Sử dụng thuốc giảm đau trong nha khoa

Tác d ng này có th hoàn ngh ch do Vit k... Vì lý do đó mà TCSKTG đã khuy n cáo không dùng Aspirin cho tr con.

Bài 3 : S D NG THU C GI M AU

TRONG KHOA R NG MI NG

Th i gian : 3 ti t

i t ng: RHM 5

M C TIÊU :

Nêu đ c các tác d ng , ch đ nh, ch ng ch đ nh , th n tr ng khi s d ng ,

s t ng tác thu c, cách dùng và li u l ng c a :

1/ Thu c gi m đau không morphine hay gi m đau ngo i biên g m có nhóm Salicylés, Anilinine, Pyrazolés

2/ Thu c gi m đau thu n túy : d n xu t c a Aminoquinoléines, Chlorméthacine, Néfopam

3/ Thu c gi m đau morphine hay gi m đau trung ng :

- Morphine và các d n xu t gây nghi n

- Các thu c gi m đau không gây nghi n

4/ Thu c gi mdùng đi u tr đau dây th n kinh , viêm dây thàn kinh do Herpes zoster, đau đ u

N I DUNG :

1 CÁC THU C GI M AU KHÔNG MORPHINE HAY NGO I BIÊN :

( Antalgiques non - Morphiniques ou Périphériques)

G m nh ng thu c gi m đau không cho nh ng hi u ng trung ng , không gây s l thu c thu c Ngoài tác đ ng gi m đau chúng th ng kèm theo tác d ng

h s t và ch ng viêm Các thu c này còn g i là thu c t ng t Aspirin và tác

d ng ch ng viêm t i ch b ng cách c ch các hóa ch t trung gian c a hi n t ng viêm, đ c bi t các hoá ch t có liên quan đ n đau a s các thu c này c ch s

t ng h p Prostaglandins b ng cách ng n ch n h th ng di u t cyclo-oxygenase Prostaglandins khi n cho các t n cùng t do c a các dây th n kinh nh y c m v i tác d ng gây đau c a Histamin và Bradykinin, do đó t t các ch t c ch s t ng

h p Prostaglandins s làm gi m đau v trí viêm

1.1 NHÓM SALICYLÉS :

i di n cho nhóm là acide acétylsalicylique (Aspirine ) m t ch t c đi n

và thông d ng nh t , đ c s d ng r ng rãi t n m 1899

D C L C H C

Aspirin có tác d ng c ch s t ng h p c a nhóm hóa ch t trung gian r t quan tr ng là nhóm các Eicosanoids g m có Prostaglandins, Prostacyclins, Thromboxane, và Leucotrienes Aspirin có tác d ng c ch không hoàn nguyên h

th ng cyclo-oxygenase b ng cách acetyl-hoá v trí ho t đ ng và làm gi m tác d ng

c a di u t này

D C NG H C

Aspirin đ c h p thu nhanh chóng qua h tiêu hoá m t ph n d dày

nh ng ph n l n ru t non sau đó đ c th y phân nhanh chóng thành Salicylate

do di u t Esterase thành ru t, máu và gan Bán th i gian phân gi i c a Aspirin

là 20 đ n 30 phút, trong khi c a Salicylate là 2 đ n 3 gi Salicylate bài ti t qua

n c ti u

Tác d ng:

Salicylés có 4 tác d ng chinh :

- Ch ng đau {

- Ch ng s t {v i li u 0,5 - 2 g/24 gi

- Ch ng viêm (3 - 6g/24 gi sau nhi u ngày)

- Ch ng k t t ti u c u (1300 mg/24 gi ) Tác d ng ch ng đau :

Aspirin th ng đ c xem là m t thu c gi m đau nh , có hi u qu ch ng đau do viêm, ch ng h n nh đau r ng và đau do viêm kh p Ngoài ra Aspirin còn

