mô Thu c l i ti u quai là m t trong nh ng thu c l i

ti u m nh nh t hi n đang đư c s d ng trên lâm sàng.

Kh năng làm loãng nư c ti u b suy gi m do s c ch tái

h p thu natri và clo quai Henle d n đ n bài ti t nhi u ion cùng v i tăng bài ti t nư c Kh năng cô đ c nư c ti u b suy gi m do gi m s t p trung các ion vào vùng k t y

th n, d n đ n áp l c th m th u vùng t y th n gi m K t

qu là, gi m tái h p thu d ch ng góp, kh năng t i đa

c a th n trong vi c cô đ c nư c ti u gi m Thêm vào đó,

đ th m th u vùng k t y c a th n gi m làm gi m s

h p thu nư c nhánh xu ng quai Henle Do nh ng tác

đ ng trên, 20-30% lư ng d ch đư c l c c u th n s đư c chuy n thêm vào nư c ti u đ đào th i ra ngoài, trong

nh ng tình tr ng c p tính, lư ng nư c ti u có th tăng lên

g p 25 l n bình thư ng trong vòng vài phút

L I TI U THIAZIDE C CH TÁI H P THU NATRI VÀ CLO PH N Đ U NG LƯ N XA

Các d n xu t c a thiazide, ví d như chlorothiazide, tác

đ ng ch y u lên ph n đ u ng lư n xa qua vi c c ch v trí đ ng v n chuy n Na-Cl n m m t trong màng t bào

ng th n Trong đi u ki n thu n l i, các thu c này có th bài

ti t thêm t i đa kho ng 5-10% lư ng d ch l c c u th n vào

nư c ti u, tương đương v i lư ng natri bình thư ng đư c tái

h p thu ng lư n xa.

THU C C CH CARBONIC ANHYDRASE

C CH TÁI H P THU NAHCO3 NG

LƯ N G N

Acetazolamide c ch enzyme carbonic anhydrase,

enzym đóng vai trò quan tr ng trong quá trình tái h p thu bicarbonat (HCO3 ) ng lư n g n, như đã th o lu n chương 31

B ng vi c c ch cơ ch đ ng v n chuy n

Natri-clo-kali m t trong màng c a quai Henle, thu c l i ti u

quai làm tăng đào th i ra nư c ti u: Natri, clo, kali,

nư c cũng như các ch t đi n gi i khác, b i 2 lí do: (1)

chúng làm tăng đáng k các ch t hòa tan chuy n đ n

ng lư n xa, và các ch t tan này đóng vai trò như các

ch t l i ti u th m th u làm c n tr quá trình tái h p

thu nư c; và (2) chúng phá v cơ ch nhân n ng đ

ngư c dòng b ng vi c gi m h p thu các ion quai Henle

vào vùng k t y, qua đó làm gi m áp l c th m th u d ch

k t y Do tác đ ng trên, l i ti u quai làm gi m kh

năng c a th n trong vi c cô đ c ho c làm loãng nư c ti u.

Hình 32-1 Lư ng Natri đư c bài ti t và lương d ch ngo i bào

trong quá trình l i ti u S gia tăng lư ng Natri bài ti t trong

nư c ti u đi kèm v i vi c gi m th tích d ch ngo i bào N u

lư ng Natri đư c đào th i liên t c, s x y ra cơ ch bù tr

nh m đưa lư ng natri bài ti t tr v cân b ng v i lư ng natri

đưa vào cơ th , cân b ng natri trong cơ th s đư c thi t l p tr

l i

200

100

15.0

14.0

13.0

8 6 4 2 0

−4 −2

Th i gian( ngày)

Lư ng bài ti t

Lư ng vào

S d ng l i ti u

B ng 32-1 Phân lo i thu c l i ti u, cơ ch tác d ng và v trí tác d ng trên ng th n

Các lo i thu c l i ti u Cơ ch tác d ng V trí tác d ng

L i ti u th m th u (mannitol) c ch tái h p thu nư c và các ch t tan b ng cách

tăng đ th m th u c a d ch ng th n

Ch y u ng lư n g n

L i ti u quai (furosemide, bumetanide) c ch đ ng v n chuy n Na+-K+-Cl m t trong

màng t bào

Đo n phình nhánh lên quai Henle

L i ti u Thiazide (hydrochlorothiazide,

chlorthalidone)

c ch đ ng v n chuy n Na+-Cl m t trong màng

t bào

Đo n đ u ng lư n xa Thu c c ch Carbonic anhydrase

(acetazolamide)

c ch bài ti t H+ và tái h p thu HCO3, d n đ n

gi m tái h p thu Na+

ng lư n g n

Thu c đ i kháng Aldosterone

(spironolactone, eplerenone)

c ch ho t đ ng c a aldosterone trên ng th n, gi m tái

h p thu Na+ , và gi m bài ti t K+

ng góp Thu c c ch kênh Natri (triamterene,

amiloride)

c ch Na+ đi vào kênh Na+ m t trong màng t bào,

gi m tái h p thu Na+ , và gi m bài ti t K+

ng góp

Carbonic anhydrase có r t nhi u ng lư n g n - v trí tác

d ng chính c a các thu c c ch carbonic anhydrase M t

s ít enzym Carbonic anhydrase cũng có trong các t bào

ng khác, ví d như trong các t bào k c a ng góp.

Do vi c bài ti t ion hydro (H+) và tái h p thu HCO3

ng lư n g n đư c th c hi n cùng nhau thông qua cơ

ch đ ng v n chuy n ngư c chi u Na-H+ m t trong

màng, gi m tái h p thu HCO3- cũng làm gi m tái h p thu

natri Vi c c ch tái h p thu Natri và HCO3- d n

đ n các ion này ti p t c trong lòng ng và tr thành

m t ch t l i ti u th m th u Có th đoán trư c đư c, m t

như c đi m c a thu c c ch carbonic anhydrase là

vi c gây ra tình tr ng nhi m toan chuy n hóa do m t

quá nhi u HCO3- vào nư c ti u.

