Đặt vấn đềĐau tro n g quá trìn h m ang th ai có th ể là do các tìn h trạng cấp tín h như chấn thư ơng hay nhiễm trù n g hoặc cũng có th ể là hệ quả của các rối loạn như viêm khớp dạng th
Trang 1Sử dụng thuốc giảm đau trong thời kỳ mang thai
và cho con bú
Mai Thị Tuyển (dịch) Nguồn: Australia Presơiber, 2011; 34:8-10.
Tóm tắt
Các Sản phụ không nên quá lo lắng và có th ể yên tâm rằng những cơn đau có th ể đ ư ợ c điều trị ngay cả trong th ờ i
kì m ang thai và cho con bú bằng liêu thích h ợp của các thuốc g iả m đau như p a ra c etamol, aspirin và opioid m à không làm tăng nguy cư dị
tậ t bẩm sinh Tuy nhiên, việc
s ử dụng các thuốc chống viêm không stero id trong
ba tháng cuối của thai không đ ư ợ c khuyến cáo Những cơn đau dai dẳng không đ ư ợ c điêu trị có th ể ảnh hư ởng b ấ t
lợ i đến n gư ờ i m ẹ và thai nhi.
Do đó, những phụ n ữ th ư ờ ng xuyên g ặ p các cơn đau kéo dài căn đ ư ợ c kiểm so á t tố t cơn đau trư ớ c khi m ang thai.
Trang 2Đặt vấn đề
Đau tro n g quá trìn h m ang th ai có th ể là do các
tìn h trạng cấp tín h như chấn thư ơng hay nhiễm
trù n g hoặc cũng có th ể là hệ quả của các rối loạn
như viêm khớp dạng thấp Đau cũng có th ể có
nguyên nhân từ chính quá trìn h m ang thai
Các cơn đau dai dẳng không được điểu trị triệ t
để có th ể khiến bệnh nhân lo lắng hoặc dẫn đến
trẩm cảm Đ iểu này có th ể tác đ ộ n g đến th ể chất
và tâ m lý của thai phụ cũng n h ư g â y ra những ảnh
hưởng bất lợi đến quá trìn h m ang thai
Phụ nữ cần được điều trị các cơn đau tron g quá
trình m ang thai và cho con bú Các th uố c giảm
đau th ô n g thường như paracetamol, aspirin, th uố c
chống viêm không steroid (NSAIDs) và opioid
tương đối an toàn với phụ nữ m ang thai nếu được
sử dụng m ộ t cách hợp lý
Trong khi hướng dẫn phụ nữ sử d ụ n g th u ố c
tro n g thai kỳ, cần phải luôn nhấn m ạnh rằng tấ t
cả các cặp vỢ chồng đểu có khoảng 3% n gu y cơ
sinh con m ang kh uyế t tậ t bẩm sinh và gắn 15%
trường hợp m ang th ai bị sẩy th ai bất kể thai phụ
sử d ụ n g loại th u ố c nào tro n g thai kì Trên 85%
phụ n ữ c ó s ử d ụ n g th u ố c tro n g thờ i kỳ m ang thai,
tro n g đó th u ố c giảm đau là loại th u ố c được sử
d ụ n g phổ biến nhất đứng sau các vita m in Có tới
hơn 50% phụ nử sử d ụ n g th u ố c giảm đau tro n g
thai kì
Do đó, sản phụ và bác sĩ cẩn cân nhắc những
rủi ro tiề m ẩn của việc d ù n g hay không d ù n g các
th u ố c giảm đau tro n g thờ i kỳ m ang th ai và cho
con bú
Paracetamol
Paracetamol là th u ố c giảm đau và hạ sốt được
sử d ụ n g phổ biến nhất tại úc, đặc b iệ t là ở phụ
nữ m ang thai Mặc dù th u ố c có th ể đi qua hàng
rào nhau th ai ở dạng chưa liên hợp nhưng ở liều
điéu trị, paracetam ol không làm tă ng n gu y cơ dị
tậ t bẩm sinh hoặc gây ra các hậu quả bất lợi khác
Tuy được sử d ụ n g rộng rãi song vẫn chưa có m ộ t
nghiên cứu tiế n cứu đ ối chứng nào về việc sử
dụn g paracetam ol tro n g thờ i kỳ m ang thai
Paracetamol không được xếp vào nhóm có
nguy cơ gây quái thai mặc dù m ộ t số nghiên cứu
hổi cứu cho th ấ y có sự gia tă ng những dị tậ t bẩm
