Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh lào cai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM ÁNH PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN TẠI BỆNH VIỆN SẢN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM ÁNH

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM ÁNH

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai Thời gian thực hiện: 1/10/2016 đến 31/10/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc

tới PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược lý, người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường đại học dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo trường đại học dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản 1, khoa Sản 2, khoa Phụ và khoa Gây mê hồi sức của Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này

Tôi xin chân thành cám ơn hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn tốt nghiệp của tôi được hoàn thiện hơn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp

đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Kim Ánh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐAU 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế gây đau 3

1.1.3 Phân loại đau 3

1.1.4 Thang đánh giá đau 4

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 6

1.2.1 Đau sau phẫu thuật 6

1.2.2 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật 9

1.2.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 11

1.2.4 Một số vấn đề về phẫu thuật phụ sản 12

1.3 THUỐC GIẢM ĐAU 15

1.3.1 Phân loại thuốc giảm đau 15

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau 15

1.3.3 Thuốc giảm đau trung ương 16

1.3.4 Thuốc giảm đau ngoại vi 18

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ LĨNH VỰC NÀY 20

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 20

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài 21

CHƯƠNG 2.: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 THỰC HIỆN MỤC TIÊU 1 23

2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.4 CÁC TIÊU CHÍ PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG

MẪU 24

2.2 THỰC HIỆN MỤC TIÊU 2 26

2.2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27

2.2.4 CÁC TIÊU CHÍ KHẢO SÁT 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 31

3.1.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 34

3.2 KHẢO SÁT THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 40

3.2.1 Mối quan tâm của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 40

3.2.2 Hiểu biết của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1.PHAN TICH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 45

4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 45

4.1.2 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản 46

4.2. THAI DỘ CỦA NHAN VIEN Y TẾ VỀ CHAM SOC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN 48

4.2.1 Mối quan tâm của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 48 4.2.2 Hiểu biết của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật 49

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51

5.1. KẾT LUẬN 51

5.2.KIẾN NGHỊ 52

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR: Adverse Drug Reaction

APS: Pain American Society

BN: Bệnh nhân

COX: Cylooxygenase

FRS : Wong – baker faces pain rating scale

GĐNV: Giảm đau ngoại vi

GĐTW: Giảm đau trung ương

IASP: International Association for the study of pain NRS: Numerical Rating Scale

NSAID: Thuốc chống viêm không steroid

SR: Suistained release

TDD: Tiêm dưới da

TDKMM: Tác dụng không mong muốn

VAS : Visual Analogue Scale

VRS: Verbal Rating Scale

WHO: World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 12

Bảng 1.2 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau 15

Bảng 1.3 Một số đặc tính của thuốc giảm đau trung ương 17

Bảng 1.4 Phân loại một số thuốc giảm đau ngoại vi 18

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi 19

Bảng 2.1 Bảng tiêu chí phân tích sử dụng thuốc 26

Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ phương pháp vô cảm trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ thuốc giảm đau sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Sự phù hợp việc dùng thuốc giảm đau so với mức độ đau 35

Bảng 3.5 Liều dùng, đường dùng thuốc giảm đau so với hướng dẫn 37

Bảng 3.6 Liều dùng tối đa và khoảng cách đưa thuốc so với hướng dẫn 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ mức độ giảm đau của bệnh nhân theo ngày 39

Bảng 3.8 Quan tâm của nhân viên y tế về giảm đau sau phẫu thuật 43

Bảng 3.9 Hiểu biết của nhân viên y tế về lợi ích của giảm đau sau phẫu thuật 40

Bảng 3.10 Hiểu biết của nhân viên y tế về phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 41

Bảng 3.11 Hiểu biết của bác sỹ về thuốc giảm đau 42

Bảng 3.12 Hiểu biết của điều dưỡng về thuốc giảm đau 43

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt Wong-baker……… 5

Hình 1.2 Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS……… 5

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu ……… …… 30

Hình 3.1 Các chỉ định phẫu thuật sản khoa ……… 32

Hình 3.2 Các chỉ định phẫu thuật phụ khoa ……… 33

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau so với mức độ đau ………… … 36

Hình 3.4 Tỷ lệ mức độ giảm đau của bệnh nhân ngày 1 và ngày 5 sau phẫu thuật……….……….…… 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

WHO và Liên Hiệp quốc coi điều trị đau là vấn đề nhân quyền, là một trong những mục tiêu cơ bản của chăm sóc y tế Bộ Y tế Việt Nam trong thông tư 13/2012/TT-BYT về “Hướng dẫn trong gây mê hồi sức” đã đưa chống đau - một trong những nhiệm vụ chính Đau là nỗi sợ hãi của bệnh nhân trước phẫu thuật Sau phẫu thuật đau không được giải quyết dẫn đến sự đau đớn, lo âu, sợ hãi, tức giận và trầm uất không cần thiết Quá đau sau phẫu thuật góp phần làm gia tăng các biến chứng y tế như viêm phổi, huyết khối, nhiễm trùng, chậm lành vết thương