đ c dùng đ ch ng nh c đ u, đau đ u và đau do hành kinh Tác d ng gi m đau

c a Aspirin chính y u do s c ch t ng h p Prostaglandins PGE và PGE2a

Tác d ng ch ng viêm :

Aspirin có tác d ng kép, qua đó Acid acetylsalicylic c ch s t ng h p c a

s n ph m cyclo-oxygenase và salicylat c ch s t ng h p c a lipoxygenase, là

nh ng di u t c n thi t cho s hình thanh các hoá ch t trung gian c a hi n t ng viêm

Tác d ng gi i nhi t

Các n i d c t c a vi khu n phóng thích các ch t sinh nhi t t các BC đa nhân trung tính Nh ng ch t sinh nhi t s kích thích s s n xu t Prostaglandins t não và gây s t Aspirin c ch prostaglandins nên có tác d ng h s t

Tác d ng ch ng k t t ti u c u

Aspirin kéo dài th i gian ch y máu dù v i m t li u nh duy nh t ( 300mg ) Aspirin c ch s t ng h p c a Thromboxane c a ti u c u S kéo dài th i gian

ch y máu s ti p t c cho đ n khi các ti u c u đ c thay th sau 7-10 ngày, vì t

ti u c u không th tái t o h th ng di u t cyclo-oxygenase

Dùng Aspirin li u cao ( 4-6g/ngày ) , trong th i gian lâu s làm gi m m c prothrombin huy t t ng và làm t ng th i gian đông máu Tác d ng này có th hoàn ngh ch do Vit k Aspirin làm t ng hi u qu c a các ch t ch ng đông

Ch đ nh :

- B nh th p kh p mãn và c p

- au có nguyên nhân khác nhau : nh ng đau ít tr m tr ng Aspirin không

d p n i ki u đau do n i t ng , sâu nh migraines, nh c đ u, đau dây th n kinh vùng m t , đau dây th n kinh t a, đau l ng , đau r ng

- au mình do s t , cúm, nhi m khu n lành tính (h tr cho đi u tr chuyên

bi t)

Ch ng ch đ nh :

- Các b nh loét tá tràng

- ã có ti n s d ng v i các Salicylés

- M i b nh xu t huy t do th tr ng hay th đ c

- Nguy c xu t huy t

Th n tr ng khi s d ng :

- Có th che ch niêm m c tiêu hoá , nh ng v n không tránh đ c hi u ng gây xu t huy t c a Aspirine

- Dùng c n th n b nh nhân suy th n và suy n

- Không nên dùng cho b nh nhân b goutte vì Salicylés li u th p c ch

th n ti t acid urique

- Không nên dùng cho b nh nhân rong kinh vì Salicylés càng làm xu t huy t nhi u và kéo dài

- thai ph : m c dù Salicylés không có hi u ng sinh quái thai nh ng không nên dùng Salicylés lâu dài su t thai k

Dùng trong 3 tháng đ u : đ phòng nguy c quái thai Dùng lâu trong thai k : kéo dài thai k , và kéo dài th i gian chuy n d

Các hi u ng không mu n :

- Nh ng d u hi u quá li u : ù tai , c m giác gi m thính l c, nh c đ u

- au b ng , xu t huy t tiêu hóa rõ ràng hay kín đáo gây thi u máu, thi u

s t

- Các h i ch ng xu t huy t (ch y máu cam, ch y máu, n u r ng cho đ n tiêu ra máu , ói máu) v i s kéo dài th i gian ch y máu Tác d ng này, kéo dài 4 -

8 ngày sau khi ng ng thu c Salicylés và t o nên m t nguy c xu t huy t trong

tr ng h p ph i can thi p ph u thu t

- Tai bi n d ng (phù, m đai , suy n, tai bi n ph n v )

- Kéo dài thai k và th i gian chuy n d

* Reye syndrome : là m t h i ch ng hi m, có th x y ra tr con, bao

g m b nh não c p tính và s thoái hoá m c a các ph t ng nh t là gan Nguyên nhân là b nh nhi m virus nh th y đ u hay cúm, x y ra trong khi b nh nhân đang dùng Aspirin Vì lý do đó mà TCSKTG đã khuy n cáo không dùng Aspirin cho tr con