sinh, đặc b iệ t là trậ t khớp háng bẩm sinh ở trẻ sơ
sinh có phơi nhiễm với paracetam ol M ộ t nghiên
cứu khác dựa trên dữ liệu của cơ quan quản lý
tại Đan Mạch trên 26.424 trẻ phơi nhiễm với
paracetam ol ngay từ tro n g tử cung tro n g 3 tháng
- ( á
đẩu của thai kỳ lại cho th ấy không có sự gia tăng
vể tỉ lệ dị tậ t bẩm sinh so với các trường hợp đ ổi chứng không phơi nhiễm thuốc
Aspirin
Aspirin được sử d ụ n g để điểu trị đau nhẹ và
hạ sốt Aspirin liều th ấ p được m ộ t số bác sĩ sản khoa kê đơn (thường kèm với heparin) để giảm nguy cơ gây ra các hậu quả bất lợi ở phụ
nữ có thai m ang hội chứng kháng p h o sp h o lip id và sẩy th ai tái phát Nhìn chung, aspirin không làm
tă ng n gu y cơ gây ra các dị tậ t bẩm sinh mặc dù
m ộ t phân tích g ộ p (phân tích meta) đã p há t hiện
th ấ y m ối liên quan giữa việc sử dụ ng aspirin tro n g
ba th á n g đầu của th ai kỳ với việc gia tăng n gu y cơ
hở th àn h bụn g bẩm sinh không có bao ngoài.*
NSAIDS
Các NSAIDs như ibuprofen, indom ethacin, naproxen và diclofenac được sử d ụ n g rộng rãi để điều trị đau nhẹ đến tru n g bình và sốt NSAIDS
là các th u ố c ức chế cyclo-oxygenase ở bào thai
và trẻ sơ sinh, cyclo-oxygenase có tác d ụ n g làm giãn các ống đ ộ n g m ạch và đ ộ n g mạch phổi
Các th u ố c này không làm tăng nguy cơ gây dị
tậ t bẩm sinh cũng như các hậu quả bất lợi khác như đẻ non hoặc nhẹ cân Tuy nhiên, m ộ t nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tậ p quan sát trên quẩn th ể đã được tiế n hành tại các nước Scandinavia cho th ấ y có sự gia tăng n gu y cơ sẩy thai tự p há t ở những th ai phụ sử d ụ n g NSAIDs tro n g ba th á n g đẩu của thai kì nhưng không có bằng chứng vể những hậu quả bất lợi khác Tuy nhiên, có m ộ t vài th iế u sót đáng lưu ý tro n g nghiên cứu này là nghiên cứu chỉ dựa trên kết quả hồi cứu dữ liệu kê đơn và không kiểm soát các chỉ
đ ịnh sử d ụ n g NSAIDs (như sốt hay nhiễm virus)
M ộ t nghiên cứu tại California cho th ấy n gu y cơ sẩy thai tă ng 80% ở những trường hợp sử dụn g cả aspirin và NSAIDs tro n g ba th á n g đầu của thai kì
Không phát hiện th ấ y nguy cơ này khi sử dụn g paracetam ol
M ộ t cơ chế được để xu ất để giải thích cho
sự gia tă ng n gu y cơ sảy thai khi sử d ụn g NSAIDs
là ảnh hưởng của tìn h trạn g ức chế tổ n g hợp prostaglandin lên quá trìn h làm tổ của trứng
Những phụ nữ đã vô tìn h sử dụn g NSAIDs tro n g
ba th á n g đẩu thai kì có th ể yên tâm , nhưng nên khuyến cáo họ chuyển sang sử d ụ n g các loại
th u ố c giảm đau khác như paracetam ol tro n g thời gian tiế p theo
Số 1/20111 Nghiên CỬU dượcThông tin thuõc ^ 17
Ị
Trang 3Việc sử d ụ n g NSAIDs ở phụ nữ m ang th ai trên
30 tuần bị chống chỉ đ ịn h do th u ố c có th ể gây
đ ó n g ống đ ộ n g m ạch sớm và làm tăng áp lực phổi
kéo dài Sử d ụ n g NSAIDs liều cao tro n g ba tháng
cuối thai kì cũng có th ể làm giảm tưới máu thận
và giảm lượng nước tiể u ở thai nhi Đ ây là lý do tại
sao đ ôi khi NSAIDs được sử d ụ n g như m ộ t biện
pháp can th iệ p để làm giảm th ể tích ối cũng như
giảm n gu y cơ rối dây rau th ai tro n g các trường
