NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG MEN CHOLINESTERASE

- Thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase vào máu: Gắn vào Cholinesterase  Acetylcholin  lên ở nhánh tận cùng của các dây TK gây độc... - Butyrocholinesterase: Có trong huyết tương, cá

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG MEN CHOLINESTERASE

ĐẠI CƯƠNG

- Thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase: Phospho hữu cơ,

Carbamate

- NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase:

+ Rất thường gặp, nhất là ở nông thôn

+ Triệu chứng, xử trí giữa 2 loại có khác nhau

- Đuờng NĐ:

+ Tiêu hóa: Chủ yếu, do uống để tự tử

+ Da, hô hấp: Do công nhân, nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu không có biện pháp bảo hộ lao động đúng

- NĐ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gây tử vong cao:

+ 10% ở Việt Nam; 3,4% ở Pháp

+ Điều trị kịp thời, đầy đủ  cứu sống nhiều BN

ĐỘC TÍNH

- Ngấm dễ dàng qua đường tiêu hóa, hô hấp, da, niêm mạc

- Thủy phân nhanh trong môi trường kiềm, bền vững trong môi trường axit 

NĐ qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh

- Độc tính từng loại có khác nhau nhưng tác dụng độc với cơ thể giống nhau

do có chất kháng men Cholinesterase

CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Acetylcholin: Chất hóa học trung gian có ở các hậu hạch TK của hệ TK giao cảm,

hệ TK phó giao cảm, hệ TKTƯ, TK cơ.

Acetylcholinesterase

Acetylcholin Acid acetic, Cholin.

- Thuốc trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase vào máu: Gắn vào Cholinesterase  Acetylcholin  lên ở nhánh tận cùng của các dây TK gây độc

● Nặng hơn: Tiêu tiểu không tự chủ,  tiết PQ, OAP.

+ Vùng synap tiền hạch (vùng tiết Catecholamin) bị kích thích: Hệ giao cảm, đối giao cảm đều bị kích thích  HC Nicotin (không rõ nếu NĐ nhẹ)

+ Các tấm TK cơ bị kích thích trong NĐ nặng:

● Lúc đầu run giật thớ cơ, sau đó liệt cơ, liệt mềm, liệt cơ hoành  liệt HH ● NĐ qua da: Vùng da đó ra mồ hôi nhiều, vã mồ hôi nhưng không nặng

+ TKTƯ bị kích thích:

• Co giật, liệt HH trung ương, HM

• Loạn nhịp tim do cường giao cảm, thiếu oxy tổ chức và dễ xuất hiện nếu cho Adrenalin

CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Acetylcholinesterase: Thủy phân Acetylcholin ở synap TK cơ, TK tự chủ,

TKTƯ, HC, các tuyến ngoại tiết  còn gọi là Cholinesterase thật, đặc hiệu hay Cholinesterase HC

- Butyrocholinesterase: Có trong huyết tương, các tổ chức không phải TK, thủy phân 1 số lớn các Ester khác trong dịch thể, không TD lên Acetylcholin ở các thụ thể của TK tự chủ, TKTƯ  còn gọi là Cholinesterase giả, không đặc hiệu hay Cholinesterase huyết tương

- Hoạt tính của Cholinesterase:

+ Phục hồi trong 30 ngày đối với men giả, 90-100 ngày đối với men thật

+ Cholinesterase huyết tương phục hồi tương ứng với sự phục hồi trên LS  định lượng Cholinesterase huyết tương để theo dõi LS

- Trên mặt hoạt động của Cholinesterase có: Nhóm Anion, Cation

+ Phospho hữu cơ vào cơ thể được chuyển hóa ở ty lạp thể trong gan bởi Oxydase, Dehydroxydase thành chất trung gian Paraoxon rất độc (mạnh gấp