Cách dùng - d c l ng :

Nu t viên thu c , không nên nhai , hay ng m - vào gi a các b a n

Ng i l n :

̶ Gi m đau thông th ng : 1 - 6 viên 500mg/ngày, chia 3l n/ngày

̶ B nh đau do th p kh p : 2 viên 500mg x 4 l n /ngày

̶ B nh th p kh p mãn : 2 viên 500mg/ngày, chia 2 - 4 l n

S t ng tác thu c

̶ Salicylés có làm t ng t l t do c a Methotrexate , Diphénylhydantoine, thu c u ng ch ng đông máu , Sulfamides h đ ng huy t => làm t ng tác d ng

c a nh ng thu c này

̶ Salicylés làm gi m tác đ ng c a các thu c ch ng viêm không Steroides khác

1.2 DIFLUNISAL (Dolobis)

Các đ c tính :

Là m t thu c gi m đau do c ch t ng h p Prostaglandine có tác d ng r t

h u hi u , dài > 12 gi v i 1 li u duy nh t Tuy nhiên đã xu t hi n s l n thu c

và Diflunisal c ng có hi u ng ch ng k t t ti u c u nh Salicylés (tác d ng

li u cao 2000mg ; li u đi u tr = 500mg - 1000mg/ngày) D c ng t ng bài ti t A.urique qua th n

T 1/2 : 8 - 12 gi , > 99% g n k t v i proteine ,cho u ng thu c 250 mg x 2

l n m i ngày , s h p th thu c không gi m do s hi n di n c a th c n Thu c

đu c th n bài ti t ( 90% ) và không đu c bi n d ng thành acide Salicylique trong

c th

Ch đ nh :

- au sau ch n th ng , sau m , sau can thi p Nha khoa

- Tr th p kh p

Ch ng ch đ nh

- Có b nh s suy n, m đai, viêm m i b i Salicylés hay các thu c ch ng viêm không Steroides khác

- Quá nh y c m v i b t c thành ph n nào trong bi t d c Dolobis

- Có xu t huy t d d y , ru t

- Suy th n n ng

- Có thai

- Cho con bú

Hi u ng không mu n

- 3 - 9 % : b tiêu hóa : bu n nôn , khó tiêu, tiêu ch y , đau d d y

- H th n kinh trung ng : nh c đ u, chóng m t, tr m c m, d giác, o giác, lú l n, c m giác đ u r ng , r i lo n th giác t m th i

- Da : ng a , ban - ngo i l c ng có th th y khô niêm m c , viêm mi ng , ban đ đa d ng , h i ch ng Stevens - Johnson -Lyell, viêm da tróc v y

- Hi m có nh ng hi u ng thi u ti u câu, suy th n ti u máu, viêm th n k ,

ph n ng ph n v c p, co ph qu n

Cách dùng - li u l ng :

- Li u đ u : 2 viên 500mg x 2 l n trong 1 ngày tr c đi ng

- i u tr lâu : 1 - 2 viên x 2 l n / ngày tùy theo đ c tính và c ng đ đau

- Li u t ng c ng : < 1500mg/24 gi

1.3 NH NG D N XU T C A ANILINE :

1.3.1 ACÉTAMINOPHENE (PARACETAMOL)

(Doliprane, Efferalgan, Andol)

D C L C H C

Tác d ng ch ng đau + ch ng s t t ng đ ng v i Salicylés , nh ng không

ch ng viêm Tác d ng c ch cyclo-oxygenase ngo i biên kém Aspirin, và c ch prostaglandin synthetase ngang Aspirin Có tác d ng h s t theo c ch t ng t Aspirin