hợp m ang th ai sinh đ ôi cùng trứng Hầu hết các
trường hợp giảm lượng n ư ớ c tiể u ở th a i n h ic ó th ể
hồi phục hoàn toàn, tu y nhiên có trường hợp chỉ
phục hồi m ộ t phẩn và th ậ m chí tử vo ng do suy
thận kèm th e o vô niệu
Tương tự như với các NSAIDs trước đây, quan
ngại chính khi sử d ụ n g các th u ố c ức chế COX-2 là
những ảnh hưởng của th u ố c đến ố ng đ ộ n g mạch
cũng như mức độ tưới máu th ận và ru ộ t ở thai
n h i/trẻ sơ sinh NSAIDs d ù n g tại chỗ thư ờng có
nồng độ không đáng kể tro n g máu và được coi là
tương đ ối an toàn khi sử d ụ n g tro n g th ai kỳ mặc
dù lượng th u ố c được hấp th u tă ng lên khi d ù n g
trên m ộ t diện tích bể m ặt cơ th ể lớn hoặc dưới tác
dụ n g của nhiệt
Các Opioid
Các o p io id như codein, o xycodon, hydro-
m orph on , h ydroco do n và m o rp h in cũng như các th u ố c như p e th id in và tram a do l được dùn g tro n g các trường hợp đau vừa đến đau nặng Co- dein cũng được sử d ụ n g rộng rãi tro n g nhiều chế phẩm th u ố c không kê đơn k h á c Nhìn chung, các
th u ố c giảm đau o p io id không làm gia tă ng tỷ lệ mắc các dị tậ t bẩm sinh hoặc các hậu quả bất lợi khác như sảy thai Cũng có các dữ liệu đáng tin cậy vể sự p há t triển của hệ th ần kinh tro n g thời gian dài ở trẻ sơ sinh phơi nhiễm với th uố c Mối quan ngại chính khi sử d ụ n g các th u ố c này là nếu
s ử dụ ng liên tụ c sẽ gây lệ th u ộ c th u ố c ở người mẹ
và gây hội chứng cai th u ố c ở trẻ sơ sinh
Với những phụ nữ có các cơn đau kéo dài phải
d ù n g đến o p io id liều cao tro n g quá trìn h m ang thai, nên hỏi ý kiến bác sĩ và cẩn kiểm soát hiệu quả cơn đau trước khi m ang thai Đ ôi khi các th u ố c
th a y th ế như th u ố c chống trẩm cảm ba vò ng có
th ể g iú p kiểm soát cơn đau và giảm được việc sử
dụ n g các o p io id Các th u ố c chống trẩm cảm ba
vò ng không làm tă ng tỷ lệ dị tậ t bẩm sinh hoặc gây ảnh hưởng lâu dài đến sự p há t triể n của hệ thẩn kinh tru n g ương
Thời kỳ cho con bú
Paracetamol được coi là an to àn khi sử d ụ n g tro n g thờ i kỳ cho con bú Lượng paracetam ol ước tín h mà trẻ nhận được qua bú m ẹ là 6% liều sử
dụ n g cho người mẹ cẩ n lưu ý rằng paracetam ol được sử d ụ n g rộng rãi với các mức liều cao hơn rất nhiều mức liều này cho trẻ em
Các NSAIDs như ib u p ro fe n và diclofenac được xem là những lựa chọn thích hợp tro n g thờ i kỳ cho con bú Lượng ib u p ro fe n và diclofenac mà trẻ nhận được qua bú mẹ lần lượt là khoảng 0,65%
và 1%, ngay cả khi người m ẹ sử d ụ n g liều cao
- chẳng hạn như như d ù n g dạng viên đ ặ t trực tràn g diclofenac 75 m g Lợi ích của việc sử d ụ n g các th u ố c này, đặc b iệ t là tro n g giai đoạn ngay sau khi sinh là làm giảm nhu cẩu sử dụ n g o p io id
và các n gu y cơ liên quan đến o pioid Aspirin thường không được khuyến cáo sử
dụ n g để giảm đau tro n g thờ i kì cho con bú chủ yếu là vì th u ố c có th ể gây ra những tác d ụ n g bất lợi n ghiêm trọ n g cho trẻ (lượng th u ố c mà trẻ nhận được qua bú m ẹ có th ể lên tới 10%) và có
Trang 4th ể lựa chọn các th u ố c khác an toàn hơn Có quan