1000 lần Phospho hữu cơ), ƯC Neurotoxicesterase làm RL hệ thống tiểu thể (có CN oxy hóa các thuốc ở gan)   độc tính của Phospho hữu cơ

+ Paraoxon gắn vào nhóm Cation của Cholinesterase thành phức hợp

Phosphoryl hóa vững bền, ƯC hoạt động của Cholinesterase

+ Paraoxon có thể được giử lại ở mô mỡ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Phospho hữu cơ:

+ Thải trừ dần ra khỏi cơ thể dưới dạng Paranitrophenol trong nước tiểu + Nồng độ Paranitrophenol cho phép trong nước tiểu người tiếp xúc với

Phospho hữu cơ là 10-40g/lít

+ Số Phospho hữu cơ còn ở ngoài niêm mạc ruột được đưa dần vào máu trong những ngày sau  trên LS ngày thứ 2, thứ 3 của NĐ có thể gặp trụy tim mạch, SHH cấp, OAP, co thắt PQ dữ dội do:

• Ngừng đột ngột hoặc  quá nhanh liều Atropin so với hôm trước

• Không dùng đủ lượng PAM để khống chế Paraoxon được sản sinh quá nhiều do NĐ nặng

• Chưa đảm bảo rửa DD đầy đủ

- Carbamate: Gắn vào nhóm Anion của Cholinesterase yếu hơn, bị thủy phân tại vị trí gắn Acetylcholinesterase sau 48 giờ  men dễ hồi phục, ít thâm nhập vào TKTƯ  ít có biểu hiện TKTƯ

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

1 LÂM SÀNG:

1.1 THỂ KHU TRÚ:

Xảy ra khi đang phun thuốc trừ sâu:

- Ở mắt: Đồng tử co, nhức đầu, RL thị giác

- Ở phổi: Khó thở kiểu hen

1.2 THỂ TOÀN THÂN:

- TK tiềm tàng:

+ Nhiễm độc qua đường HH: 30-60 phút

+ Nhiễm độc qua đường uống: 1 giờ

+ Nhiễm độc qua da: 2-3 giờ

- Tiếp theo là các DH giống phó giao cảm: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đồng tử co, mạch chậm

- TK toàn phát: 1-8 giờ

+ HC Muscarin (RL TK thực vật): Đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy,  tiết nước bọt, nước mắt, nước mũi, đàm nhớt, vã mồ hôi, khó thở,  tiết PQ, co thắt PQ, nhịp tim chậm, đồng tử co

+ HC Nicotin: Run cơ (ở mặt, ngực, đùi, cánh tay), mệt mỏi nhanh, yếu

cơ, sau đó liệt cơ, nặng hơn liệt HH, RL nhịp tim

+ HC TKTƯ:

 ƯC hô hấp, co giật, hôn mê

 ƯC trung tâm vận mạch  suy tuần hoàn cấp  TV rất nhanh

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

1 LÂM SÀNG:

1.3 CÁC HỘI CHỨNG LIỆT TRONG NGỘ ĐỘC CẤP

PHOSPHO HỮU CƠ:

+ Nếu xảy ra vào ngày thứ 2 là do ngừng hoặc giảm Atropin đột ngột + Tiên lượng gần: Rất nặng

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

1 LÂM SÀNG:

1.3 CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ:

- Liệt kiểu II (HC trung gian): Là HC liệt mang tính chất trung gian giữa liệt trung ưong và liệt ngoại biên, có đặc điểm:

+ Xuất hiện từ ngày thứ 2 → ngày thứ 4

+ Do các loại Phospho hữu cơ: Methamidophos (Monitor),

Monocrotophos (Azodrin), Dimethoate (Bi 58) và Fenthion

+ LS: Liệt HH là chủ yếu, kèm theo liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, 1 số dây TK sọ, khỏi nhanh chóng trong vài ngày → vài tuần nếu được thông khí nhân tạo, không cần dùng thêm Atropin và PAM nhưng có thể lại mắc liệt