Đau cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh nhân kéo dài ngày điều trị nội trú Ngoài những ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, điều này còn ảnh hưởng gián tiếp đến xã hội đáng kể là chi phí chăm sóc sức khỏe tăng Do đó, các cơn đau cấp tính sau phẫu thuật cần điều trị kịp thời và có hiệu quả để ngăn chặn sự phát triển thành cơn đau mãn tính, có từ 10-50% bệnh nhân bị cơn đau mãn tính sau phẫu thuật, 2-13% bệnh nhân bị đau lại sau hai năm phẫu thuật [31]

Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp Cùng một kích thích gây đau có thể gây ra các đáp ứng khác nhau đối với từng cá thể, điều này phụ thuộc vào tình trạng thể chất, tinh thần, độ tuổi … của người bệnh Đồng thời việc sử dụng thuốc giảm đau theo mức độ đau cần phải có sự cân nhắc và hiểu biết của thầy thuốc về các loại thuốc giảm đau Đặc biệt là thuốc giảm đau sau phẫu thuật sản khoa vì trên 90% phụ nữ khi sinh có cơn đau nặng hoặc trung bình và thuốc giảm đau có thể bài tiết qua sữa mẹ [22] Tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai năm 2015, có khoảng 3.500 ca phẫu thuật phụ sản trên tổng số gần 4.000 ca phẫu thuật Chính vì vậy, giảm đau sau phẫu thuật rất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân Sự hài lòng của bệnh nhân với việc chăm sóc gắn chặt chẽ với điều trị giảm đau tại bệnh viện Đồng thời khi giảm đau kém, bệnh viện sẽ đứng trước nguy cơ mất uy tín

cũng như sự hài lòng của người bệnh Nhằm từng bước nâng cao việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý để cải thiện hiệu quả điều trị, đồng thời nâng cao nhận thức và thái độ của nhân viên y tế trong chăm sóc giảm nhẹ đau sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y

tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai”

Với mục tiêu:

1 Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản

2 Khảo sát thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đau

1.1.1 Khái niệm

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the study of pain - IASP): Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với một tổn thương của mô hiện tại hoặc sẽ xảy ra, hoặc được

mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương đó [2]

Cảm giác đau có thể phát sinh do [17]:

- Viêm dây thần kinh

- Tổn thương các dây thần kinh

- Thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư

1.1.2 Cơ chế gây đau [9]

Đường dẫn truyền cảm giác đau gồm 3 nơron:

Nơron 1: nơron lưỡng cực (nơron hình T) tận cùng tại bộ phận cảm giác đau ở da, nội tạng (receptor đau) đi đến sừng lưng tủy sống

Nơron 2: đi từ tủy sống lên đồi thị (Bắt chéo ở tủy sống)

Nơron 3: Đi từ đồi thị lên vỏ não

Tủy sống là nơi khuếch đại hoặc ức chế cảm giác đau Đồi thị là nơi chọn lọc cảm giác đau để đưa lên vỏ não và xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệ như giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch … Tất cả tạo thành dấu hiệu của sự đau Vỏ não phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó (kêu, bỏ chạy) Cảm giác đau chỉ khởi phát khi tần số những xung lực rời tế bào T trên ngưỡng

1.1.3 Phân loại đau

- Phân loại đau theo thời gian, gồm 2 loại [18]:

+ Đau cấp tính là cơn đau có thời gian tương đối ngắn, có tổn thương mô

rõ ràng và thường giảm đi khi được điều trị

+ Đau mãn tính có thời gian đau kéo dài lâu hơn, được dự đoán cho các bệnh trong điều kiện nhất định, có thể đau 3 tháng đến 6 tháng

- Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau:

+ Đau thần kinh: Gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh ngoại vi hoặc trung ương Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn, châm chích, như điện giật , lạnh buốt hoặc rát bỏng …[18] + Đau thụ cảm: Gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận cảm Nếu đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ xương, các mô … thì gọi là đau bản thể Nếu đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận … thì gọi là đau nội tạng [18]

