BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG BỤNG

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG BỤNG BS.. TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG I.DỊCH TỄ : 1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di căn MB 2.Tuổi: Trẻ Lao MB Già K màng bụng nguyên phát/tp II.LÝDOVÀOVIỆN:Bụng

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG BỤNG

BS CKII HUỲNH THỊ KIỂU

BỘ MÔN NỘI - ĐHYD

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

I.DỊCH TỄ :

1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di căn MB

2.Tuổi: Trẻ Lao MB

Già K màng bụng nguyên phát/tp

II.LÝDOVÀOVIỆN:Bụng to –đau-sốt…

III.BỆNH SỬ :Thời gian,đặc điểm BB,đáp ứng điều trị, tình trạng hiện tại

IVTIỀNCĂN: Hỏi tìm nguyên nhân BB

V:LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

VI:KHÁM :

1.Tổng trạng :Tri giác, thể trạng,sinh hiệu,da niêm 2.Khám vùng :

a.Đầu mặt cổ :Hạch, TM cổ nổi ,TM cổ đập

b.Ngực :-Tim :TDMT, co thắt MNT, Suy tim P -Phổi: TDMP,lao phổi

c.Bụng :-Nhìn :Bụng to bè/gọn ,rốn lồi ,THBH

u hạ sườn P di động theo nhịp thở

-Nghe: dấu bán tắc ,âm thổi ở gan

-Sờ và gõ :Xác định BB tòan thể / khu trú

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỈ ĐỊNH :Tất cả BN báng bụng nhập viện

1.Chẩn đoán :xác định,nguyên nhân ,biến chứng

2.Điều trị :giải áp ,báng bụng kháng trị

3.Theo dõi đáp ứng điều trị

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.RLĐM: Đông máu nội mạch lan tỏa

2 Mang thai, bàng quang căng ,chướng ruột ,dính

ruột ,tắc ruột

3.Tránh chọc vào : cơ thẳng bụng 2 bên( vì có ĐM

thượng vị dưới),sẹo mổ cũ,THBH,vùng da bị viêm nhiễm

INDICATIONS

1 Evaluation of new onset ascites

2 Evaluation for spontaneous bacterial peritonitis in all patients with ascites and abdominal pain, fever, or unexplained

encephalopathy

3 Evaluation for subclinical infection in all patients with ascites admitted to the hospital

4 Treatment of symptomatic ascites

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers

CONTRAINDICATIONS

- Coagulopathy should preclude paracentesis only when there is clinically evident fibrinolysis or clinically evident disseminated intravascular coagulation

-There is no data to suggest coagulation parameter

cutoffs beyond which paracentesis should be avoided Patients with cirrhosis without fibrinolysis or

disseminated intravascular coagulation (DIC) do not

bleed seriously from needle sticks unless a blood vessel

is entered

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

-Găng vô trùng ,champ có lổ

-Cồn iode ,Bông gòn

-Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút Ống

tiêm 5cc –kim 23- 25 G để gây tê

-Một catheter 18G -7 ½, một chạc ba , ống tiêm 60cc

-Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống

-Dây truyền dịch ,chai chứa dịch , 3 lọ đựng

dịch làm XN ,băng keocuộn, gạc vô trùng

-Ngửa khi lượng dịch nhiều

-Nghiêng ,khi lượng dịch từ ít - trung bình

- Dốc45 độ , khi chọc đường giữa

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

CHỌN ĐIỂM CHỌC DÒ

-Điểm hố chậu :

Từ gai chậu

trước trên mỗi

bên lấy 2 khóat

ngón tay hướng

lên trên và vào

đường giữa

-3 cm dưới rốn

theo đường

trắng giữa

Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

Tuân thủ nguyên tắc vô trùng và kỷ thuật nhẹ nhàng :