Đ I KHÁNG THU TH

MINERALOCORTI-COID GI M TÁI H P THU NATRI VÀ GI M

BÀI TI T KALI C A NG GÓP

th mineralocorticoid, c nh tranh v i aldosterone t i

re-ceptor c a nó trên t bào bi u mô ng góp và, vì v y, làm

gi m tái h p thu Natri và gi m bài ti t kali đo n này

K t qu c a vi c này là Natri v n còn bên trong ng và

ho t đ ng như m t thu c l i ti u th m th u, d n đ n tăng

bài ti t nư c Do các thu c này cũng c ch tác d ng c a

aldosterone trong vi c làm tăng bài ti t kali, nên d n đ n

gi m bài ti t kali ra nư c ti u Đ i kháng th th

miner-alocorticoid cũng làm kali t các t bào đi vào trong d ch

ngo i bào Trong m t s trư ng h p, s chuy n d ch này

làm tăng quá m c n ng đ kali trong d ch ngo i bào Vì

lí do này, spironolactone và các thu c đ i kháng th th

mineralocorticoid đư c g i là l i ti u gi kali R t nhi u

thu c l i ti u gây m t kali ra nư c ti u, đ i l p v i đó là

các thu c đ i kháng th th mineralocorticoid, giúp ch ng

l i s m t kali.

THU C CH N KÊNH NATRI - GI M TÁI

H P THU NATRI NG GÓP

Amiloride và triamterene cũng c ch tái h p thu Natri và

bài ti t Kali ng góp, tương t như cơ ch c a

spironolactone Tuy nhiên, m c đ t bào, các thu c

này tác đ ng tr c ti p đ ngăn ch n Natri đi vào các kênh

Natri m t trong màng t bào bi u mô ng góp Do đi u

này làm gi m Natri đi vào các t bào bi u mô, nên nó cũng

làm gi m v n chuy n natri qua màng ngoài c a t bào và

do đó làm gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP

S gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP làm gi m

v n chuy n Kali vào trong t bào và do đó làm gi m bài

ti t Kali vào d ch trong lòng ng th n Vì lí do này, thu c

ch n kênh Natri còn đư c g i là l i ti u gi kali, và gi m

t l bài ti t kali ra nư c ti u

B NH TH N

B nh th n là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u d n

đ n t vong và tàn t t c a nhi u qu c gia trên th gi i Ví

d , trong năm 2014, theo ư c tính có hơn 10% ngư i trư ng thành M , hay hơn 26 tri u ngư i m c b nh th n

m n, và hàng tri u ngư i có t n thương th n c p ho c các hình th c ít nghiêm tr ng hơn c a r i lo n ch c năng th n

B nh th n nguy hi m có th đư c chia làm 2 lo i chính:

1 T n thương th n c p (AKI), là tình tr ng m t đ t

ng t ch c năng th n trong vòng m t vài ngày, thu t

ng suy th n c p thư ng đư c s d ng trong các trư ng h p t n thương th n c p tính, th n đ t ng t

d ng ho t đ ng hoàn toàn ho c g n hoàn toàn, c n thi t ph i s d ng các li u pháp đi u tr thay th

th n, ví d như l c máu, s đư c th o lu n sau trong chương này Trong m t s trư ng h p, b nh nhân AKI sau đi u tr có th ph c h i ch c năng th n

g n như bình thư ng

2 B nh th n m n (CKD), là tình tr ng m t d n

ch c năng c a các nephron, t đó d n đ n gi m

d n ch c năng t ng th c a th n

Trong ph m vi 2 phân lo i trên, có r t nhi u các

b nh th n c th có th nh hư ng đ n các m ch máu

th n, c u th n, ng th n, k th n, các b ph n c a

đư ng ti t ni u bên ngoài th n bao g m c ni u qu n

và bàng quang Trong chương này, chúng tôi s th o

lu n v nh ng bi n đ i sinh lý c th x y ra trong

m t vài th b nh th n quan tr ng

T N THƯƠNG TH N C P

Các nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p (AKI) có th chia thành 3 nguyên nhân chính sau:

1 AKI trư c th n: Do gi m lư ng máu t i th n Tình

tr ng này thư ng đư c g i là t n thương th n c p trư c th n nh m ph n ánh nguyên nhân xu t phát t các cơ quan bên ngoài th n Ví d , AKI trư c th n

có th là h u qu c a suy tim v i vi c gi m cung

lư ng tim và h huy t áp ho c nh ng tình tr ng có liên quan đ n vi c gi m th tích máu và h huy t áp,

ví d như m t máu c p

2 AKI t i th n: là h u qu c a nh ng b t thư ng t i

th n, bao g m các m ch máu th n, c u th n ho c

ng th n

3 AKI sau th n: là k t qu c a s t c ngh n h th ng

thu nh n nư c ti u b t c v trí nào t các đài th n cho t i bàng quang Các nguyên nhân ph bi n nh t

T N THƯƠNG TH N C P T I TH N DO CÁC B T THƯ NG TH N

Nh ng b t thư ng có ngu n g c t bên trong th n và làm

gi m đ t ng t lư ng nư c ti u đư c x p vào nhóm AKI

t i th n AKI t i th n có th chia thành các nhóm sau: (1) tình tr ng t n thương các mao m ch c u th n ho c các m ch

nh c a th n, (2) tình tr ng t n thương bi u mô ng th n,

và (3) tình tr ng gây t n thương k th n Các nhóm trên đươc phân lo i d a trên v trí t n thương th n, nhưng do các m ch máu th n và h th ng các ng th n có m i quan

h ph thu c nhau, nên t n thương m ch máu th n có th

d n đ n t n thương ng th n và t n thương ban đ u t i

ng th n có th d n đ n t n thương m ch máu th n M t

s nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p t i th n

đư c trình bày trong B ng 32-3

gây ra t c ngh n đư ng ti t ni u ngoài th n là s i th n,

k t qu c a vi c l ng đ ng canxi, urat ho c cystine

AKI TRƯ C TH N DO GI M LƯ NG MÁU

T I TH N

Bình thư ng, th n nh n m t lư ng máu d i dào v i

kho ng 1100ml m i phút, hay 20-25% cung lư ng tim

M c đích chính c a vi c cung c p m t lư ng máu l n t i

th n là đ cung c p đ huy t tương v i lương d ch và

n ng đ các ch t tan c n thi t cho vi c l c c u th n có

hi u qu Vì v y, gi m dòng máu đ n th n thư ng đi kèm

v i vi c gi m GFR và gi m lư ng nư c và các ch t tan

trong nư c ti u K t qu là, tình tr ng gi m c p tính dòng

máu t i th n s gây ra thi u ni u, hay nói cách khác

lư ng nư c ti u đào th i gi m so v i lư ng nư c và các

ch t tan đưa vào cơ th Tình tr ng này s d n đ n gi

nư c và các ch t tan trong các d ch cơ th N u lư ng máu

t i th n gi m đáng k , hoàn toàn không có nư c ti u đào

th i ra bên ngoài, tình tr ng đó đư c g i là vô ni u.