1.1.4 Thang đánh giá đau

Để đạt được mục đích giảm đau tốt nhất bệnh nhân cần phải được đánh giá đau để lựa chọn thuốc phù hợp Việc bệnh nhân tự báo cáo về đau được coi là tiêu chuẩn vàng của đo lường đau Có nhiều thang đánh giá đau như thang điểm cường độ đau dạng số (NRS), thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS), thang điểm cường độ đau bằng lời nói (VRS), thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) Những thang điểm cường độ đau này đều có độ tin cậy tốt và có giá trị Riêng NRS đáp ứng cao, VAS phù hợp với phân tích tham số và dễ sử dụng, VRS bệnh nhân thích sử dụng tuy nhiên nó thiếu nhạy cảm và dữ liệu mà nó tạo ra dễ bị hiểu lầm, thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ

em [19] Trong bài này chúng tôi đề cập đến 2 thang đánh giá đau được sử dụng nhiều là VAS và NRS

Hình 1.1 Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt Wong-baker

Hình 1.2 Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS

1.1.4.1 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS)

Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10)

Câu trả lời số thấp nhất thể hiện không đau và số cao nhất thể hiện đau không

tưởng tượng được, người bệnh được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên

thang điểm này [12]

Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh với kết quả đau

trước đó NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác, và được sử dụng để

phát hiện tác dụng điều trị Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng Tuy

nhiên, thang đánh giá khó khăn cho bệnh nhân nhìn kém[16]

Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ

bằng lời nói giảm độ nhạy cảm đối với đau không dùng được với bệnh nhân

không lời, và những người khiếm nhận thức [16]

0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Không đau Hơi đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau khủng khiếp

Không đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau nặng

Không đau Đau không tưởng

1.1.4.2 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS)

VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu, bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau VAS thường được sử dụng với cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía bên trái

là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [16]

VAS cho phép một sự lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [16]

Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi

về cường độ đau [12]

Nhược điểm: Công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể gây trở ngại cho sử dụng Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực (Các chuyên viên y tế đánh dấu có thể có sự thiên vị) [12]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn VAS làm thang đánh giá đau Vì VAS phù hợp với thực tế tại bệnh viện ở miền núi, nơi có nhiều đồng bào dân tộc, không phải bệnh nhân nào cũng thành thạo tiếng Việt

1.2 Điều trị đau sau phẫu thuật

1.2.1 Đau sau phẫu thuật

1.2.1.1 Đặc điểm đau sau phẫu thuật

- Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực Nếu không điều trị tốt đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy

cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ Đau sau phẫu thuật có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương Vì vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [8]

Nhóm phẫu thuật (phân loại này phụ thuộc vào mức độ và tính phức tạp của các loại phẫu thuật) [12]

+ Phẫu thuật nhỏ: Cắt bỏ các tổn thương da và xơ tán của tử cung + Phẫu thuật trung: Thoát vị bẹn và cắt amidan

+ Phẫu thuật chuyên ngành: Cắt bỏ tử cung và ruột, phụ khoa, sản khoa + Phẫu thuật lớn: phẫu thuật tim và lồng ngực, thay thế khớp …

Đối với phẫu thuật chuyên ngành và phẫu thuật lớn là những phẫu thuật cần được quan tâm và chú ý đến trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật

- Phân loại đau sau phẫu thuật [12]:

Mức độ đau ở lớp 0 và lớp 1 có thể không điều trị, đau ở lớp 2 và lớp 3 cần được điều trị vì chúng có thể gây ra ảnh hưởng đến người bệnh

- Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật:

+ Yếu tố phẫu thuật: Chiều dài vết mổ, bản chất của phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ổ bụng)

+ Yếu tố bệnh nhân: đặc điểm tâm sinh lý của người bệnh, giải thích và thông tin cho người bệnh về đau sau phẫu thuật và cách điều trị

1.2.1.2 Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật [24]

- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

- Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng

- Cho phép bệnh nhân xuất viện sớm khỏi bệnh viện

1.2.1.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật [26]

- Về tâm lý: Đau sau phẫu thuật giữ vai trò quan trọng, là một trong những nguyên nhân gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ, oán ghét

và có biểu hiện chống lại với thầy thuốc, không hợp tác trong điều trị Người bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại

càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi Do đó, việc hiểu biết và được trấn an sớm cho người bệnh sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau hơn

- Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ … Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau

- Về hô hấp: Có thể xảy ra giảm dung tích sống, giảm thể tích khí thường lưu, thể tích cặn, và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1)… Nguyên nhân thường do giảm co giãn phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến không thể thở sâu hay ho mạnh được, hậu quả gây thiếu oxy và sản sinh acid lactic, ruột căng chướng do liệt ruột sau phẫu thuật hoặc băng quấn chặt càng làm cho thông khí không đủ, đau xuất hiện hoặc tăng lên khi người bệnh hít thở sâu hoặc ho làm cho người bệnh càng không dám cử động, không dám thở, không dám ho …

- Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm đưa đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim Hậu quả tàm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu …

- Về tiêu hóa và tiết niệu: Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu Những vấn đề trên làm người bệnh rất khó chịu, nhất là khi có liệt ruột hay bí tiểu, làm kéo dài thời gian nằm viện

