Phân tích các tương tác khi sử dụng đồng thời các thuốc corticoid và thuốc lợi tiểu Đưa ra những lời khuyên gì khi sử dụng corticoid chung với thuốc lợi tiểu

LỜI DẪN Tp HCM, Ngày tháng năm 2011 Đã thống nhất ý kiến Tổ 1 Khoa học ngày càng tiến bộ thì song song đó sự tác hại đến môi trường sống của con người ngày càng được báo động và từ đó cũ

LỜI DẪN

Tp HCM, Ngày tháng năm 2011

Đã thống nhất ý kiến

Tổ 1

Khoa học ngày càng tiến bộ thì song song đó sự tác hại đến môi trường sống của con người ngày càng được báo động và từ đó cũng góp phần ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của con người,từ những thực tế cho chúng ta thấy trong những thập niên gần đây giới y khoa

đã đi sâu vào cơ chế sinh bệnh mà từ

đó giúp cho thầy thuốc có thể điều trị bệnh một cách khoa học và cụ thể hơn.Trong vô số những thành quả đó nay chúng em xin được mạn phép đề cập đến hai vấn đề cũng được xem như là thường gặp trong cuộc sống con người đó là : sự tương tác của thuốc Corticoid với nhóm thuốc lợi tiểu từ đó đưa có những lời khuyên khi mà phải sử dụng hai loại thuốc trên cùng lúc

Vì kiến thức có hạn cũng như lời văn còn hạn chế nên nhóm chúng

em chân thành cảm ơn cô bỏ qua những thiếu xót và mong sự góp ý của cô để nội dung của chúng em thêm được tốt hơn

DANH SÁCH TỔ 1

1 NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH

2 LÂM NGỌC BÍCH

3 LÊ THỊ MỸ DUNG

4 NGUYỄN VĂN HÀ

5 TRẦN NGỌC THIÊN HƯƠNG

6 TRẦN BỬU HUY

7 VÕ VĂN LONG

8 NGUYỄN THỊ HÙYNH MAI

9 LÊ KIỀU NGUYỆT MINH

10 VĂN TRẤN PHIÊN

11 NGUYỄN VĂN THẮNG

12 MÃ THANH TRANG

13 NGUYỄN THÀNH TRUNG

14 PHAN THÀNH TÀI ( chủ biên)

15 NGUYỄN KIM VƯỢNG

Soạn phần corticoid

Soạn phần nhóm thuốc lợi tiểu

Tổng hợp tương tác, đưa ra lời khuyên, in

và nộp

Câu 6 Phân tích các tương tác khi sử dụng đồng thời các thuốc corticoid và thuốc lợi tiểu (furocemid, hydrochlorothiazide, các dược liệu Râu mèo, Râu bắp, Rễ tranh) Đưa ra những lời khuyên

gì khi sử dụng corticoid chung với thuốc lợi tiểu

NỘI DUNG:

A TÁC DỤNG CỦA CORTICOID:

1 NGUỒN GỐC:

2 DƯỢC LỰC HỌC

3 TÁC DỤNG

4 HẤP THU

5 THẢI TRỪ

6 CHỈ ĐỊNH

7 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

8 TÁC DỤNG PHỤ

B TÁC DỤNG CỦA THUỐC LỢI TIỂU: NHÓM THUỐC

1 NGUỒN GỐC:

2 DƯỢC LỰC HỌC

3 TÁC DỤNG

4 HẤP THU

5 THẢI TRỪ

6 CHỈ ĐỊNH

7 CHỐNG CHỈ ĐỊNH

8 TÁC DỤNG PHỤ

C PHÂN TÍCH SỰ TƯƠNG TÁC HAI THUỐC KHI SỬ DỤNG CHUNG

D NHỮNG LƯU Ý HAY LỜI KHUYÊN

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

o DƯỢC LÝ HỌC TẬP

o CÂY THUỐC VIỆT NAM

o MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ĐƯỢC TẢI TỪ TRANG WEB: http://www.thuocbietduoc.com.vn

NỘI DUNG

A NHÓM THUỐC CORTICOID:

1 Nguồn gốc:

Vỏ thượng thận có 3 vùng sản xuất hormon:

- Vùng cuộn ở phía ngoài, sản xuất hormon điều hòa thăng bằng điện giải (mineralocorticoid), đại diện là aldosteron, chịu sự kiểm tra chính của hệ renin - angiotensin