Khi lư ng máu t i th n chưa gi m xu ng dư i

20-25% m c bình thư ng, tình tr ng t n thương th n

c p có th đư c đ o ngư c n u đi u tr đư c nguyên nhân

gây ra thi u máu c c b th n trư c khi các t bào th n

b t n thương Không gi ng như các mô khác, th n có th

ch u đ ng s gi m tương đ i l n lư ng máu t i th n trư c

khi t n thương th c th các t bào th n x y ra Lý gi i cho

hi n tư ng này là khi dòng máu t i th n gi m, GFR và lư ng

NaCl đư c l c b i c u th n (cũng như t l l c nư c và

các ch t đi n gi i khác) gi m Đi u này làm gi m lư ng

NaCl đáng l ph i đư c h p thu b i ng th n, và trong đó

s d ng ph n l n năng lư ng và oxy c a th n bình thư ng.

Vì v y, khi lư ng máu t i th n và GFR gi m, nhu c u

tiêu th oxi c a th n cũng gi m Khi GFR ti n v 0, nhu

c u oxy c a th n ti n v m c đ đ duy trì s s ng cho

các t bào ng th n ngay c khi không tái h p thu Natri

Khi dòng máu t i th n gi m th p hơn nhu c u cơ b n này,

thư ng dư i 20-25% dòng máu t i th n bình thư ng, các

t bào th n tr nên thi u oxy, và gi m hơn n a lư ng máu

t i th n, n u kéo dài, s gây t n thương ho c th m chí gây

ch t các t bào th n, đ c bi t là các t bào bi u mô ng

th n.

N u nguyên nhân gây ra AKI trư c th n không

đư c s a ch a và tình tr ng thi u máu c c b t i th n

t n t i lâu hơn vài gi , lo i suy th n này có th ti n

tri n thành AKI t i th n, s đư c th o lu n sau Gi m

c p tính lư ng máu t i th n là nguyên nhân thư ng

g p nh t gây ra AKI nh ng b nh nhân nh p vi n, đ c

bi t là nh ng b nh nhân có ch n thương th n nghiêm

tr ng B ng 32-2 li t kê m t s nguyên nhân gây gi m

lư ng máu t i th n và gây ra AKI trư c th n

B ng 32-2 M t s nguyên nhân gây ra AKI trư c th n

Gi m kh i lư ng tu n hoàn

Xu t huy t (ch n thương, ph u thu t, sau sinh, xu t huy t tiêu hóa)

Tiêu ch y ho c nôn

B ng

Suy tim

Nh i máu cơ tim

T n thương van tim

Giãn m ch ngo i vi và t t huy t áp

S c ph n v Gây mê Nhi m trùng, nhi m trùng c p tính

B t thư ng v m ch máu th n

H p đ ng m ch th n, t c m ch ho c huy t kh i đ ng

m ch, tĩnh m ch th n

B ng 32-3 M t s nguyên nhân gây ra AKI t i th n

T n thương m ch máu nh và/ho c t n thương c u th n

Viêm m ch

T c m ch do Cholesterol Tăng huy t áp ác tính Viêm c u th n c p

T n thương bi u mô ng th n(ho i t ng th n)

Ho i t ng th n c p do thi u máu c c b

Ho i t ng th n c p do ch t đ c (kim lo i n ng, thu c tr sâu, n m đ c, ethylen glycol, carbon tetrachloride)

T n thương th n k

Viêm b th n c p Viêm th n k do d ng

bài ti t đư c nư c ti u ngay c khi dòng máu đ n th n đã

đư c ph c h i l i bình thư ng, b i các t bào ng th n b bong ra v n gây bít t c Nguyên nhân thư ng g p nh t d n

đ n thi u máu n ng gây t n thương các t bào bi u mô ng

th n là các nguyên nhân gây ra AKI trư c th n k t h p v i

s c do gi m kh i lư ng tu n hoàn, như đã đư c th o lu n trư c đó trong chương này

Ho i t ng th n c p gây ra do ch t đ c ho c thu c.

Có r t nhi u các ch t đ c cho th n và thu c có th gây

t n thương bi u mô ng th n và d n đ n AKI M t trong s các ch t đó là carbon tetrachloride, kim lo i

n ng (ví d như th y ngân và chì), ethylene glycol (là m t thành ph n chính c a ch t ch ng đông), các lo i thu c tr sâu, m t s thu c đang đư c s d ng như kháng sinh (như tetracyclines), thu c đi u tr ung thư (cisplatium).

M i ch t này n u có nh ng tác đ ng có h i c th trên t bào bi u mô ng th n, d n đ n ch t nhi u t bào trong s

đó K t qu là, các t bào bi u mô bong ra kh i màng đáy và gây bít t c các ng th n Trong m t s trư ng h p, màng đáy cũng b phá h y N u màng đáy

v n còn nguyên v n, các t bào bi u mô ng th n m i có

th phát tri n d c theo b m t c a màng t bào, do đó các

ng th n có th t s a ch a trong vòng 10 đ n 20 ngày

T N THƯƠNG TH N C P SAU TH N DO CÁC B T THƯ NG ĐƯ NG TI U DƯ I

Các b t thư ng đư ng ti t ni u dư i có th làm c n tr toàn b ho c m t ph n dòng nư c ti u và do đó s d n đ n AKI ngay c khi dòng máu đ n th n và ch c năng th n hoàn toàn bình thư ng N u lư ng nư c ti u đào th i b

gi m trên m t th n duy nh t, s không x y ra các thay đ i đáng k trong các thành ph n c a d ch cơ th do th n còn

l i có th tăng đào th i nư c ti u đ duy trì n ng đ các

ch t đi n gi i và các ch t hòa tan trong d ch ngo i bào, cũng như lư ng d ch ngo i bào m c tương đ i bình thư ng V i lo i t n thương th n này, ch c năng th n bình thư ng có th đư c ph c h i n u nguyên nhân đư c

gi i quy t trong vòng vài gi Tuy nhiên, t c ngh n mãn tính đư ng ti t ni u kéo dài vài ngày đ n vài tu n có th

d n đ n t n thương th n không h i ph c M t s nguyên nhân gây ra AKI sau th n bao g m (1) t c ngh n c 2 bên

ni u qu n ho c b th n do s i l n ho c c c máu đ ng, (2)

t c ngh n bàng quang, và (3) t c ngh n ni u đ o.