- Về nội tiết và chuyển hóa : Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH, …) giảm bài tiết hormon đồng hóa (Insulin, Testosteron …) Hậu quả gây ứ muối,

ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate …

1.2.2 Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật

1.2.2.1 Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau [28]

Bệnh nhân và người chăm sóc là những người nắm được mức độ đau cũng như tác dụng phụ của điều trị Và những người này nên thông báo tất cả những thay đổi cho nhân viên y tế Nhân viên y tế cũng cần phải có những trao đổi trước với người bệnh về: các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của việc lựa chọn điều trị này Bệnh nhân và người chăm sóc sẽ cần phải tìm hiểu một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn

Bệnh nhân có thể nhận thấy rằng tư vấn trước phẫu thuật sẽ là hữu ích trong việc chăm sóc giảm đau, đồng thời tăng cường kiến thức về nỗi đau và thái độ tích cực đối với giảm đau Kiến thức về giảm đau của bệnh nhân được bác sỹ gây mê thông tin trước phẫu thuật so với những bệnh nhân được đưa tài liệu trước khi tham dự phỏng vấn, nhiều bệnh nhân ở nhóm thứ 2 cảm thấy thông tin toàn diện và dễ hiểu và giúp đỡ bệnh nhân trong chăm sóc giảm đau hậu phẫu

1.2.2.2 Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch

Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật Đánh giá đau một các toàn diện bao gồm vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó Bệnh nhân phải được điều trị một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau Điều này rất cần thiết để thiết lập một chẩn đoán, xác định tác động của đau về thể chất và tinh thần của người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp [20]

Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đau của nhân viên y tế là cần thiết, các hình thức sử dụng thuốc giảm đau cần phải an toàn và hiệu quả Có nhiều hình thức chăm sóc giảm nhẹ đau cho bệnh nhân quan trọng là cần phải tìm hiểu các hướng dẫn [28]

Cần cập nhật kiến thức cho điều dưỡng, tìm tài liệu tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, hội phẫu thuật, cải tiến giáo dục … dẫn đến cải thiện kiến thức

và đánh giá đau sử dụng thang đau Có nhiều những cải tiến giảm đau sau mổ, đánh giá đau, tăng sự hài lòng của người bệnh sau khi hướng dẫn nhân viên y

tế về các hướng dẫn y tế Bệnh nhân có phản hồi tích cực đối với bác sỹ gây

mê trong giảm đau ngoài màng cứng, sử dụng thuốc chống viêm không steroid [28]

1.2.2.3 Giảm đau đa phương thức [13]

- Giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng thuốc cùng với biện pháp không dùng thuốc để giảm đau

- Mục tiêu phương pháp trong chăm sóc đau cấp tính: giảm đau và giảm

tỷ lệ mắc tác dụng phụ ở bệnh nhân, được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân đặc biệt là những người có bệnh lý y tế hoặc tâm lý phức tạp

- Một dịch vụ chăm sóc đau cấp tính bao gồm:

+ Nhân sự là nhân viên y tế, đặc biệt là bác sỹ gây mê và điều dưỡng có chuyên môn trong lĩnh vực chăm sóc đau cấp tính

+ Kết hợp: Vật lý trị liệu, tâm lý học, dược sỹ và nhân viên y tế

+ Phối hợp phẫu thuật với chăm sóc hậu phẫu

+ Phát triển các chính sách, giao thức, hướng dẫn điều trị và theo dõi bệnh nhân

+ Theo dõi bệnh nhân ít nhất 1 lần trong ngày và bệnh nhân thông tin cho điều dưỡng và nhân viên y tế khi cần

+ Cung cấp dịch vụ tư vấn cho bệnh nhân có vấn đề về đau cấp tính hoặc chuyển từ đau cấp tính sang mãn tính

- Các phương pháp giảm đau dự phòng trong phẫu thuật phụ sản [8] + Phương pháp gây mê nội khí quản: Có chỉ định trong phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt tử cung do chảy máu khi có chống chỉ định của gây tê vùng

+ Phương pháp gây tê vùng để phẫu thuật lấy thai gồm gây tê tủy sống

và gây tê ngoài màng cứng

- Ngoài phương pháp vô cảm được sử dụng paracetamol cũng được giảm đau dự phòng sau phẫu thuật với liều 1g trong ngay sau khi phẫu thuật hoặc dùng NSAID [24]

1.2.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Bốn khuyến cáo trong chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật được đánh giá

là có ý nghĩa cao:

1 Bác sỹ cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các lựa chọn điều trị giảm đau sau phẫu thuật và mục tiêu điều trị giảm đau sau phẫu thuật Phụ nữ có thai cần phải được tư vấn về ảnh hưởng của phương pháp điều trị với thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt là ảnh hưởng của opioid và thuốc giảm đau [23]