- Vùng bó và vùng lưới ở phía trong, sản xuất hormon điều hòa glucose (glucocorticoid - hydrocortison hay cortisol) và androgen, chịu sự kiểm tra chính của ACTH tuyến yên

2 Dược lực học:

2.1 Tác dụng lên chuyển hóa:

2.1.1 Chuyển hóa Glucide:

- Thúc đẩy tạo glucose từ protid

- Tập trung thêm glucogen ở gan

- Giảm sử dụng glucose ở các mô

 Tăng glucose máu  nặng thêm ở bệnh nhân bị tiểu đường

2.1.2 Chuyển hóa Protid:

- Làm giảm nhập acid amin vào tế bào,tăng acid min vào tuần hòan  teo cơ, mắt thăng bằng Nitơ

- Tăng dị hóa Protid  mô liên kết kém bền vững, mô lympho bị teo,xương bị thưa

do teo các thảm mô liên kết  dễ gãy xương,dễ lùn,hoại tử xương vô khuẩn

2.1.3 Chuyển hóa Lipip:

- Hủy lipid trong tế bào mỡ,làm tăng acid béo tự do,phân bố lại lipid trong cơ thể

mỡ động nhiều ở mặt,cổ,nửa thân trên  các chi và nửa thân dưới bị teo lại ( Hội chứng Cushing)

2.1.4 Chuyển hóa nước và điện giải:

- Tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận  phù và tăng huyết áp

- Tăng thải K+, H+  giảm K+, H+

- Tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột  cường cận giáp trạng  xương bị thưa, trẻ chậm lớn

2.2 Trên các cơ quan và mô:

- Kích thích thần kinh trung ương  lạc quan

- Kích thích lên vùng dưới đồi  thèm ăn

- Tăng đông máu,tăng số lượng Hồng cầu,Bạch cầu,Tiểu cầu

- Giảm số lượng Tế bào Lympho do hủy cơ quan Lympho

- Tăng tiết dịch vị và pepsin, giảm sản xuất chất nhầy,giảm tổng hợp Prostaglandin E1,E2,  Viêm lóet dạ dày

- Ức chế cấu tạo nguyên bào sợi và ức chế mô hạt  chậm lên sẹo vết thương

3 Tác Dụng:

3.1 Chống viêm: tác dụng lên nhiều giai đoạn của quá trình viêm,không phụ thuộc vào nguyên nhân:

- ức chế mạnh sự di chuyển của Bạch cầu về ổ viêm

- Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của các chất trung gian ( histamine,serotonin,Bradykinin,…)

- Ức chế các enzyme tiêu thể,các gốc tự do,các yếu tố hóa hướng động,các chất hoạt hóa Flasminogen,collagen,eslastase

- Giảm hoạt động thực bào của đại thực bào,Bạch cầu đa nhân,giảm sản xuất các cytokine

3.2 Chống dị ứng:

- Ức chế Phosphalipase C  phong tỏa giải phóng hóa chất trung gian của phản ứng

dị ứng

- Ức chế sự hoạt hóa của IgE gắn trên các dưỡng bào 3.3 Ức chế miễn dịch: có tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào

- Ức chế tăng sinh các Tế bào Lympho T

- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của Lympho T

- Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u),Interferon  giảm hoạt tính diệt khuẩn,gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào

- Ức chế tăng sinh  tác dụng tốt trong bệnh Bạch cầu Lympho cấp,bệnh Kodgkin

4 Hấp thu:

- hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, t 1/2 huyết tương khoảng từ 90 – 300 phút Trong huyết tương, cortisol gắn với transcortin (90%) và với albumin (6%) Cortisol bị chuyển hóa chủ yếu ở gan bằng khử đường nối 4 - 5 và khử ceton ở vị trí

3

5 Thải trừ:

- Qua thận dưới dạng sulfo- và glycuro- hợp

6 Chỉ định:

6.1 Chỉ định bắt buộc:

- Suy thượng thận cấp

- Suy thượng thận mạn (bệnh Addison) 6.2 Chỉ định thông thường * chống viêm và ức chế miễn dịch * :

- Viêm khớp,Viêm khớp dạng thấp:

 Thời gian kéo dài hàng năm,

 Liều : Prednisolone: 10mg/ngày

- Thấp tim:

 Dùng corticoid khi Salicylat không có tác dụng

 Liều : Prednisolone: 40mg/ngày

 Nên phối hợp với Salicylat

- Các bệnh thận:

 Hội chứng thận hư và lupus ban đỏ:

o Liều : Prednisolone: 60mg/ngày x 3- 4 tuần

(Trẻ em : Prednisolone: 2mg/kg/ngày)

o Liều duy trì: 3 ngày / tuần kéo dài hàng năm

- Các bệnh dây hồ:

 Viêm nhiều cơ,viêm nút quanh mạch,viêm đau nhiều cơ do thấp

o Liều : Prednisolone: 1mg/kg/ngày giảm liều dân

 Lupus ban đỏ tòan thân: Prednisolone: 1mg/kg/ngày

- Bệnh dị ứng: như sốc phản vệ, hen phế quản

- Bệnh ngòai da:

 Vẩy nến

 Bệnh da có tăng sinh tế bào

7 Chống chỉ định:

- Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm chưa điều trị đặc hiệu

- Lóet dạ dày tá tràng

- Lõang xương

- Viêm gan siêu vi

- Thạn trong trong tiểu đường và tăng huyết áp

8 Tác dụng phụ:

- Tăng cân do giữ natri, đào thải kali gây béo bệu, mặt tròn như mặt trăng

- Làm cao huyết áp, tăng đông máu có thể gây nghẽn mạch

- Chậm liền sẹo các vết thương và dễ gây nhiễm khuẩn thứ phát

- Làm thoái biến protid nên dễ gây teo cơ

- Làm xương xốp do giảm hấp thu calci nên khi té ngã dễ bị gãy xương

- Làm loét dạ dày - tá tràng, dễ gây xuất huyết tiêu hóa

- Ức chế miễn dịch, giảm sức đề kháng của cơ thể

- Làm tăng tiết mồ hôi, co giật, tăng áp lực nội sọ, rối loạn kinh nguyệt, ảo giác, vui

vẻ thái quá, tăng nhãn áp

- Trứng cá, rậm lông

- Hoại tử xương vô trùng: thường ở đầu xương đùi

 Những điều lưu ý khi dùng thuốc:

o Ăn nhạt hoặc tương đối nhạt

o Liều duy nhất vào 8 giờ sáng ( nếu liều cao 2/3 vào buổi sáng,1/3 vào buổi chiều)

o Tìm liều tối thiểu có tác dụng

o Kiểm tra định kỳ nước tiểu,Huyết áp,đường máu, Kali máu

o Phối hợp: tăng liều Insulin trong đái tháo đường,kháng sinh nếu nhiễm khuẩn

o Chế độ ăn: nhiều protein,cali,kali; ít muối đường, lipit ;

o Có thể dùng thêm Vitamin D

o Sau dùng liều cao kéo dài không nên ngưng thuốc đột ngột ( bệnh nhân có thể bị tử vong

do suy thượng thận cấp)

MỘT SỐ CHẾ PHẨM CỦA CORTICOID

B NHÓM THUỐC LỢI TIỂU

Đại Cương:

- Tất cả các chất làm tăng khối lượng nước tiểu đều được coi là có tác dụng lợi niệu (uống nước nhiều làm đái nhiều) Song nếu chỉ như vậy thì không giải quyết được phù, là tình trạng ứ đọng Na+ ở dịch ngoài tế bào Cho nên thuốc lợi niệu phải là thuốc làm tăng thải trừ Na+, kèm theo là thải trừ nước lấy từ dịch ngoài tế bào

- Ngoài tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Na+, các thuốc lợi niệu còn có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự bài xuất của một số điện giải hoặc các chất khác: K+, Cl-, HCO 3-, acid uric và gây ra các rối loạn khi dùng kéo dài

- Thuốc lợi niệu thường tác dụng ở một vị trí nhất định của ống thận, làm thay đổi thành phần ion của nước tiểu trong lòng ống thậ n Sự thay đổi đó sẽ gián tiếp hoặc trực tiếp gây

ra các phản ứng trong sự vận chuyển các ion và nước ở các phần khác, và sẽ là nguyên nhân của các rối loạn điện giải, thăng bằng acid - base của thuốc Để tiện theo dõi lâm sàng khi dùng thuốc lợi niệu kéo d ài, ta chia thành 2 nhóm lớn:

 Thuốc lợi niệu làm giảm K+ máu (tăng thải trừ K+)

 Thuốc lợi niệu giữ K+ máu (giảm thải trừ K+)