CÁC BI N Đ I SINH LÝ TRONG T N THƯƠNG TH N C P

M t bi n đ i sinh lý quan tr ng trong t n thương th n

c p đó là gi nư c, các ch t th i c a quá trình chuy n hóa và các ch t đi n gi i trong máu cũng như d ch ngo i bào Đi u này s d n đ n s quá t i mu i và nư c trong cơ th , và do đó l n lư t s d n đ n phù và tăng huy t áp Tuy nhiên, gi quá nhi u kali là m i đe d a nghiêm tr ng hơn c đ i v i nh ng b nh nhân b

T n thương th n c p do viêm c u th n

T n thương th n c p là m t lo i AKI t i th n thư ng gây

ra do m t ph n ng mi n d ch b t thư ng gây t n thương

c u th n Trong kho ng 95% các b nh nhân m c b nh này,

t n thư ng c u th n thư ng x y ra kho ng 1 đ n 3 tu n

sau nhi m khu n m t nơi b t kì trong cơ th , thư ng do

nhi m liên c u Streptococcus nhóm A tan huy t beta Các

nhi m trùng có th là viêm h ng do liên c u, viêm amidan

do liên c u, ho c th m chí nhi m liên c u da T b n thân

các nhi m trùng này không gây t n thương th n Thay vào

đó, trong vài tu n, cơ th s n sinh ra các kháng th ch ng

l i các kháng nguyên liên c u, kháng nguyên và kháng

th này k t h p v i nhau t o thành ph c h p mi n d ch

hòa tan l ng đ ng c u th n, đ c bi t là ph n màng

đ y c u th n

Khi các ph c h p mi n d ch đã l ng đ ng c u th n,

nhi u t bào c u th n b t đ u s n sinh và tăng lên nhanh

chóng v s lư ng, nhưng ch y u là t bào mesangial

n m gi a t bào bi u mô và t bào n i mô mao m ch c u

th n Thêm vào đó, m t lư ng l n các t bào b ch c u

đư c thu hút đ n c u th n Nhi u c u th n b c ch b i

ph n ng viêm, các c u th n còn l i không b c ch s

tr nên tăng tính th m lên nhi u l n, cho phép c protein

và h ng c u thoát kh i máu các mao m ch c u th n đ

đi vào ph n nư c l c Trong trư ng h p nghiêm tr ng, có

th m t hoàn toàn ho c g n hoàn toàn ch c năng th n

Ph n ng viêm c p tính c u th n thư ng gi m xu ng

trong kho ng 2 tu n, và h u h t các b nh nhân, th n s

g n như tr v ch c năng bình thư ng trong vòng vài tu n

đ n vài tháng Tuy nhiên, nhi u ngư i, đôi khi các c u

th n b t n thương s không th h i ph c và m t t l

nh b nh nhân, quá trình t n thương th n ti p t c ti n

tri n, d n đ n b nh th n m n CKD s đư c đ c p đ n

trong ph n ti p theo c a chương này

Ho i t ng th n là m t nguyên nhân gây ra t n

thương th n c p

M t nguyên nhân khác gây ra suy th n c p t i th n là ho i

t ng th n, là tình tr ng phá h y các t bào bi u mô c a

ng th n M t s nguyên nhân thư ng g p d n đ n ho i t

ng th n là (1) thi u máu tr m tr ng d n đ n không cung

c p đ oxi và ch t d nh dư ng cho th bào bi u mô ng

th n và (2) các ch t đ c ho c thu c làm phá h y bi u mô

ng th n.

Ho i t ng th n c p do thi u máu n ng Thi u máu

n ng th n có th là k t qu c a tình tr ng s c gi m th

tích ho c các r i lo n khác làm gi m nghiêm tr ng lư ng

máu t i th n N u thi u máu n ng, có th làm suy gi m

nghiêm tr ng s cung c p các ch t dinh dư ng và oxi đ n

các t bào bi u mô ng th n, và n u t n thương kéo dài,

có th gây phá h y các t bào bi u mô ng th n Khi t n

thương này x y ra, t bào ng th n s “bong ra” và gây bít

t c các nephron, vì v y các nephron b bít t c s không

đào th i đư c nư c ti u, các nephron này thư ng không

m ch máu và gi m tái h p thu c a các nephron còn sót l i

Nh ng thay đ i mang tính thích nghi này cho phép cơ th

có th đào th i lư ng nư c ti u và các ch t hòa tan như bình thư ng ngay c khi s lư ng nephron gi m xu ng còn 20-25% bình thư ng Trong kho ng 1 vài năm, nh ng thay

đ i thích nghi c a th n s d n đ n t n thương các nephron còn l i, đ c bi t là ph n c u th n c a các nephron

Nguyên nhân c a các t n thương th phát này còn chưa

đư c hi u đ y đ , song 1 s nhà nghiên c u cho r ng nó liên quan 1 ph n đ n s tăng áp l c hay căng giãn quá m c

c a các c u th n còn l i, đi u này là h u qu c a vi c giãn

m ch ch c năng hay tăng lư ng máu qua th n S tăng

m n tính áp l c các ti u đ ng m ch và c u th n đư c cho

là nguyên nhân làm t n thương và xơ c ng các m ch máu (thay th mô bình thư ng b ng mô liên k t) Các t n thương

xơ này có th d n đ n bít t c c u th n, t đó làm suy gi m

ch c năng th n và ti p t c d n đ n các thay đ i thích nghi

c a các nephron còn l i, quá trình này c l p đi l p l i t o thành m t vòng xo n b nh lý ti n tri n ch m và cu i cùng

k t thúc b ng b nh th n m n giai đo n cu i-ESRD ( Hình 32-2 ) Bi n pháp hi u qu nh t đ làm ch m l i quá trình suy gi m ch c năng th n này là gi m huy t áp đ ng m ch

và gi m áp l c c u th n, đ c bi t b ng vi c s d ng các thu c như c ch men chuy n ho c thu c c ch th th angiotensin II.

t n thương th n c p, do tăng n ng đ kali trong huy t

tương (tăng kali máu) trên 8 mEq/L (g p hơn 2 l n bình

thư ng) có th gây t vong Do th n không bài ti t đ

ion hydro, nên b nh nhân AKI có th b nhi m toan

chuy n hóa, tình tr ng này có th gây t vong cho

b nh nhân ho c làm tăng kali máu tr m tr ng hơn

H u h t các trư ng h p t n thương th n c p nghiêm

tr ng đ u x y ra tình tr ng vô ni u hoàn toàn B nh nhân

s t vong trong vòng 8-14 ngày, tr khi ch c năng th n

đư c ph c h i ho c s d ng th n nhân t o đ đào th i

kh i cơ th r t nhi u nư c, ch t đi n gi i và các ch t th i

c a quá trình chuy n hóa đã đư c gi l i Các nh hư ng

khác c a vi c gi m đào th i nư c ti u, cũng như vi c

đi u tr v i th n nhân t o, s đư c th o lu n ph n ti p

theo liên quan đ n CKD.

