NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU

 Được phóng thích dưới tác dụng của các xung động thần kinh thay đổi điện thế màng, dòng ca++ vào trong tế bào.. Tác dụng thần kinh trung ương Thụ thể có ở:  Đầu tận thần kinh phó gi

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU

BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

BM Nhi - ĐHYD

MỞ ĐẦU

 Acetylcholin (Ach) được tổng hợp từ cholin và acetyl coenzym A dưới tác dụng của men cholin- acetyltransferase

 Được dự trữ ở đầu tận cùng hệ cholinergic

 Được phóng thích dưới tác dụng của các xung động thần kinh (thay đổi điện thế màng), dòng ca++ vào trong tế bào

 Gắn lên thụ thể hậu synapse

 Bị phân huỷ bởi men acetylcholinesterase

cholin Acetyl CoA

transferase

Ach

a acetic cholin AchE

+

Tóm tắt tác dụng của acetylcholine

Mở đầu

• Men acetylcholinesterase co 2 loại:

 achE thật hay acetylcholinesterase khu trú ở neuron và tấm động thần kinh cơ & hồng cầu

 achE giả hay butyryl cholinesterase có trong gan, huyết tương, tế bào thần kinh đệm

Mở đầu

• Có 3 loại thụ thể của acetylcholin:

1 Tác dụng muscarinic

2 Tác dụng nicotinic

3 Tác dụng thần kinh trung ương

Thụ thể có ở:

 Đầu tận thần kinh phó giao cảm

 Thần kinh trung ương

 Thần kinh vận động

Phân loại thuốc diệt sâu bọ

Các đường tiếp xúc

1 Ngộ độc qua đường uống

2 Ngộ độc qua da

3 Ngộ độc qua niêm mạc

4 Ngộ độc qua đường hô hấp

Cơ chế tác dụng của thuốc

Oganochlorines & Pyrethroids, Trebon

- gắn kết với men của màng sợi trục 

thay đổi điện thế màng (Na+, K+, Ca++, Cl-)

Organophosphates & Carbamates ức chế men AchE  tăng Ach

• Tác dung muscarinic:

Organophosphates & Carbamates ức chế men AchE  tăng Ach

1 Chảy nước mắt

2 Đồng tử co

3 Tăng tiết nước bọt

4 Tăng tiết ở phế quản,

co thắt pq

5 Nhịp tim chậm

6 Tiểu, tiêu không tự chủ

• Tác dung nicotinic: tăng adrenalin & noradrenalin

Organophosphates & Carbamates ức chế men AchE  tăng Ach

• Tác dung TKTU:

Organophosphates & Carbamates ức chế men AchE  tăng Ach

LÂM SÀNG

• Thời gian biểu hiện tuỳ thuộc vào:

– Đường tiếp xúc

– Liều lượng

• Thông thường 1-2 giờ sau tiếp xúc có biểu hiện lâm sàng

với các hội chứng trên

• Có thể có viêm phổi do hít nếu sản phẩm có chứa

hydrocarbon

• Hơi thở có mùi tỏi

CẬN LÂM SÀNG

• Xác định chẩn đoán:

– Xác định phosphore hữu cơ trong dịch dạ dày

– Giảm nồng độ acetylcholinesterase trong hồng cầu & máu:

 AchE trong HC giảm tương ứng với trong thần kinh

 AchE trong huyết tương có thể giam ở bệnh nhân bệnh gan, suy dinh dưỡng, thai

• Hỗ trợ điều trị:

– CTM

– Ion đồ, đường huyết

– Khí máu

– X quang phổi

Chẩn đoán

1 Bệnh sử có tiếp xúc

2 Biểu hiện lâm sàng: muscarinic & nicotinic

3 Giảm nồng độ cholinesterase trong hồng cầu hay huyết

tương

4 Test atropin (đáp ứng với điều trị atropin): o,02 mg/kg;

nếu không ngộ độc bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc atropin sau liều đầu hay liều thứ 2

Phân biệt ngộ độc carbamate &

phosphore hữu cơ

Khởi phát Nhanh (15 -120 phút) Chậm (giờ – ngày)