D C NG HOC

H p thu nhanh b ng đ ng mi ng , không kích ng d dày, nên u ng lúc

b ng đói đ c t n ng đ t i đa trong huy t thanh sau 30-60 phút , bán th i gian phân gi i kho ng 2 gi u c bi n d ng gan và th i qua th n

Ch đ nh :

i u tr tri u ch ng nh ng b nh đau và/ hay s t

Trong Nha khoa , Paracetamol là m t thu c gi m đau th ng dùng vì ít tác

d ng ph và đ c bi t không kéo dài th i gian đông máu nh Aspirin Tuy nhiên

hi u qu gi m đau c a P không m nh và không t ng khi t ng li u

i v i đau c ng đ nh : 325 mg x 4 l n /ngày

i v i đau c ng đ v a : 500 mg x 3 / 4 l n / ngày

Ch ng ch đ nh :

- Suy t bào gan

- D ng v i Paracetamol

Th n tr ng s d ng :

• Tri u ch ng sau đây có th xu t hi n trong 24 gi đ u : Bu n nôn , ói , chán n, xanh xao , đau b ng

- Quá li u n ng (8g/ng i l n và 100 - 150mg/kg tr con) : tiêu tan t bào gan do ho i t hoàn toàn và không thu n ngh ch do nh ng b t th ng v bi n

d ng glucide , acidose do bi n d ng : hôn mê và ch t , đ ng th i th y t ng Transaminase, Lacto-deshydrogenase,bilirubine và gi m Prothrombine xu t hi n

12 - 48 gi sau khi u ng Paracétamol

• C p c u khi quá li u

- Nh p vi n

- R a d d y

- i u tr quá li u tùy BS : ph ng pháp c đi n : cho càng s m càng t t thu c gi i đ c là N-Acetylcystéine tiêm t nh m ch

T ng tác thu c :

V i li u cao Paracetamol c ch tác d ng c a các thu c ch ng đông lo i Antivitamin K

1.3.2 PHENACETINE

Ít đ c dùng vì có đ c tính v i th n (gây viêm th n k + ho i t nhu mô

th n n u dùng lâu) Phénacétine đ c bi n d ng gan thành Paracetamol Nó

đu c ph i h p trong nhi u bi t d c gi m đau h s t nh Asphocan, Compralgyl, Céquinyl

1.4 NHÓM PYRAZOLÉS

G m nh ng d n xu t c a :

• Antipyrine

• Phénylbutazone: hi n nay r t ít s d ng (Butazolidine)

• Noramidopyrine : Còn đ c s d ng trong vài ki u đau m ch máu ,

nh ng không thông d ng trong Nha khoa Nguy c chinh c a nhóm là gây b nh

m t b ch c u h t trí m ng nh t là khi dùng li u l n và lâu ngày

Các bi t d c có Noramidopyrine :

Avafortan, có 0,21 g ⏐ Tr Migraines , nh c đ u, đau hành

Novalgine, Baralgine có 0,5g ⏐kinh , đau do th p kh p, đau th n kinh

t a

Visceralgine Fort có 0,25g ⏐1 - 6 viên 0,5 g/24 gi

• Ch ng ch đ nh ;

- D ng hay không dung nh n pyrazolés và Aspirine

- ã b m t b ch c u h t t tr c do hay không do pyrazolés

• Hi u ng không mong mu n :

- Tai bi n v máu : thi u b ch c u h t, thi u máu , thi u ti u c u

- Ph n ng d ng ch y u da, ho c c n suy n đ t ng t đ c bi t ng i không dung nh n Aspirine

Ngoài ra còn có nh ng thu c ch ng viêm thu c h Propioniques , Indoliques c ng có tác d ng gi m đau t t h n h Salicylés g p 3 - 5 l n , mà chúng ta s đ c p ch ng các thu c ch ng viêm

B NG TÓM T T CÁCH DÙNG, D C L NG C A CÁC THU C “DÙNG GI M AU “ THÔNG D NG

THU C LI U U NG: mg/ L n KHO NG CÁCH

Aspirine

Acetaminophene

Phenylbutazone

Indométacine

Ibuprofen

Naproxen

Nefopam

Glifanan

Diflunisal

Clométacine

500

325 - 500

200 - 400

50 - 75

200 - 400

250 - 500

60 - 120 (IM,IV)