2 Người nhà bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cách đánh giá đau cũng như tư vấn về thuốc giảm đau và các phương thức giảm đau [23]

3 Các bác sỹ nên tiến hành đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: bệnh mắc kèm, yếu tố tâm lý, tiền sử đau mãn tính, phác đồ điều trị thuốc giảm đau trước đó, định hướng điều trị đau sau phẫu thuật [23]

4 Bác sỹ cần phải điều chỉnh kế hoạch giảm đau dựa trên cơ sở đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh [23]

Quy tắc giảm đau sau phẫu thuật có thể phối hợp nhiều phương pháp, tùy từng bệnh nhân mà người bác sỹ đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương thức điều trị để đưa ra phương pháp tốt nhất [1]

Bảng 1.1 Lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật [24]

(1) Paracetamol và phương pháp tê vùng (2) NSAID (Trừ khi có chống chỉ định) (3) Phong bế thần kinh ngoại vi, truyền hoặc tiêm opioid

(1) Paracetamol và phương pháp tê vùng

(2) NSAID (Trừ khi có chống chỉ định)

(3) Giảm đau tại chỗ

Bổ sung thêm opioid yếu hoặc opioid tĩnh mạnh nếu cần thiết

1.2.4 Một số vấn đề về phẫu thuật phụ sản

1.2.4.1 Phẫu thuật sản khoa [5]

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung

- Do nguyên nhân từ thai: các chỉ định ngôi thai bất thường, thai to, thai suy, bệnh lý của thai có chống chỉ định đẻ đường âm đạo

- Do nguyên nhân phần phụ của thai: rau tiền đạo, rau bong non, ối vỡ sớm…

- Do bệnh lý của mẹ: con so lớn tuổi, khung chậu bất thường, rối loạn cơn co tử cung, tăng huyết áp, tiền sản giật …

1.2.4.2 Phẫu thuật phụ khoa [6]

- Chửa ngoài tử cung

+ Khái niệm: là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm trí ngoài ổ phúc mạc Tuy nhiên, khoảng hơn 95 % trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung

+ Biến chứng: Chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ vòi trứng, sẩy thai Các tai biến này đều gây chảy máu từ từ hoặc ồ ạt trong ổ bụng, dẫn đến choáng, tụt huyết áp… rất nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ

- U xơ tử cung

+ Khái niệm: là khối u lành tính có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp từ 35- 50, kích thước khối u thường gặp khoảng dưới 15 cm U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép hoặc vô sinh

+ Biến chứng:

Chảy máu: rong kinh, rong huyết kéo dài gây thiếu máu

Chèn ép các tạng xung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu

Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn

- U nang buồng trứng

+ Khái niệm: là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể gặp ở mọi lứa tuổi U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu tại chỗ, làm giảm chức năng sinh sản đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do tiến triển thành biến chứng như: ung thư, tắc ruột

+ Biến chứng:

Xoắn nang: hay gặp ở những khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những tháng đầu thai nghén) hoặc sau đẻ

Vỡ nang: thường xảy ra khi nang bị xoắn hoặc chấn thương vùng bụng dưới

Nhiễm khuẩn nang: Xảy ra khi xoắn nang, nhiễm khuẩn nang làm nang

to lên, dính vào các tạng xung quanh Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc

tử cung

Chèn ép tiểu khung khối u đè vào trực tràng, bàng quang Nang to tiến triển trong nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng

1.2.4.3 Lợi ích của giảm đau sau phẫu thuật phụ sản [8]

- Giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị: Giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch hậu phẫu, giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp và thuyên tắc phổi, nhu động ruột phục hồi sớm hơn, ít rối loạn đông máu và làm giảm viêm, và stress

do đáp ứng với phẫu thuật Đặc biệt, với phẫu thuật sản khoa nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch tăng lên 6 lần ở sản phụ và 10 lần trên những phụ nữ thời kỳ hậu sản so với những người không mang thai ở cùng độ tuổi Hiệu quả giảm đau sau mổ có thể làm giảm đau khi vận động, bệnh nhân hít thở sâu hơn, ho khạc tốt và phục hồi sớm Những lợi ích này có thể thấp hơn các tỷ lệ biến chứng viêm phổi sau mổ lấy thai

- Đau mãn tính sau mổ: đau vết mổ kéo dài 12 tuần hoặc hơn sau khi phẫu thuật Đau mãn tính vết mổ và đau vùng chậu có thể xuất hiện sau mổ lấy thai Ngay cả tỷ lệ thấp đau dai dẳng cũng tác động có ý nghĩa đến xã hội

do số lượng lớn các sản phụ mổ lấy thai hàng năm

1.3 Thuốc giảm đau

1.3.1 Phân loại thuốc giảm đau [3]

Theo vị trí tác dụng trên thần kinh cảm giác, thuốc giảm đau được chia làm 2 nhóm: Giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [3]