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

1 LÂM SÀNG:

1.3 CÁC HC LIỆT TRONG NĐ CẤP PHOSPHO HỮU CƠ:

- Liệt chậm: Xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 với đặc điểm:

+ Tiền triệu: Thường nhức đầu

+ Liệt ngoại biên, liệt đầu chi, liệt vận động, mất PXGX các chi, mất CG, teo cơ nhiều, gầy sút, suy kiệt

+ Tiến triển: Chậm, kéo dài nhiều tháng

+ Sinh bệnh học: Do Neurotoxictargetesterase (NTE) bị Phospho hữu

cơ phosphoryl hóa, ƯC rồi thoái hóa thành Phosphorylenzyme

+ Điện cơ: Thoái hóa thân TB TK

đĩa cùng vận động Chất trắng TKTƯ, huyết tương, gan, tim , tụy

Giảm giả

Thiếu máu, bệnh lý Hb, thuốc SR, máu chống đông bằng Oxalate

RL CN gan, suy dinh dưỡng,

PƯ  nhạy cảm, thuốc, có thai, thiếu di truyền

LS có TC khi >50% men bị ƯC, độ nặng tương đương với độ  men (tiếp xúc lâu ngày men  nặng nhưng LS không nặng)

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP

2 CẬN LÂM SÀNG:

2.2 TÌM ĐỘC CHẤT TRONG DỊCH DẠ DÀY, NƯỚC TIỂU:

- Định tính Paranitrophenol trong nước tiểu để  NĐ Phospho hữu cơ có những điểm hạn chế: Nông dân thường xuyên SD Phospho hữu cơ bị NĐ mãn tính, NĐ Chlor hữu cơ bao giờ cũng có Paranitrophenol trong nước tiểu nhưng không có biểu hiện LS

- Để (+) NĐ cấp Phospho hữu cơ: Định lượng Paranitrophenol trong

nước tiểu, nếu NĐ cấp Phospho hữu cơ Paranitrophenol >40g/lít

- LS: Có HC Muscarin, Nicotin hoặc HC TKTƯ.

- Định lượng men Cholinesterase trong máu

- Tìm độc chất trong dịch DD

- Tìm và định lượng Paranitrophenol trong nước tiểu

CHẨN ĐOÁN

2 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC:

thường

<10% so với bình thường + SHH cấp (liệt HH, ARDS)

3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

trừ sâu nhóm kháng Cholinesterase đồng tử sẽ không dãn hơn, nhịp tim sẽ không nhanh hơn so với trước khi tiêm

ĐIỀU TRỊ

1 LOẠI TRỪ ĐỘC CHẤT:

- NĐ qua da:

+ Thay quần áo, rửa sạch da, gội đầu bằng xà phòng

+ Kiên nhẫn rửa nhiều lần với nhiều nước, tránh chà xát mạnh

- NĐ qua đường TH:

+ Rửa DD:

● Rửa thật sạch đến khi nước trong không còn mùi thuốc trừ sâu, đến muộn vẫn rửa, mỗi lít nước rửa cho thêm 4-5 g Natrichlorua và 1 thìa canh than hoạt

● BN HM dùng tube Lévin để rửa, đặt NKQ, bơm bóng chèn và để BN ở

tư thế nằm nghiêng an toàn trước khi rửa

● BN tỉnh dùng ống Faucher để rửa

+ Sau khi rửa sạch: Bơm qua sonde 200ml dầu Paraphin (dầu có trọng lượng phân tử lớn không hấp thu qua đường TH, có TD hòa tan Phospho hữu

cơ còn trong DD, ruột, đào thải theo phân ra ngoài)

+ Không có dầu Paraphin: Uống than hoạt 20g/2 giờ cho đến 100g-120g + Sorbitol 60g hay Natrisulfate 30g để chống táo bón