B NH TH N M N THƯ NG LIÊN QUAN

Đ N SUY GI M CH C NĂNG TH N KHÔNG

H I PH C

CKD đư c đ nh nghĩa là tình tr ng t n thương th n ho c

suy gi m ch c năng th n t n t i dai d ng ít nh t 3 tháng.

CKD thư ng liên quan đ n quá trình ti n tri n và gi m

không h i ph c m t lư ng l n các nephron ch c năng

Các tri u ch ng lâm sàng đi n hình thư ng không x y ra

cho đ n khi s lư ng các nephron ch c năng gi m xu ng

dư i 70-75% m c bình thư ng Trên th c t , n ng đ

các ch t đi n gi i trong máu và lư ng d ch trong cơ th

v n có th đư c duy trì g n như bình thư ng cho t i khi

s lư ng các nephron ch c năng gi m dư i 20-25% bình

thư ng

B ng 32-4 li t kê m t s nguyên nhân chính d n đ n

CKD Nói chung, CKD, cũng gi ng như AKI, có th x y

ra do t n thương kh i phát h m ch th n, c u th n,

ng th n, t ch c k th n hay đư ng ni u th p M c dù

có m t s lư ng l n các b nh ngoài th n có th d n t i

CKD, song h u qu cu i cùng là như nhau - gi m s

lư ng các nephron ch c năng

VÒNG XO N B NH LÝ C A B NH TH N

M N D N Đ N B NH TH N GIAI ĐO N

CU I

Trong m t s trư ng h p, t t n thương th n ban đ u s

d n đ n suy gi m d n ch c năng th n và m t d n các

nephron cho đ n giai đo n ph i l c máu ho c ghép th n

đ t n t i Tình tr ng đó đư c g i là b nh th n m n giai

đo n cu i (ESRD).

Các nghiên c u thí nghi m trên đ ng v t cho th y khi c t

b 1 ph n l n th n ban đ u s d n đ n nh ng thay đ i

thích nghi trên các nephron còn l i bao g m: tăng lư ng

máu t i th n, tăng GFR và tăng đào th i nư c ti u trên

các nephron còn l i Cơ ch chính xác gây ra các thay đ i

này còn chưa rõ song ch y u có liên quan đ n phì đ i

(tăng trư ng các c u trúc khác nhau c a các nephron còn

l i) cũng như nh ng thay đ i ch c năng làm gi m s c c n

B ng 32-4 M t s nguyên nhân d n đ n b nh th n

m n

R i lo n chuy n hóa

Đái tháo đư ng Béo phì

R i lo n chuy n hóa m

Tăng huy t áp

Renal Vascular Disorders

Xơ v a đ ng m ch

B nh t mi n

Viêm c u th n Viêm đa đ ng m ch nút Lupus ban đ

Nhi m khu n

Viêm th n b th n Lao

T n thương ng th n

Nhi m đ c th n (thu c gi m đau, các kim lo i n ng )

T c ngh n đư ng ti u

S i th n Phì đ i ti n li t tuy n

Co th t ni u đ o

R i lo n b m sinh

B nh th n đa nang

Gi m nhu mô th n b m sinh (thi u s n th n)

T N THƯƠNG M CH MÁU TH N LÀ M T NGUYÊN NHÂN D N Đ N B NH TH N M N

Nhi u lo i t n thương m ch máu có th gây thi u máu

th n và gây ch t mô th n Các t n thương thư ng g p

nh t là (1) Xơ v a các đ ng m ch l n c a th n, v i quá trình xơ c ng ti n tri n gây co khít các mao m ch; (2) tăng s n s i cơ m t ho c nhi u đ ng m ch l n, gây t c các m ch máu ; và (3) xơ c ng th n, do t n thương xơ

c ng các đ ng m ch nh , ti u đ ng m ch và c u th n

T n thương xơ v a ho c tăng s n c a các đ ng m ch

l n thư ng ch nh hư ng t i 1 th n và do đó làm gi m đơn thu n ch c năng m t th n Như đã đư c th o lu n chương 19, tăng huy t áp thư ng x y ra khi đ ng m ch

m t th n b chèn ép trong khi đ ng m ch th n còn l i

v n bình thư ng, m t tình tr ng tương t như thí nghi m

v tăng huy t áp trên hai th n c a Goldblatt.

Xơ c ng th n lành tính, hình th c ph bi n nh t c a

b nh th n, đư c tìm th y ít nh t 70% các trư ng h p giám đ nh pháp y c a nh ng ngư i ch t 60 tu i Đây

là lo i t n thương m ch máu x y ra nh ng đ ng m ch gian thùy nh và các ti u đ ng m ch hư ng tâm c a th n

Đây đư c cho là nơi b t đ u quá trình thoát huy t tương qua các t bào n i mô m ch máu Quá trình thoát m ch này làm l ng đ ng fibrin vào l p trung gian gi a các m ch máu, theo sau đó là quá trình dày thành m ch mà cu i cùng d n đ n tình tr ng co th t m ch, và trong m t s trư ng h p có th d n đ n bít t c m ch hoàn toàn Do không có các nhánh n i thông gi a các m ch máu nh c a

th n, nên khi t c m t trong s chúng s d n đ n h y ho i

m t s lư ng nephron tương ng đư c c p máu Vì v y,

m t ph n nhu mô th n s b thay th b i mô xơ Khi quá trình xơ hóa x y ra c u th n, t n thương đó s đư c g i

là xơ hóa c u th n

Xơ hóa th n và xơ hóa c u th n trong m t gi i h n nào

đó thư ng x y ra nh ng ngư i sau 40 tu i, d n đ n s

gi m 10% các nephron ch c năng trong 10 năm b t đ u t năm 40 tu i ( Hình 32-3 ) S m t c u th n và ch c năng

c a các nephron đư c ph n nh b ng vi c gi m t t c

lư ng máu t i th n và GFR.