ngại về m ặt lý th u y ế t rằng aspirin có th ể gây ra
hội chứng Reye ở trẻ sơ sinh
Mối liên quan giữa đa bình di truyền và
opioid
C ytochrom P450 2D6 xúc tác cho quá trình
loại nhóm m ethyl của codein để chuyển thành
m orphin Do đó, hiện tượng đa hình di truyển gen
CYP2D6 có th ể ảnh hưởng đến quá trình chuyển
hóa codein M ộ t tro n g những loại đa hình có thể
gây giảm hiệu lực của codein kèm th eo các nguy
cơ tiềm ẩn trên lâm sàng
Báo cáo về m ộ t trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ
bị tử vo ng khi người m ẹ sử d ụ n g codein sau sinh
cho th ấ y rõ nguy cơ nhiễm độc o p io id ở những
bệnh nhân m ang m ộ t loại đa hình di truỵể n khác,
đ ó là lặp đoạn gen CYP2D6 Loại đa hình di truyền
này làm cho quá trìn h chuyển hóa codein diễn ra
rất nhanh và làm tăng m ạnh lượng m o rp h in được
tạ o ra ở người trưởng thành, điểu này có th ể dẫn
đến n gộ độc o p io id mặc dù bệnh nhân chỉ sử
d ụ n g m ộ t lượng nhỏ o p io id và trẻ sơ sinh bú mẹ
cũng có n gu y cơ bị ngộ độc n ghiêm trọ n g Tỷ lệ
lặp đoạn gen CYP2D6 khác nhau giữa các quẩn
thể, từ khoảng 1 % ở người Đan Mạch và Phắn Lan
đến 10% ở Hy Lạp và Bổ Đào Nha và hơn 30% ở
Ethiopia
Ngoài ra còn có các loại đa hình di tru yề n khác
cũng liên quan tới sự chuyển hóa m o rp h in có th ể
làm giảm đ ộ th a n h thải của m orph in
Cẩn thận trọ n g khi sử d ụ n g th u ố c tro n g thời
kỳ cho con bú để giảm th iể u n gu y cơ ngộ độc
o p io id ở cả người m ẹ và trẻ sơ sinh bú mẹ Sử
d ụ n g o p io id tro n g thời gian ngắn thư ờng không
gây ra n gu y cơ nghiêm trọ n g , tu y nhiên khi sử
d ụ n g tro n g thời gian dài hoặc liên tụ c có th ể gây
ngu y hiểm , đặc b iệ t là ở những bệnh nhân mà
quá trìn h chuyển hóa th u ố c diễn ra rất nhanh
do hiện tượng lặp đoạn gen CYP2D6 Người mẹ
và trẻ sơ sinh cần được th e o d õi cẩn thận để đề
phòng n gu y cơ ngộ độc o p io id Trong hầu hết
các trường hợp, sự xu ất hiện của các rối loạn thẩn
kinh tru n g ương do s ử dụ ng o p io id ở người m ẹ và
trẻ sơ sinh có liên quan ch ặt chẽ với nhau (mặc dù
trẻ có th ể nhạy cảm hơn với tác đ ộ n g của opioid)
Do vậy, nếu người m ẹ gặp phải tác d ụ n g bất lợi
của o p io id th ì trẻ cũng sẽ có n gu y cơ cao gặp
phải các tác d ụ n g bất lợi này và cần dự phò ng
tìn h trạn g ngộ độc o p io id Nếu cẩn phải giảm đau
tro n g thời gian dài thì các th u ố c khác như NSAIDs
là lựa chọn hàng đầu tro n g điểu trị
Kết luận và khuyến cáo
Paracetamol nên được cân nhắc là lựa chọn hàng đẩu để điều trị sốt và đau tro n g thời kì m ang thai Có th ể sử d ụ n g th ê m codein và các th u ố c giảm đau o p io id khác để điểu trị cơn đau nặng hơn Không được sử d ụ n g NSAIDs tro n g ba th án g cuối và cẩn cân nhắc lựa chọn các th u ố c giảm đau
th a y th ế tro n g ba th á n g đầu của thai kỳ
Các bà mẹ cũng như bác sĩ có th ể yên tâm rằng luôn có các lựa chọn an toàn để điều trị đau, cả cơn đau cấp tín h và mạn tín h tro n g thời kì m ang
th ai và cho con bú
* một khiếm khuyết trên thành bụng do vỡ màng ối trong quá trình thoát vị vòng ruột hoặc sau đó do chậm đóng vòng rốn.
\