Thời gian Tự hồi phục (24 giờ) Hồi phục chậm

(có thể đến 4 tuần) Xét nghiệm Không Cholinesterase gảm

Diễn tiến

• Carbamates: triệu chứng thường hết sau 24 giờ

• Phosphore: hầu hết tốt, có thể có

– Viêm tuỵ cấp: tắc ống dẫn & tăng tiết

– Sốt có thể kéo dài vài tuần

• Hội chứng trung gian:

– liệt gốc chi, cơ gập cổ, cơ hô hấp, dây thần kinh vận động trung ương – Có thể khởi phát 24 giờ sau ngộ độc, hay khi thuyên giảm các triệu

chứng cholinergic

– Kéo dài có thể 32 ngày

– Do rối loạn chức năng điểm tiếp hợp thần kinh –cơ hậu synapse

• Bệnh thần kinh ngoại biên:

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị cấp cứu:

– Suy hô hấp:

 Hút đàm

 Cung cấp oxy hay giúp thở

– Sốc

– Co giật

điều trị chuyên biệt

– Loại bỏ chất độc

– Trung hòa

– Dùng chất đối kháng

– Tăng thải chất độc

loại bỏ chất độc ở da, mắt

 Cởi bỏ quần áo

 Rữa da tiếp xúc với nước &

xà phồng

 Nếu tiếp xúc chất độc qua:

mắt

Rữa dạ dày

 Rữa càng sớm càng tốt

 Rữa lại khi bệnh nhân không cải

thiện dù đã rữa ở tuyến trước

 Sau 3 giờ nếu bệnh nhân không

cải thiện có thể rữa lại

 Rữa đến khi nước trong, không

mùi Thông thường cần khoảng

20-30 lít nước

trung hòa

• Than hoạt:

 Gắn với phosphore hữu cơ trong đường tiêu hoá, không cho thuốc bị hấp thu

 Cho qua ống sond dạ dày ngay sau rữa: 1g/kg

 Sau đó 0,5 g/kg đến khi tiêu phân đen (thông thường trong 3 ngày)

Chất đối kháng

P

atropin

•Là chất cạnh tranh thụ thể (receptor) với

acetylcholine tại thụ thể muscarinic Không

cho acetylcholine gắn lên các thụ thể

Atropine có thể qua hàng ráo máu não Vì

vậy có tác dụng trên hệ thần kinh trung

ương

atropine

• Liều dùng:

– 0,02-0,05 mg/kg/liều Lặp lại mỗi 15 phút cho đến khi có dấu hiệu thấm

atropine (hết ran ở phổi)

– Sau đó có thể giảm ½ liều với thời gian mỗi 15 phút hay vẫn liều cũ nhưng

khoảng cách thời gian là 30 phút Nguyên tắc là giảm liều hay kéo dài khoảng thời gian cho đến khi bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc thì tăng liều và rút ngắn khoảng cách trở lại Hoặc

– Truyền tĩnh mạch với liều 0,02-0,08 mg/kg/giờ Sau đó giảm liều khi bệnh nhân

có dấu hiệu thấm atropine Ví dụ khởi đầu truyền 0,08mg/kg/giờ sau 3 giờ với liều nầy bệnh nhân có biểu hiện thấm atropine giảm xuống 0,06 mg/kg/giờ, sau

2 giờ bệnh nhân thấm atropine giảm xuống 0,04mg/kg/giờ

– Mục tiêu là duy trì dấu hiệu thấm atropine trong khoảng từ 12 – 24 giờ Khi

liều dùng ≤ 0,02mg/kg/giờ, chuyển sang tiêm dưới da với liều 0,02 mg/kg/lần

– Thông thường cần dùng atropine trong khoảng 24-48 giờ

atropine

• Lưu ý

– Liều thấp nhất của atropine là 0,1 mg và liều tối đa là 2 mg

– Đánh giá chất tiết ở phổi là quan trong nhất để theo dõi đáp ứng điều trị Đồng tử dãn hay nhịp tim nhanh không là những chỉ điểm quan trong đánh giá cải thiện Các dấu hiệu nầy có thể do giảm oxy, sốc, hay kích thích giao cảm