B ng 32-5 li t kê các nguyên nhân hay g p nh t d n

t i ESRD Đ u nh ng năm 1980, viêm c u th n đư c

cho là nguyên nhân quan tr ng nh t d n ESRD Trong

nh ng năm g n đây, đái tháo đư ng và tăng huy t áp

đư c công nh n là 2 nguyên nhân hàng đ u d n đ n

ESRD, chi m t ng c ng 70% s b nh nhân ESRD.

Tăng cân (béo phì) là y u t nguy cơ quan tr ng nh t

đ i v i 2 nguyên nhân chính c a ESRD - đái tháo đư ng

và tăng huy t áp Như đã đư c th o lu n trong chương

79, đái tháo đư ng type II có m i liên quan ch t ch

v i b nh béo phì (chi m hơn 90% t t c các trư ng h p

đái tháo đư ng) Tăng cân cũng là m t nguyên nhân l n

d n đ n tăng huy t áp, chi m kho ng 65-75% các y u

t nguy cơ d n đ n tăng huy t áp ngư i trư ng thành

Ngoài vi c gây t n thương th n qua b nh ti u đư ng và

tăng huy t áp, béo phì còn góp ph n làm x u đi ch c

năng th n trên b nh nhân đã có b nh th n n n ban đ u

Sơ đ 32-2 Vòng xo n b nh lý x y ra trên t n thương th n

ban đ u T n thương làm gi m s lư ng nephron có th làm

tăng áp l c và lư ng máu đ n các mao m ch c u th n còn l i,

đi u này có th gây t n thương các mao m ch “bình thư ng”,

gây xơ c ng m ch tăng d n và cu i cùng m t không h i ph c

các c u th n

+

Xơ c ng

c u th n

Áp l c c u

th n và/

ho c áp

l c l c

áp

S lư ng nephron

th n ban đ u

Phì đ i và giãn

m ch các nephron còn l i

B ng 32-5 Các nguyên nhân thư ng g p d n đ n b nh

th n m n

Hình 32-3. nh hư ng c a tu i lên s lư ng các c u th n ch c năng

6 )

0.5

0.0 1.0

2.0 2.5

1.5

Tu i (năm)

T n thương k th n do nguyên nhân nhi m khu n

đư c g i là viêm th n-b th n Tình tr ng nhi m khu n

có th do nhi u lo i vi khu n khác nhau nhưng thư ng

g p nh t là E.coli do nhi m khu n ngư c dòng t

đư ng h u môn Nh ng vi khu n này s vào th n b ng

đư ng máu ho c thư ng g p hơn là t đư ng ti t ni u

dư i theo ni u qu n lên th n

M c dù bàng quang bình thư ng có th làm s ch vi khu n

m t cách d dàng, nhưng có 2 tình tr ng trên lâm sàng có

th làm c n tr quá trình này c a bàng quang: (1) bàng quang không có kh năng làm r ng hoàn toàn, đ l i nư c

ti u còn sót l i trong bàng quang, và (2) t c ngh n đư ng

ra c a nư c ti u V i vi c suy gi m kh năng r a s ch vi khu n c a bàng quang, vi khu n s nhân lên và bàng quang

s b nhi m khu n, m t tình tr ng g i là viêm bàng quang

M t khi viêm bàng quang đã x y ra, nó có th v n khu trú

mà không phát tri n lên th n, ho c m t s ngư i, vi khu n có th lên đ n b th n do có m t tình tr ng b nh lý nào đó làm nư c ti u trào ngư c lên 1 ho c c 2 ni u qu n trong quá trình ti u ti n Tình tr ng này đư c g i là trào ngư c bàng quang ni u qu n do thành bàng quang không

có kh năng b t kín ni u qu n trong quá trình ti u ti n, k t

qu là, m t ph n nư c ti u b đ y lên th n, mang theo vi khu n lên b th n và t y th n, nơi chúng b t đ u quá trình nhi m khu n và gây viêm đư c g i là Viêm b th n

Viêm b th n thư ng b t đ u t vùng t y th n và thư ng nh hư ng đ n ch c năng ph n t y nhi u hơn

ph n v th n, ít nh t là trong giai đo n đ u Do m t trong các ch c năng chính c a t y th n là tham gia cơ ch đi u hòa ngư c trong quá trình cô đ c nư c ti u, nên b nh nhân

b viêm b th n thư ng b suy gi m rõ r t kh năng cô đ c

nư c ti u

V i viêm b th n lâu ngày, s lan tràn th n c a vi khu n không ch làm t n thương t y th n mà còn gây t n thương ti n tri n trên các ng th n, c u th n và các c u trúc khác ngoài th n H u qu là, ph n l n các mô th n b

m t ch c năng và CKD có th phát tri n.

H I CH NG TH N HƯ - XU T HI N PROTEIN NI U DO S TĂNG TÍNH TH M

C A C U TH N

H i ch ng th n hư, đư c đ c trưng b i tình tr ng m t m t

lư ng l n protein huy t tương qua nư c ti u, đư c hình thành nhi u b nh nhân có b nh th n Trong m t s trư ng h p, h i ch ng này có th x y ra mà không có b ng

ch ng v s b t thư ng ch c năng th n, nhưng nó thư ng

g p trong m t s m c CKD.