Bảng 1.2 Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau [3]

TT Mức độ đau Thuốc giảm

1 Đau nặng GĐTW mạnh NSAID/ paracetamol/aspirin +

Thuốc hỗ trợ

2 Đau trung

NSAID/ paracetamol/aspirin + Thuốc hỗ trợ

Thuốc hỗ trợ

Với những trường hợp đau ở mức độ nhẹ, thuốc giảm đau ngoại vi được

lựa chọn hàng đầu Trong trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu chọn các NSAID Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mọi mức độ đau

Những trường hợp đau cường độ mạnh: Gẫy xương đùi, đau sau mổ, cơn

nhồi máu cơ tim, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối … mức liều của các chế phẩm opiat đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông thường Như vậy, nguy

cơ gặp tác dụng không mong muốn (ADR) tất nhiên sẽ nhiều Để hạn chế ADR, mức liều dùng không nên vượt quá mức ghi trong bảng 1.3., như vậy với những trường hợp đau nặng để đạt đủ khả năng giảm đau thì phải phối hợp thuốc Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi (paracetamol và các

NSAID) là cách phối hợp phổ biến nhất Không được phối hợp với các thuốc cùng nhóm opiat với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR

Thuốc hỗ trợ: ghi trong bảng 1.2 là các thuốc an thần hoặc hướng thần,

giãn cơ … để tăng tác dụng giảm đau nhưng cần thận trọng do nhiều nhóm có hiệp đồng về tác dụng ức chế TKTW

1.3.3 Thuốc giảm đau trung ương

Nhóm thuốc giảm đau trung ương được phân làm 2 phân nhóm theo mức độ giảm đau:

- Giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon …

- Giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen …

1.3.3.2 Tác dụng và cơ chế chung của thuốc giảm đau trung ương [4]

- Làm giảm nhu động ruột

- Gây sảng khoái và gây nghiện

 Cơ chế: Các receptor của opioid đều cặp đôi với protein Gi Khi các

opioid gắn vào receptor opioid (µ, k, δ) làm kích thích receptor này, gây ức chế adenylcyclase

Bảng 1.3 Một số đặc tính của thuốc giảm đau trung ương [4]

(giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

Liều dùng (mg/24h)

Khả năng gây nghiện

1.3.3.3 Một số thuốc giảm đau trung ương hay dùng [4]

- Morphin: Là thuốc giảm đau mạnh, giảm đau nội tạng và chọn lọc

(chọn lọc trên trung tâm đau, không ảnh hưởng tới cảm giác khác và không mất ý thức) Thời gian giảm đau kéo dài khoảng 4 giờ

Chỉ định: Đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác: sỏi thận, sỏi mật, ung thư, chấn thương, sau phẫu thuật, sản khoa, nhồi máu cơ tim; Phù phổi cấp thể nhẹ hoặc vừa; Tiền mê

- Fentanyl: Là thuốc có hoạt tính mạnh, tác dụng chọn lọc trên receptor

µ Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin khoảng 80 lần, nhưng tác dụng ngắn hơn Đạt tác dụng tối đa sau khi tiêm 2 -3 phút Fentanyl chủ yếu dùng tiền mê hoặc dùng gây mê an thần giảm đau (Phối hợp với droperidol) và giảm đau sau phẫu thuật Thuốc ức chế hô hấp ít hơn morphin, liều cao gây co

cơ

1.3.4 Thuốc giảm đau ngoại vi

Pyrazolon Phenylbutazon, metamizol, …

Indol Indomethacin, sulindac, tolmentin, …

Oxicam Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Acid propionic Ibuprofen, ketoprofen, naprofen …

Acid phenylacetic Diclofenac

1.3.4.2 Tác dụng và cơ chế [4]

Tác dụng giảm đau: Các thuốc đều có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm Khác với thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp

và đặc biệt là không lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài

Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp prostaglandin F2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradikinin, serotonin …

Bảng 1.5 Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi

- Trên tiêu hóa: Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể là loét dạ dày

tá tràng, xuất huyết tiêu hóa … nguyên nhân do thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin E1và E2 làm giảm tiết chất nhày và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn

- Trên máu: Kéo dài thời gian chảy máu do ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu

- Trên thận: Do ức chế prostaglandin E2 và I2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn tới ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ

- Trên hô hấp: Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản Nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo

ra leucotrien gây co thắt phế quản

- Các tác dụng không mong muốn khác: mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn); gây độc với gan; gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và chuyển dạ, xuất huyết khi sinh