- Sát trùng rộng vùng chọc dò

- Rửa tay  Trãi champ  Sát trùng lại

- Gây tê

- Tiến hành chọc dò

- Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò

- Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ

SÁT TRÙNG RỘNG VÙNG CHỌC DÒ

Trãi champ có lổ vô trùng lên vùng chọc dò

Gây tê điểm chọc dò

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Luồn catheter phủ kim

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

KỶØ THUẬT CHỌC DÒ

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút nòng kim , lưu catheter

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút dịch làm xét nghiệm

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Lấy dịch làm xét nghiệm

1.Sinh hoá

2.Tế bào

3Vi trùng

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Nối với dây truyền dịch để dẫn lưu

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Dẫn lưu dịch hoặc lấy dịch làm cell-block

Rút kim –Băng kín điểm chọc dò

Diagnostic Paracentesis

1 Position the patient in the bed with the head elevated 45° to 90° to

allow fluid to accumulate in the lower abdomen

2 Identify the point of aspiration on either flank, usually two finger

breadths cephalad and two finger breadths medial to the anterior

superior iliac spine An alternative location is in the midline midway

between the umbilicus and pubic bone Although the midline is

avascular, the abdominal wall in the left lower quadrant is thinner, and there is usually a larger pool of fluid than the midline (4) Be careful to avoid abdominal wall scars, as bowel may be fixed to the wall The rectus muscles should also be avoided because the epigastric arteries travel

within the rectus sheath

3 Confirm dullness to percussion in the site selected for needle entry

4 Put on sterile gloves

5 Sterilize the site with an iodine solution

6 Arrange sterile draping towels

7 Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with a local anesthetic

8 Attach a 20- or 22-gauge needle to a 10-cc syringe Spinal needles

(3.5-in needles) are needed only in the setting of a large panniculus

Diagnostic Paracentesis

9 Insert the needle into the peritoneal cavity using a "Z-tract" to

minimize leakage of ascites after the procedure To create a Z-tract, use one gloved hand to move the skin approximately 2 cm in any

direction in relation to the deep abdominal wall, and then insert the paracentesis needle The skin is not released until the needle has

penetrated the peritoneum and fluid flows When the needle is

removed, the skin slips back into its original position and seals the

leak

10 When fluid is flowing, stabilize the needle to ensure a steady flow, and attach a larger syringe to the needle It is not unusual for flow to stop as bowel or omentum are suctioned over the bevel of the needle When flow stops, twist the needle 90° and reinsert in 1- to 2-mm

increments

11 For a diagnostic paracentesis, at least 25 mL of ascites is required

12 Remove the needle, and place an adhesive bandage or pressure

dressing over the site The patient may resume normal activities

Therapeutic Paracentesis

1 Obtain the necessary equipment including a paracentesis tray with paracentesis catheter (7 in long, with no 14-gauge ´ 2-in needle) and multiple 1-L vacuum bottles

2 Prepare the patient as for diagnostic paracentesis Select the paracentesis site as

described above Clean and drape the selected site Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with local anesthetic

3 Place an intravenous heparin lock if an albumin infusion of 5 g for each liter removed has been planned Albumin has been recommended for removal of greater than 5 L to minimize increases in renin and aldosterone, and, therefore, to minimize volume

depletion (5) However, no study has demonstrated a survival advantage for patients who have received albumin

4 Using the paracentesis catheter attached to a 10-cc syringe, slowly advance the needle and catheter into the peritoneal cavity using the Z-tract technique Intermittently

aspirate fluid until a steady flow is achieved

5 Attach tubing to the catheter and insert it into a 1-L vacuum bottle, or attach to a wall suction with a large canister

6 Aspirate 4 to 6 L of ascitic fluid using this apparatus over 30 to 60 minutes

7 Remove the catheter, and place a bandage or absorbable suture at the puncture site A pressure bandage may be applied

8 Send a sample of fluid from each paracentesis for white blood cell count and

differential to detect the onset of unsuspected bacterial peritonitis

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers

BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ

1 Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma thành bụng

,nhiễm trùng, dò rỉ dịch ra da Tạo túi dịch chỗ chọc

2 Tòan thân :-Ngất do đau ,shock phản vệ do thuốc gây tê -Mất đạm do chọc dò nhiều lần

3 HC sau chọc dò lượng lớn  Tăng hoạt tính

renin-angiotensin sẽ gây rối loạn tuần hoàn sau chọc dò:

- Báng bụng tái lập nhanh

- Hạ natri máu

- HC gan thận

4 Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng

-Rách mạch maú lớn

-Chảy máu phúc mạc tự phát

NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH BÁNG

1 Dịch báng trắng trong( đạm rất thấp )

hoặc vàng nhạt trong

2 Vàng chanh: Dịch không do tăng áp cửa, gặp trong Lao,

K, viêm phản ứng

-Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật

3 Hồng ( HC > 10.000/mm3) : K, lao, viêm tụy cấp

xơ gan có rối loạn đông máu

4 Đỏ máu không đông (HC > 50.000/mm3 ) :

XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG

1 XN Thường quy:

Đếm tế bào, Albumin và protid tòan phần

2.XN tùy chọn :

a.LDH : Tăng cao trong K màng bụng ,VPM thứ phát

b Amylase : Khi nghi ngờ báng do tuỵ

c Glucose :< ½ glucose /máu => Nhiễm trùng

d Cấy trong môi trường máu ( 10 ml dịch mb vào chai mtcấy )

c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /máu = Thủng túi mật / tá tràng

d PCR lao :Dương tính ở 30% BN lao MB

5 BƯỚC BIỆN LUẬN DỊCH BÁNG

1.Nhận xét đại thể :Màu sắc

2.Tính SAAG : ≥ 1,1g/dl( Tăng áp) hay < 1,1 g/dl

3.Protid DB : cao hay thấp

4.Tổng số tế bào bạch cầu ≥ 500 hay < 500 /mm3

Với BC đa nhân trung tính / lympho /đơn nhân

≥ 250 và ưu thế hay < 250 /mm3

5.Kết hợp xn khác:

- Glucose, LDH ( VPMNK nguyên phát hay thứ phát ? )

Viêm PMNK thứ phát:,glucose thấp, protein thay đổi

LDH cao BCĐN > 250/mm3 Cấy > 1 loại vi trùng

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

DỰA VÀO KẾT QUẢ XN

Cell –Block : Có tế bào ác tính

Báng dưỡng chấp : SAAG < 1,1g/ dl

Protein/ db > 2,5 g/ dl

TG / db> huyết thanh

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN DỰA VÀO KẾT

QUẢ XN

Xơ gan : SAAG >/=1,1g/dl

Protein / db < 2,5 g/ dl

( < 1g/ dl => Nguy cơ NTDB cao )

Suy tim : SAAG >/= 1g/dl

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

1 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với một loại

vi trùng và không có ổ nhiễm trong ổ bụng

=>VPMNK tự phát

2 Dịch báng với BCĐN >/= 250/mm3 ,cấy (-) và không có

ổ nhiễm trong ổ bụng Điều trị như VPM tự phát

Vì cấy (-) có thể do môi trường cấy/ sử dụng KS trước đó Cũng nên lọai trừ các nguyên nhân sau :

-K màng bụng ,Lao mbụng, viêm tụy, bệnh tạo keo

xuất huyết vào trong dịch báng

3 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+) với một loại

vi trùng => Du khuẩn báng

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

4 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+) với nhiều loại vi trùng

-Do chọc vào ruột ( Thường tự lành ,hiếm khi gây

VPM thứ phát ),tuy nhiên nên chọc lại để xem đáp ứng của BCĐN và sự cần thiết dùng KS

Nếuchọc lạicó đáp ứng của BCĐN  KS phủ Gr

-Gr(+) và kỵ khí.Chọc đánh giá sau 48 giờ đt KS

5 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với

nhiều loại vi trùng và có ổ nhiễm trong ổ bụng

=> VPMNK thứ phát