Nguyên nhân d n đ n vi c tăng m t protein qua nư c ti u là

do s tăng tính th m c a màng đáy c u th n Vì v y, các b nh gây tăng tính th m màng đáy c u th n có th gây h i

ch ng th n hư M t s b nh bao g m:

Ngay c nh ng ngư i kh e m nh không có tăng huy t áp

hay đái tháo đư ng ti m n, lư ng huy t tương qua th n và

GFR s gi m 40-50% khi đ n tu i 80

T n su t và m c đ x y ra xơ hóa th n và xơ hóa c u th n

đư c tăng lên r t nhi u n u có đi kèm tăng huy t áp ho c

đái tháo đư ng Trên th c t , đái tháo đư ng và tăng

huy t áp là hai nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n

ESRD, như đã đư c th o lu n trư c Như v y, xơ hóa

th n lành tính k t h p v i tăng huy t áp n ng có th d n

đ n xơ hóa th n ác tính ti n tri n nhanh Các đ c đi m

mô h c đ c trưng cho xơ hóa th n ác tính bao g m m t

lư ng l n fibrin l ng đ ng trong các ti u đ ng m ch và

quá trình dày thành m ch, v i thi u máu nghiêm tr ng

các nephron b nh hư ng Ngoài ra, tuy chưa tìm ra lí

do nhưng ngư i ta nh n th y t l m c xơ hóa th n và xơ

hóa c u th n ác tính ngư i da đen cao hơn ngư i da

tr ng cùng đ tu i và cùng m c đ m c tăng huy t áp

ho c đái tháo đư ng

T N THƯƠNG C U TH N LÀ NGUYÊN

NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM

C U TH N

Viêm c u th n m n đư c gây ra do các b nh lý gây viêm

và làm t n thương cu n mao m ch c u th n Khác v i

viêm c u th n c p, viêm c u th n m n là m t b nh ti n

tri n ch m và thư ng d n t i suy th n không h i ph c

Nó có th là b nh th n ban đ u, ho c có th là t n thương

th phát sau các b nh h th ng, ví d như lupus ban đ h

th ng.

Trong h u h t các trư ng h p, viêm c u th n m n

thư ng kh i phát v i s tăng l ng đ ng các ph c h p kháng

nguyên - kháng th màng đáy c u th n Trái ngư c v i

viêm c u th n c p, s lư ng b nh nhân nhi m liên c u ch

chi m m t ph n nh trong t ng s b nh nhân b viêm c u

th n m n S tích lũy ph c h p kháng nguyên - kháng th

màng đáy c u th n gây ra ph n ng viêm t i ch , làm

dày màng đáy và cu i cùng d n đ n xơ hóa c u th n

giai đo n sau c a b nh, h s l c các mao m ch c u th n

b t đ u gi m do s gi m s lư ng các mao m ch l c các

búi m ch c u th n Trong giai đo n cu i c a b nh, r t

nhi u c u th n b thay th b i mô xơ và do đó không th

t o ra d ch l c

T N THƯƠNG K TH N LÀ NGUYÊN

NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM

TH N K

T n thương tiên phát ho c th phát k th n có liên

quan đ n b nh viêm th n k Nhìn chung, tình tr ng này

thư ng là k t qu c a t n thương m ch máu, c u th n

ho c ng th n gây t n thương các nephron, ho c nó có

th liên quan đ n t n thương ban đ u k th n do các

ch t đ c, thu c hay nhi m khu n

Ví d như Creatinine, không đư c tái h p thu t t c , và

đ bài ti t g n như t l thu n v i đ l c c a nó

Đ l c Creatinin

= GFR x N ng đ creatinin trong huy t tương

= T l bài ti t Creatinin

Do đó, n u GFR gi m, t l bài ti t creatinin cũng gi m thoáng qua, gây ra s tích lũy c a creatinin trong d ch cơ

th và tăng n ng đ trong huy t tương cho đ n khi t l bài

ti t creatinine tr l i bình thư ng - tương t như t l creatinin đư c ti t ra trong cơ th ( Hình 32-4 ) Như v y, trong đi u ki n n đ nh, t l bài ti t creatinin b ng v i t

l s n xu t creatinine, m c dù GFR gi m Tuy nhiên, t l bài ti t creatinin bình thư ng x y ra t i th i đi m n ng đ creatinin huy t tương cao, như th hi n trong đư ng A Hình 32-5

M t s ch t tan, như phosphat, urat, và ion hydro, thư ng đư c duy trì m c g n bình thư ng cho đ n khi GFR gi m dư i m c 20-30% bình thư ng Sau đó, n ng đ trong huy t tương c a các ch t này tăng lên, nhưng không tương x ng v i s gi m GFR, th hi n trong đư ng B Hình 32-5 Duy trì liên t c n ng đ các ch t tan này trong huy t tương khi GFR gi m đư c th c hi n b ng cách

(1) viêm c u th n c p, thư ng nh hư ng ch y u trên c u

th n và thư ng gây tăng tính th m c a màng đáy c u th n

lên r t nhi u l n; (2) b nh thoái hóa tinh b t-amyloidosis,

k t qu c a s l ng đ ng ch t proteinoid b t thư ng lên

thành m ch và t n thương n ng the basement membrane

c a c u th n; và (3) h i ch ng th n hư thay đ i t i thi u,

khi không có các b t thư ng l n màng đáy mao m ch

c u th n có th phát hi n đư c b ng kính hi n vi quang

h c Như đã đư c th o lu n Chương 27, h i ch ng th n

hư thay đ i t i thi u đư c tìm ra có liên quan v i vi c m t

các đi n tích âm bình thư ng hi n di n màng đáy mao

m ch c u th n Các nghiên c u v mi n d ch h c cũng

đã ch ra nh ng ph n ng mi n d ch b t thư ng trong

m t s trư ng h p, cho th y vi c m t đi n tích âm có

th là k t qu c a vi c các kháng th t n công màng

đáy M t đi n tích âm màng đáy mao m ch c u th n cho

phép protein, đ c bi t là albumin qua màng c u th n m t

cách d dàng do các đi n tích âm trên màng đáy c u th n

bình thư ng s đ y các protein mang đi n tích âm

H i ch ng th n hư thay đ i t i thi u có th x y ra

ngư i l n, nhưng thư ng x y ra nhi u hơn tr em t 2-6

tu i Tăng tính th m c a màng đáy mao m ch c u th n có

th làm cho m t t i 40g protein huy t tương qua nư c ti u

m i ngày, đó là lư ng protein r t l n đ i v i m t đ a tr

Vì v t, n ng đ protein huy t tương c a tr thư ng gi m

dư i 2g/dl và áp l c keo c a huy t tương thư ng gi m

dư i m c bình thư ng là 28 cho đ n dư i 10 mmHg H u

qu c a vi c gi m áp l c keo trong huy t tương là m t

lư ng l n d ch s b rò r t m ch máu vào các mô trong

cơ th , gây ra phù, đã đư c th o lu n chương 25.