- Trong phần tiểu luận này chúng em đề cập đến nhóm thuốc lợi niệu làm giảm K+ máu đó

là nhóm Thiazid có chế phẩm là Hydrochlorothiazide,và nhóm thuốc lợi niệu mạnh hơn tác dụng mạnh hơn đó là Furosemid ngòai ra chúng em đề cặp đến một số thảo dược có tác dụng lợi niệu như là Râu mèo, Râu bắp, Rễ tranh Sau đây là nội dung cụ thể:

1 Thuốc lợi niệu làm giảm K+:

1.1 Nhóm Thiazid: Hydrochlorothiazide

1.1.1 Nguồn gốc

- Trong phân tử có 2 nhóm sulfonamid ( -SO2NH2), 1 tự do và 1 nằm trong dị vòng

1.1.2 Tác dụng và cơ chế

- Tác dụng ức chế CA (Thuốc phong toả carbonic anhydrase ) kém acetazolamid (Diamox), nhưng tác dụng lợi niệu lại nhanh hơn vì vậy còn có những tác dụng khác mà cơ chế còn chưa hoàn toàn biết rõ Là thuốc tác dụng trực tiếp trên thận, tiêm vào 1 thận thì gây lợi niệu chỉ cho thận đó (tuy nhiên chưa tìm thấy receptor hay enzym đặc hiệu)

- Thiazid ức chế tái hấp thu Na+ và kèm theo là cả Cl- (vị trí đồng vận chuyển) ở đoạn pha loãng (phần cuối của nhánh lên quai Henle và phần đầu của ống lượn xa), thải trừ Na+ và

Cl- với số lượng gần ngang nhau nên còn gọi là thuốc lợi niệu thải trừ muối (saluretics)

- Khoảng 5- 10% Na+ lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc có tác dụng lợi niệu trung bình

- Thuốc có tác dụng ở cả môi trường acid và base

- Làm tăng thải trừ K+, theo 2 cơ chế: một phầ n do thuốc ức chế enzym CA, làm giảm bài tiết ion H+ nên tăng thải K+ (cơ chế thải trừ tranh chấp ở ống lượn xa); một phần do ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ở ống lượn xa, gây phản ứng bù trừ bài xuất K+

để kéo Na+ lại

- Không làm tăng thải trừ bicarbonat nên không gây acid máu

- Làm giảm bài tiết acid uric qua ống thận nên có thể làm nặng thêm bệnh gut Các thiazid được thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu cơ của ống thận nên tranh chấp một phần với thải trừ acid uric qua hệ này

- Dùng lâu, làm giảm calci niệu do làm tăng tái hấp thu Ca++ ở ống lượn gần và cả xa nên có thể dùng để dự phòng sỏi thận Tuy nhiên, hiếm khi gặp tăng calci máu do thiazid vì có thể

có các cơ chế bù trừ khác

- Làm hạ huyết áp trên những bệnh nhân bị tăng huyết áp vì ngoài tác dụng làm tăng thải trừ muối, các thuốc còn ức chế tại chỗ tác dụng của thuốc co mạch trên thành mạch, như vasopressin, noradrenalin Mặt khác, do lượng Na + của mô thành mạch giảm nên dịch gian bào của thành mạch cũng giảm, làm lòng mạch rộng ra , do đó sức cản ngoại vi giảm xuống (huyết áp tối thiểu hạ)

1.1.3 Chỉ định

- Phù các loại: tim, gan, thận, có thể gây thiếu máu thai và teo thai, không dùng cho phù và tăng huyết áp khi có thai Có thể dùng cho phù tim, gan, thận ở người có thai

- Tăng huyết áp: dùng riêng hoặc dùng cùng với các thuốc hạ áp khác, vì có tác dụng hiệp đồng

- Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi niệu

1.1.4 Chống chỉ định hoặc dùng thận trọng

- Trạng thái giảm kali - máu trên bệnh nhân bị xơ gan (vì dễ l àm xuất hiện hôn mê gan), trên bệnh nhân đang điều trị bằng digital (sẽ làm tăng độc tính của digital) Khắc phục bằng uống KCl 1 - 3 g một ngày

- Bệnh gut: do thiazid làm tăng acid uric máu

- Suy thận, suy gan, không dung nạp sulfamid (gây bệnh não do gan )

1.1.5 Tác dụng phụ

- Khi dùng lâu, thuốc có thể gây các tai biến sau:

- Rối loạn điện giải: hạ Na+ và K+ máu (theo cơ chế đã trình bày ở trên), gây mệt mỏi, chán

ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột rút

- Tăng acid uric máu gây ra các cơn đau của bệnh gut Điều trị bằng probenecid

- Làm nặng thêm đái đường tụy Cơ chế chưa rõ

- Một số tác giả thấy thiazid ức chế giải phóng insulin và làm tăng bài tiết catecholamin đều dẫn tới tăng đường huyết

- Làm tăng cholesterol và LDL máu khoảng 5 - 15% Tuy nhiên khi dùng ké o dài thì cả 2 mức lại trở về bình thường

- Một số biểu hiện dị ứng hoặc không chịu thuốc

MỘT SỐ CHẾ PHẨM TRÊN THỊ TRƯỜNG

1.2 Thuốc lợi niệu tác dụng mạnh hay thuốc lợi niệu "quai" ("loop diuretics")

1.2.1 Bản chất

- Đó là nhóm thuốc có tác dụng rất mạnh so với các thuốc lợi niệu đã biết và vị trí tác dụng

là ở đoạn phình to của nhánh lên quai Henle Đoạn này có quá trình tái hấp thu tới 35% lượng Na+ và Cl- của nước tiểu ban đầu Thuốc tiêu biểu là furosemid và acid ethacrynic 1.2.2 Tác dụng và cơ chế

- Ức chế cơ chế cùng vận chuyển (cotransport mechanism) của 1Na +, 1K+ và 2 Cl- ở đoạn phình to của nhánh lên quai Henle Vì vậy làm tăng thải trừ Na +, Cl- (gần ngang nhau) và K+ (ít hơn thiazid)

- Furosemid và bumetanid còn có cả tác dụng ức chế carbonic anhydrase do trong công thức cũng có gốc sulfonamid Nhưng tác dụng này chỉ rất yếu

- Tuy có làm tăng thải trừ ion H +, nhưng pH nước tiểu ít thay đổi vì tác dụng ức chế carbonic anhydrase đã bù trừ lại

- Các thuốc nhóm này làm tăng thải trừ Ca ++ và cả Mg++, trái với tác dụng của thiazid, vì vậy có thể dùng điều trị tăng calci máu triệu chứng Vì Ca++ còn được tái hấp thu ở ống lượn nên thường chỉ thấy hạ Mg ++ máu khi dùng lâu

- Kết quả là các thuốc lợi niệu "quai" có thể làm thải trừ tới 30% số lượng nước tiểu lọc qua cầu thận, vượt quá số lượng nước tái hấp thu của quai Henle, cho nên có thể còn có một số

cơ chế phụ ức chế tái hấp thu ở ống lượn gần Hiện là thuốc có tác dụng lợi niệu mạnh nhất

1.2.3 Chỉ định

- Như nhóm thiazid:

 Phù các loại: tim, gan, thận, có thể gây thiếu máu thai và teo thai, không dùng cho phù và tăng huyết áp khi có thai Có thể dùng cho phù tim, gan, thận ở người có thai

 Tăng huyết áp: dùng riêng hoặc dùng cùng với các thuốc hạ áp khác, vì có tác dụng hiệp đồng

 Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi niệu

- Vì có tác dụng nhanh nên còn được dùng trong cấp cứu: cơn phù nặng, phù phổi cấp, cơn tăng huyết áp, tăng calci huy ết cấp tính

1.2.4 Tác dụng phụ

- Do thải trừ quá nhanh nước và điện giải nên có thể gây mệt mỏi, chuột rút, tiền hôn mê gan, hạ huyết áp

- Giống nhóm thiazid, có thể gặp tăng acid uric máu, tăng đường máu

- Dùng lâu, do tăng thải trừ Cl -, K+ và H+ nên có thể gây nhiễm base giảm Cl -, hoặc nhiễm base giảm K+

- Do làm tăng thải trừ Mg ++ và Ca++ nên có thể gây hạ Mg ++ máu (dễ gây loạn nhịp tim)

và hạ Ca++ máu (hiếm khi dẫn đến tétani)

- Những biểu hiện khác có thể gặp: rối loạn tiêu hóa (có khi là chảy máu), giảm số lượng hồng bạch cầu, rối loạn chức phận gan thận, sẩn da, tê bì

- Duy nhất với nhóm này là độc tính với dây VIII, có thể gây điếc tai do rối loạn ion trong nội dịch hoặc do đặc ứng Vì vậy không nên dùng cùng với kháng sinh nhóm aminosid

MỘT SỐ CHẾ PHẨM TRÊN THỊ TRƯỜNG