200

250

150 - 300

M i 3 gi - 4 gi

M i 3 gi

M i 4 gi

M i 4 gi

M i 4 gi

M i 4 gi

M i 4 gi

M i 4 gi

M i 12 gi

M i 6 gi - 8 gi

2 CÁC THU C GI M AU THU N TÚY

2.1 CÁC D N XU T C A AMINOQUINOLÉINES :

2.1.1 Glafénine (Glifanan , Privadol, Adalgur)

- Là thu c gi m đau thu n túy , không h s t, không ch ng viêm

- Không kích ng niêm m c d dày

- Không bi n đ i thê ch t máu

- Không gây quen thu c , nghi n thu c

T 1/2 = 3 gi , bi n d ng gan, th i tr b i th n 70% và gan 30%

Ch đ nh

- Tr tri u ch ng đau m i b nh gây đau

Ch ng ch đ nh

- D ng v i Glafénine , Floctafénine, Antrafénine

L u ý v i Glafénine :

- Các ph n ng d ng t nh nh đ , ng a da đ n m t m i và s c

- B nh gan : Glafénine có th làm t ng Transaminases hay vàng da

N u có nh ng d u hi u trên ph i ng ng dùng Glafénine ngay

Th n tr ng s d ng :

- Không bao gi dùng quá 400mg Glafénine m i l n u ng (2 viên/l n ) vì

nh ng hi u ng không mong mu n

- Không dùng thu c chung v i r u

- N u b suy th n mãn thì T 1/2 4 gi => c n đi u ch nh d c l ng

- Ngo i l có th b viêm gan => n u th y đau b ng, s t không gi i thích

đ c , suy nh c trong khi dùng Glafénine thí nên xét nghi m Transaminases và

n u th y vàng da thì ph i ng ng thu c ngay

Hi u ng ph :

- Tai bi n d ng c p ki u ph n v có th x y ra sau 30 phút ( dù v i 1 li u duy nh t ) c m giác ki n bò và nóng rát các đ u chi và m t , ban đ , ng a , m đai, phù Quincke , c m giác m t l th m chí x u h huy t áp có th đi đ n tr y tim

m ch th t s

- Nh ng tai bi n này có th x y ra mà không t ng b d ng thu c , v i 1

li u Glafénine duy nh t

- Khó th d ng suy n

- Suy th n v i s n c ti u , ti u ít ch y u khi dùng > 400mg m i l n

- S i th n ch a ch t bi n d ng c a Glafénine sau khi dùng lâu ngày Glafénine b nh nhân có s n s i th n

- Ngo i l : viêm gan, thi u máu huy t gi i, s t , đau th ng v , đau b ng

Cách dùng - D c l ng:

• Glafénine viên u ng 200mg

Cho u ng tr c b a n 30 phút

- Ng i l n :

i u tr t n công hay c n đau c p , b t đ u b ng 2 viên sau đó ,

m i l n 1 viên , t i đa 5 - 6 viên / ngày

i u tr duy trì hay đau mãn tính : 3 - 4 viên / ngày i u tr lâu dài : 4 viên / ngày

- Tr em :

T 5 tu i - 9 tu i : 1/2 viên u ng 3 l n / ngày

T 10 - 15 tu i : 1 viên u ng 3 l n / ngày

• Glafénine t a d c :