NEPHRON CH C NĂNG TRONG B NH

TH N M N

M t các nephron ch c năng đòi h i các nephron còn l i

ph i bài ti t nhi u hơn nư c và các ch t hòa tan S là h p

lí khi cho r ng khi gi m s lư ng các nephron ch c năng,

s làm gi m GFR, cũng s gây gi m bài ti t nư c và các

ch t hòa tan qua th n Tuy nhiên b nh nhân đã m t đ n

75-80% nephron v n có th bài ti t đư c lư ng nư c và

ch t đi n gi i như bình thư ng mà không b d ch hay các

ch t hòa tan nghiêm tr ng trong d ch cơ th Tuy nhiên,

khi gi m hơn n a s lư ng các nephron, s d n đ n d ch

và các ch t tan trong cơ th , và t vong thư ng x y ra khi

s lư ng nephron gi m dư i 5-10% bình thư ng

Ngư c l i v i các ch t đi n gi i, r t nhi u các ch t th i

c a quá trình chuy n hóa, ví d như ure và creatinin, h u

h t đư c gi l i trong cơ th tương đương v i s lư ng

các nephron b phá h y Lí do đ gi i thích đi u này là s

bài ti t các ch t như creatinin và ure ph n l n ph thu c

vào quá trình l c c u th n, và các ch t này không đư c

tái h p thu gi ng như các ch t đi n gi i.

Hình 32-4 nh hư ng c a vi c gi m m c l c c u th n (GFR)

xu ng 50% lên n ng đ creatinin huy t thanh và t l bài ti t creatinin khi t c đ s n xu t creatinin v n đư c duy trì không đ i

Ngày

2

1

0

Cân b ng dương S n xu t

Bài ti t GFR × PCreatinine

2

1

0

100

50

0

s bài ti t bình thư ng th n v n có th đư c duy trì b ng cách gi m t c đ tái h p thu nư c và các ch t hòa tan ng

th n

Đ ng t tr ng ni u—Th n không có kh năng cô đ c và pha loãng nư c ti u M t nh hư ng quan tr ng trên các

nephron còn l i c a ng th n khi t c đ dòng ch y qua

ng th n quá nhanh đó là ng th n m t kh năng cô đ c hay làm loãng nư c ti u Kh năng cô đ c nư c ti u c a

th n b suy gi m ch y u do: (1) lư ng d ch ch y qua ng

th n quá nhanh khi qua ng góp làm c n tr quá trình tái

h p thu nư c và (2) dòng ch y quá nhanh qua quai Henle

và ng góp làm c n tr ho t đ ng c a cơ ch nhân n ng

đ ngư c dòng nh m t p trung các ch t tan vào d ch k

t y Vì v y, Tương ng v i các nephron b phá h y, kh năng cô đ c nư c ti u t i đa c a th n gi m và đ th m

th u và t tr ng nư c ti u (đo t ng c ng n ng đ c a các

ch t hòa tan) s đi g n t i giá tr c a đ th m th u và t

tr ng c a d ch l c, đư c trình bày trong Hình 32-6

Cơ ch pha loãng nư c ti u c a th n cũng b suy y u khi gi m rõ r t s lư ng các nephron, do d ch máu qua quai Henle nhanh và n ng đ cao các ch t tan như ure

d n đ n n ng đ khá cao các ch t tan trong d ch ng th n

m i ph n nephron V i k t qu c a quá trình trên, kh năng pha loãng c a th n s b suy gi m và đ th m th u

và t tr ng nh nh t c a nư c ti u s g n b ng v i giá tr

đó c a d ch l c Do cơ ch cô đ c nư c ti u b suy gi m nhi u hơn so v i cơ ch pha loãng trong CKD, m t test lâm sàng quan tr ng trên th n đ đánh giá kh năng cô đ c

nư c ti u c a th n là h n ch lư ng nư c u ng c a m t ngư i trong vòng 12h ho c hơn

nh hư ng c a suy th n lên lư ng d ch trong cơ th

-Ch ng tăng ure huy t

Tác đ ng c a CKD lên lư ng d ch cơ th ph thu c vào (1)lư ng nư c u ng và th c ăn, (2) m c đ suy gi m ch c

Hình 32-5 Sơ đ minh h a cho s thích nghi c a cá ch t tan

khác nhau trong b nh th n m n Đư ng A cho th y thay đ i

tương đ i n ng đ trong huy t tương c a các ch t tan như

creati-nine và ure - nh ng ch t đư c l c qua c u th n nhưng tái h p thu

ít Đư ng B cho th y n ng đ các ch t tan như phosphat, urat, và

ion hydro Đư ng C cho th y n ng đ tương đ i c a các ch t

tan như natri và clo

M c l c c u th n (% bình thư ng)

A

B

PO 4

H +

C Na + , Cl –

Creatinine

Urea

B ng 32-6 T ng lư ng bài ti t th n và m i

nephron trong b nh th n

Bình thư ng

M t 75% các Nephrons

T ng s nephrons 2,000,000 500,000

GFR 1 nephron(nl/min) 62.5 80

Lư ng bài ti t t t c

các nephron (ml/min)

Lư ng bài ti t 1

nephron (nl/min)

Hình 32-6. Phát tri n đ ng t tr ng ni u b nh nhân gi m các nephron ch c năng

2,000,000 1,500,000 1,000,000

Đ ng t tr ng

Tr ng lư ng riêng c a d ch l c

L n nh t

Nh nh t

1.000 1.010 1.020 1.030 1.040 1.050

S lư ng các nephron c hai th n

bài ti t theo c p tăng d n lư ng các ch t tan đư c l c

c u th n, đi u này x y ra b ng cách gi m t l tái h p thu

ng th n, ho c trong m t vài trư ng h p, b ng cách tăng

bài ti t ng th n

Trong trư ng h p c a các ion Natri và clo, n ng đ

trong huy t tương c a chúng đư c duy trì g n như không

đ i ngay c khi gi m tr m tr ng GFR (nhìn đư ng C

trong Hình 32-5 ) S duy trì này đư c th c hi n b ng

cách gi m m nh s tái h p thu các ch t đi n gi i này

ng th n

Ví d , khi m t 75% các nephron ch c năng, m i nephron

còn l i ph i bài ti t lư ng natri và lư ng nư c ti u g p 4

l n bình thư ng ( B ng 32-6 ).

M t ph n c a s đáp ng này x y ra do tăng lư ng máu

đ n và tăng GFR m i nephron còn l i, do s phì đ i c a

các m ch máu và c u th n, cũng như thay đ i ch c năng

do giãn m ch Ngay c khi gi m m nh GFR toàn ph n