– Cung cấp oxy trước khi dùng atropine có thể làm giảm khả năng loạn nhịp thất

– Khi có các biểu hiện ngộ độc atropine như sảng, đồng tử dãn, đỏ da và sốt cao Cần ngưng atropine và theo dõi Dùng lại atropine khi có dấu hiệu ngộ độ trở lại

– Nên dùng atropine 1mg/1mg hay 2mg/1ml để tránh gây rối loạn nước, điện giải

Chất đối kháng

PAM (pyridin-aldoxim-methocloride): Pampara, protopam, contrathion

Quá trình giải phóng acetylcholine esterase bởi PAM

PAM

 Có tác dụng trên cả thụ thể muscarinic và thụ thể nicotinic Nên cho sau khi dùng atropine vì pralidoxime có thể ức chế cholinesterase thoáng qua làm nặng thêm tình trạng ngộ độc

 Nên được chỉ định trong tất cả trường hợp ngộ độc phosphorere hữu cơ, khi có biểu rối loạn chức năng thần kinh cơ (yếu cơ, run cơ, suy hô hấp, liệt) hay các loại thuốc gây bệnh thần kinh ngoại biên muộn

 Liều dùng ở trẻ em là 20-50 mg/kg (tối đa 1 gram) truyền ít nhất trong 30 phút (30-60 phút) Truyền nhanh có thể gây ngưng tim hay gây yếu cơ thêm nữa trong giai đoạn đầu khi pralidoxime gắn với men acethylcholinesterase

 Sau đó có thể lặp lai 1 giờ và mỗi 8 -12 giờ sau đến khi cải thiện lâm sàng rõ rệt và ngưng được atropine

 Hoặc truyền liên tục pralidoxime với liều 10-20 mg/kg/giờ Theo Steven Bird truyền liên tục nầy dường như có hiệu quả hơn

 Khởi phát tác dụng trong 10-40 phút sau khi dùng

 Không chỉ định trong ngộ độc carbamate

Phòng ngừa

•không

Thuốc tác động trên tổng hợp, dự trữ và phóng

thích và phân huỷ acetycholin

Tài liệu tham khảo

1 Bạch văn Cam (206) Ngộ độc phosphore hữu cơ, Phác đồ điều trị nhi

khoa: 89-90

2 Phạm Văn Biên, Bùi Cách Tuyền, Nguyễn Mạnh Chinh (2000) Cẩm nang

thuốc bảo vệ thực vật

3 Kent R Olson (1999) Organophosphates and carbamates, Poisoning &

drug overdose: 244-249

4 Michael Osmundson (1998) Insecticides and pesticides, Emergency

toxicology: 401-423

Chất đối kháng -pam

PAM (pyridin-aldoxim-methocloride): Pampara, protopam, contrathion

Quá trình giải phóng acetylcholine esterase bởi PAM

Chất đối kháng - atropine

P

atropin

•Là chất cạnh tranh thụ thể (receptor) với

acetylcholine tại thụ thể muscarinic Không

cho acetylcholine gắn lên các thụ thể

Atropine có thể qua hàng ráo máu não Vì

vậy có tác dụng trên hệ thần kinh trung

ương

fluoroacetate

 Chu trình cytric acid

 Đường, lipid, protein

 Sử dụng Oxy

 Thải CO2

 Tạo APT

fluoroacetate

warfarin

– Giảm NADPH: chết tế bào

– Tạo nhiều gốc tự do: phá hủy lipid, protein và DNA

paraquat

• paraquat

Cyanide

CÔ CHEÁ CUÛA METHYLENE BLUE

ACETAMINOPHEN

NGỘ ĐỘC CHÌ

• Acid acetic + glycol

• Acid aminolevunilique (  -ala)

tetrodotoxine

Bufotoxin

 Bufotonin: ban đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh

 Bufotalin: rối loạn ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh

thất, cuồng thất, rung thất đôi khi có block nhĩ thất nhịp nút dẫn đến trụy mạch

 Bufotenin: có thể gây ảo giác, ảo tưởng, rối loạn nhân

cách Với liều cao hơn nữa, có thể gây ức chế trung tâm

hô hấp, cuối cùng gây ngưng thở

•