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về lĩnh vực này

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

- Phạm Thị Kim Oanh năm 2004 đã tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện phụ sản trung ương” Kết quả thu được trong phẫu thuật sản khoa phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều nhất là gây tê tủy sống và phẫu thuật phụ khoa là phương pháp gây mê nội khí quản Thuốc giảm đau trung ương sử dụng là morphin (chiếm 68.3%), pethidin (5.8%), fentanyl (0.83%) Thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng là piroxicam (74.2%), tenoxicam (20.0%), meloxicam (15.8%), paracetamol (5.2%) [11]

- Dương Thị Ly Hương, Vũ Tư Thương và cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối quan tâm, nhận thức, hiểu biết của cha mẹ bệnh nhi về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện nhi trung ương” Trong nghiên cứu này, phần lớn cha mẹ bệnh nhi nhận thức được lợi ích của việc giảm đau sau phẫu thuật Họ thường xuyên thông báo với các nhân viên y tế về tình trạng đau của trẻ Không có cha mẹ nào nói quá hoặc nói giảm về tình trạng đau của trẻ Cha mẹ bệnh nhi tuy chưa được hướng dẫn các công cụ đánh giá đau song đã biết cách đánh giá đau thông qua việc quan sát thái độ và hỏi trẻ Ngoài dùng thuốc, cha mẹ của bệnh nhi đã sử dụng biện pháp khác để giảm đau cho trẻ một cách khá hiệu quả Cha mẹ bệnh nhi chưa biết cách sử dụng thuốc giảm đau dẫn đến việc sử dụng thuốc cho trẻ chưa hợp lý [10]

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

- Mugabure Bujedo B năm 2012 đã tiến hành nghiên cứu “Sử dụng

morphin gây tê tủy sống để giảm đau sau phẫu thuật” Nghiên cứu đã chỉ ra

một liều duy nhất morphin gây tê tủy sống có thể giảm đau kéo dài đến 24 giờ Đồng thời trong nghiên cứu cũng khẳng định việc lựa chọn liều tối thiểu

và không vượt quá 300 mg là cần thiết để ngăn chặn sự suy hô hấp [27]

- Nghiên cứu của Sharon Orbach-Zinger và cộng sự năm 2014 về “Khảo

sát quốc gia về đau sau mổ lấy thai” tại Israel với mục tiêu mô tả phương

pháp gây mê sản khoa thường gặp nhằm chuẩn hóa phương thức giảm đau sau

mổ Nghiên cứu đã chỉ ra morphin tủy sống là tiêu chuẩn vàng của chăm sóc giảm đau sau mổ lấy thai, ít được sử dụng chủ yếu là do thiếu kiến thức và thiếu đào tạo về gây mê sản khoa Ngoài ra, NSAIDs đang được tận dụng và ở Israel có nhu cầu đào tạo gây mê sản khoa [30]

- Nghiên cứu của Clarke H, Poom M và cộng sự năm 2015 về: “Giảm

đau dự phòng và chiến lược mới đối với công tác phòng chống đau mãn”

Đau mãn tính sau phẫu thuật là một biến chứng chính của phẫu thuật dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Sự tiến triển thành đau mãn tính sau phẫu thuật là một quá trình bao gồm sinh học, tâm lý xã hội và các cơ chế tác động của môi trường Hiện nay các can thiệp dược lý khi phẫu thuật với mục đích giảm đau cấp tính và mãn tính Bài viết đã chỉ ra các thuốc giảm đau

để điều trị đau mãn tính, thảo luận về vai trò của giảm đau dự phòng trong phẫu thuật, xem xét các chiến lược mới để điều trị đau mãn tính sau phẫu thuật và hạn chế biến cơn đau mãn tính thành cấp tính Đồng thời nội dung quan trọng trong giảm đau: Giảm đau mãn tính sau phẫu thuật đa phương thức, tâm lý về cơn đau bệnh nhân dự đoán được và dịch vụ chăm sóc giảm đau đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển thành đau

mãn tính sau phẫu thuật [14]

- Margareta Warrén Stomberg, Hengo Haljamae … và cộng sự nghiên

cứu “Vai trò của y tá, bác sỹ gây mê trong giảm đau sau phẫu thuật” Nghiên

cứu đã chỉ ra y tá và bác sỹ phẫu thuật có vai trò cải thiện đau sau phẫu thuật

và phương pháp gây mê và loại quy trình phẫu thuật là hai yếu tố quan trọng đối với quản lý đau sau phẫu thuật [27]

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân được chỉ định can thiệp phẫu thuật phụ sản tại Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai từ 1 tháng 10 đến 31 tháng 10 năm 2016

- Bệnh nhân nằm viện ≥5 ngày sau phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chuyển viện

- Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc Opioid

- Bệnh nhân có biến chứng trong quá trình phẫu thuật

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: Tự ý thay đổi liều, dùng thêm các thuốc khác khi không có chỉ định của bác sĩ

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sản, phụ khoa đạt tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian từ 1 tháng 10 đến 31 tháng 10 năm 2016

2.1.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.1.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Lấy danh sách bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Gây mê hồi sức

- Chọn bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn, loại những bệnh nhân trong tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

+ Khảo sát về tuổi của bệnh nhân trong các mẫu nghiên cứu

+ Các chỉ định phẫu thuật

+ Phương pháp vô cảm đã sử dụng trong phẫu thuật

- Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

+ Loại thuốc giảm đau đã sử dụng

+ Sự phù hợp việc sử dụng thuốc giảm đau với mức độ đau của bệnh nhân

+ Sự phù hợp giữa liều dùng, đường dùng của thuốc giảm đau

+ Phân tích sự phù hợp của khoảng cách dùng trong ngày và liều dùng tối đa của thuốc giảm đau

+ Hiệu quả giảm đau

2.1.4 Các tiêu chí phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau trong mẫu

2.1.4.1 Thu thập số liệu

- Chúng tôi thu thập thông tin bệnh nhân theo phiếu khảo sát (Phụ lục 1)

- Thời điểm đánh giá mức độ đau của bệnh nhân: đánh giá mức độ trước khi dùng thuốc giảm đau (điều dưỡng chăm sóc thực hiện) T0 và đánh giá mức độ đau của bệnh nhân tại thời điểm từ T1 đến T5, vào buổi sáng từ 8 giờ

30 (nhóm khảo sát) Các thông tin khác thu thập từ hồ sơ bệnh án tại phòng hành chính các khoa được khảo sát

Ghi chú: T 0 : trước khi dùng thuốc giảm đau; T1: ngày thứ 1 sau phẫu thuật; T2: ngày thứ 2 sau phẫu thuật; T3: ngày thứ 3 sau phẫu thuật; T4: ngày thứ 4 sau phẫu thuật; T5: ngày thứ 5 sau phẫu thuật

- Cách đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang VAS: Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thang VAS, trên thước đo 10 cm mức độ đau tăng dần từ trái sang phải (từ không đau đến đau nặng), sau đó bệnh nhân sẽ tích vào vị trí

mà bản thân cho là đúng với cảm giác đau hiện tại Mặt sau của thang có vạch

đo từ 0 đến 10 (tương ứng với mức đau từ không đau đến đau nặng) Số liệu thu được là số khớp với đánh giá của bệnh nhân trên thước đo, mức độ đau được xác định:

- Để phân tích sự phù hợp việc sử dụng thuốc giảm đau với mức độ đau của bệnh nhân chúng tôi xây dựng tiêu chí để phân tích gồm: chỉ định, liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc dựa vào một số tài liệu Dược thư quốc gia Việt Nam [2], Pharmacotherapy [25], Postoperative pain management [24] Bộ tiêu chí phân tích sử dụng thuốc được tổng hợp ở bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chí phân tích sử dụng thuốc

dùng

Đường dùng

Khoảng cách dùng

Liều tối đa/ngày

4-6 giờ

300 mg

- Căn cứ vào tiêu chí để phân tích việc sử dụng thuốc về các nội dung:

+ Chỉ định: “phù hợp” là khi thuốc giảm đau được chỉ định đúng theo

mức độ đau ở bảng 2.1 Thời điểm đánh giá mức độ đau là T0

Chỉ định “không phù hợp” là khi thuốc giảm đau được chỉ định không

đúng theo mức độ đau ở bảng 2.1

+ Liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng “phù hợp” là liều/ đường/

thời điểm dùng tuân thủ theo hướng dẫn bảng 2.1, các liều/ đường/ thời điểm dùng không tuân theo hướng dẫn sử dụng ở bảng 2.1 là liều dùng

“không phù hợp”

2.1.4.3 Hiệu quả giảm đau

Hiệu quả giảm đau được đánh giá dựa vào mức độ đau của bệnh nhân ngày thứ nhất và ngày thứ 5 sau phẫu thuật Bệnh nhân được đánh giá là khỏi đau khi được đánh giá không đau Bệnh nhân được đánh giá cải thiện mức độ đau khi sau 5 ngày điều trị mức độ đau giảm ít nhất 1 bậc Bệnh nhân được đánh giá không cải thiện mức độ đau khi sau 5 ngày điều trị mức độ đau không giảm

2.2 Thực hiện mục tiêu 2

“Khảo sát thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản”

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn

Nhân viên y tế làm việc tại khoa Gây mê hồi sức, Sản 1, Sản 2 và khoa Phụ Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai đồng ý tham gia nghiên cứu