ĐIỀU TRỊ

2 DÙNG ATROPIN:

thế được hô hấp nhân tạo khi có liệt HH

 cho Atropin liều cao phải cung cấp oxy đầy đủ (thông khí tốt, cho thở oxy)

+ Nhẹ: 1mg/giờ (TB)

+ TB: 2mg/30 phút (TM)

+ Nặng: 4mg/15-30 phút (TM)

đồng tử 3-4mm, mạch 100-110 lần/phút, hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu chảy, có thể có cầu BQ), duy trì liều đó khoảng 24 giờ, sau đó bắt đầu  1/2 liều mỗi 24 giờ Trong TG đó đánh giá lại dấu ngấm Atropin mỗi 4-6 giờ để

quyết định  liều Atropin sớm hơn, tiếp tục duy trì liều đó hay  liều

ĐIỀU TRỊ

2 DÙNG ATROPIN:

ngấm Atropin tốt nhất là kiểm tra tình trạng thông khí, nếu thông khí dễ = bóng hoặc máy HH nhân tạo  tình trạng thấm Atropin đã đạt yêu cầu

SHH cấp sẽ làm cho việc đánh giá lầm lẫn  điều trị sai lầm

nếu ổn cho xuất viện

- SD trong trường hợp: NĐ Phospho hữu cơ mức độ TB, nặng.

- Dùng càng sớm càng tốt: Trên người sau 24 giờ vẫn còn TD

+ Không tiêm nhanh gây trụy mạch, làm nặng thêm block TK cơ.

+ Run cơ sẽ mất sau 10-30 phút, sau 1 giờ còn run cơ lặp lại liều trên  Duy trì: 0,5g/giờ TTM trong 24-48 giờ

ĐIỀU TRỊ

3 DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG (NHÓM OXIME: PAM,

CONTRATHION, OBIDOXIM):

- TG điều trị: Tùy LS, NĐ các Phospho hữu cơ tan trong mỡ (Fenthion,

Chlorphenthion) TG bán hủy kéo dài  có thể dùng đến 30 ngày

- TD phụ: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, mạch nhanh (liều điều trị TD phụ không có hoặc rất ít)

- Khi truyền nhóm Oxime phải mắc Monitor TD ECG

- Khi SD nhóm Oxime cần  liều Atropin cho thích hợp nhưng không được ngưng Atropin

ĐIỀU TRỊ

4 CÁC BIỆN PHÁP PHỐI HỢP KHÁC:

- SHH: Hút đàm thường xuyên, thở oxy, đặt NKQ, mở KQ, thở máy khi cần

- Truyền dịch để bù lại khối lượng nước mất do  tiết, hút dịch, tình trạng dãn mạch do Atropin: Bù nước và điện giải khoảng 3-4 lít dịch trong ngày đầu, sau

đó cho ăn qua đường miệng

- Chống co giật: Diazepam

- Chống sốc: Thuốc vận mạch

- TD sát BN trong 4 giờ đầu: BN có thể ngưng thở đột ngột hoặc chuyển từ tình trạng NĐ thuốc trừ sâu sang tình trạng ngấm Atropin

- Kiêng mỡ, sữa, nuôi ăn qua đường TM trong ngày đầu

- Các thuốc không nên dùng:

+ Adrenalin: Gây rung thất

+ Morphin: Gây ƯC HH

+ Aminophylline: Làm  tiết dịch PQ,  nhu cầu oxy,  kích thích cơ tim

TIÊN LƯỢNG

- Tùy mức độ NĐ

- DH tiên lượng nặng: Run cơ, SHH, RLTG, HM

PHÒNG NGỪA

- Giáo dục quần chúng về độc tính của thuốc, các biện pháp bảo hộ lao động, việc lưu trử thuốc trong gia đình

- Sau khi chửa khỏi, tránh tiếp xúc với thuốc trừ sâu trong TG

Acetylcholinesterase chưa trở về bình thường vì BN trở thành dễ nhạy cảm