Ng i l n : đ t 2 viên / ngày

Tr em 3 tu i tr lên : 1 viên / ngày

2.1.2 FLOCTAFENINE (Idarac)

• Gi m đau cho các tr ng h p đau c p và mãn , t ng t nh Glafénine

• C n th n v i nh ng hi u ng không mong mu n t ng t Glafénine, có

th gây bu n ng , ng gà

• Ch ng ch đ nh trong tru ng h p d ng v i Glafénine, Antrafénine

• Li u trung bình : 2 viên b t đ u sau đó m i l n 1 viên - 4 viên / ngày đ i

v i đau c p

i v i đau mãn : 2 - 3viên / ngày

2.1.3 ANTRAFÉNINE (Stakane)

• Nh Glafénine, gi m đau thu n túy nh ng tác d ng kéo dài , có tác d ng gây ng gà

• Li u trung bình 2 - 4 viên / ngày, cho u ng tr c b a n (30 phút)

• Có ph n ng d ng chéo gi a Glafénine, Floctafenine, Antrafénine

• i u ch nh d c l ng b nh nhân suy th n

2.2 CLOMETACINE ( Dupéran 150mg/ viên)

• Là m t thu c gi m đau thu n túy , đ ng phân c a Indomethacine nh ng không ch ng viêm

• Có đ c tính v i gan - c n theo dõi b nh nhân đ gi i h n d c l ng

• Có th có d ng chéo v i Indometacine

• C n th n b nh nhân suy th n , ph n trên 65 tu i

• Ch đ nh : Ch dành đi u tr đau c p tính

• Cách dùng - Li u l ng

- Nu t viên thu c trong b a n U ng n c 1,5 L / ngày, ch đ

mu i n bình th ng

- Ng i l n : 2 - 6 viên / ngày Trung bình 4 viên / ngày Li u đâu :

2 viên , các l n sau 1 viên

2.3 NEFOPAM (Acupan)

• C ng là m t thu c gi m đau thu n túy, không gây quen thu c, nghi n thu c

• Có d i d ng thu c tiêm , đ c dùng trong b nh vi n

Tiêm b p hay truy n d ch , l 20mg Li u t i đa : 120mg/ngày

3 CÁC THU C GI M AU TRUNG NG

3.1 Các thu c gi m đau gây nghi n, thu c d ng thu c phi n ( opioid ) hay gi m đau d ng morphin ( morphinic )

T opioid dùng đ ch các thu c trích t thu c phi n ( papaver somniferum ) , bao g m ch y u Morphin và codein cùng v i các d n su t c a hai ch t này Opioids có tac d ng gi m đau b ng cách tác đ ng trên các th th opioid chuyên

bi t h th n kinh trung ng Opioids giành ch y u đ đi u tr đau tr m tr ng các n i t ng , s d ng trong b nh vi n, đi u tr đau do ung th

D C L C H C

Morphine có hi u qu gi m đau t t đói v i các lo i đau làm cho b nh nhân

c m th y kh s Ngoài tác d ng gi m đau, M gây nh h ng trên h th n kinh trung ng nh làm chóng m t, êm d u, và h ng ph n, khi n cho b nh nhân có

c m giác d ch u M có tác d ng đ i v i lo i đau liên t c âm h n là đ i v i lo i đau c p tính , có c n ng n C ch gi m đau do M k t h p v i các th th opioid,

ho t hoá các th th này và làm gi m s ti t các hóa ch t d n truy n c m giác đau

nh Ch t P M t li u 10 mg M tiêm b p s có tác d ng gi m đau trong vòng 30 phút và kéo dài 4 đ n 5 gi

M còn đ c dùng đ đi u tr tiêu ch y, vì tác d ng trên các c tr n c a h tiêu hoá làm t ng tính c ng c và s c co c vòng làm ch m nhu đ ng ru t và d gây táo bón

M và Codein còn là nh ng thu c ch ng ho , dù v i li u nh

M phóng thích histamin làm gi n m ch ngo i biên gây c m giác m áp

D C NG H C

Morphin và đa s Opioids bi n d ng qua gan khi đ c dùng b ng đ ng

mi ng Do đó mu n có tác d ng t i u nên dùng b ng đ ng tiêm chích Morphin

k t h p v i acid glucuronic gan và bài ti t qua th n Bán th i gian phân gi i vào kho ng 3 gi